ACS患者抗血小板治療0516

遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療

1遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識推薦的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題2急性冠狀動脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(ACS)：冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕完全或不完全閉塞性血栓形成易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動脈粥樣硬化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全3ACS——連續(xù)疾病譜不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。4ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷生物標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定5遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題6為什么需要抗血小板治療血小板在ACS中的核心作用血栓形成過程的始動因素炎癥、動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子白血栓(血小板+白細(xì)胞)：可逆的，血栓形成早期階段-NSTE-ACS紅血栓(血小板+白細(xì)胞+纖維蛋白+紅細(xì)胞)：血栓形成的最終結(jié)果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再閉塞與再灌注交替出現(xiàn)7遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題8什么是PCI手術(shù)成功？血管造影成功殘余狹窄<20%，TIMI血流3級住院期間無主要臨床并發(fā)癥（死亡、心肌梗死、急診CABG）操作成功近期：操作成功，恢復(fù)后，心肌缺血緩解臨床成功遠(yuǎn)期：長期維持近期臨床成功的效果，心肌缺血緩解持續(xù)>6個月PCI成功：不僅冠狀動脈造影和操作的成功，更重要長期維持臨床獲益2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》9PCI成功的阻礙——持續(xù)存在血栓形成風(fēng)險ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B10支架血栓形成是嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極預(yù)防控制臨床情況（控制血糖、腎功能和心功能障礙）充分的抗血小板和抗凝治療；氯吡格雷阿司匹林GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板藥物的作用機(jī)制11擇期PCI

劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mgI;B氯吡格雷I;A術(shù)前6小時或更早服用者術(shù)前6小時未服用氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量600mg負(fù)荷劑量I;C聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑僅用于緊急情況IIa;C《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》NSTEMI-ACS的PCI

劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg負(fù)荷劑量，其后75mg維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負(fù)荷劑量I;C聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用III;B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班IIa;B《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》STEMI-ACS的直接PCI

劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林已服用阿司匹林的患者未服用阿司匹林的患者服用100-300mg；阿司匹林負(fù)荷劑量300mgI;C氯吡格雷未服用過氯吡格雷者600mg負(fù)荷劑量，其后75mg維持I;C聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用III;B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班IIb;B《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時間

劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林已服用阿司匹林的患者術(shù)后100mg長期維持I;C氯吡格雷75mg維持極力量接受BMS的患者置入DES患者雙聯(lián)抗血小板治療至少1個月，最好持續(xù)應(yīng)用12個月；雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月I;B對ACS患者無論置入BMS或DES，雙抗治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月I;B《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》氯吡格雷＋阿司匹林，顯著降低PCI術(shù)后心血管事件，安全性良好研究患者類型研究結(jié)果安全性PCI-CUREUA/NSTEMI患者30天，心血管死亡、MI、或緊急血運重建，雙抗組比單用阿司匹林組，相對風(fēng)險下降30％，p=0.03；1年，心血管死亡或MI，雙抗組比單用阿司匹林組，相對風(fēng)險下降31％，p=0.002用藥前30天，嚴(yán)重出血和輕微出血無統(tǒng)計學(xué)差異；用藥1年，嚴(yán)重出血無統(tǒng)計學(xué)差異，輕微出血雙抗組稍增加。CREDO有癥狀的冠心病及心肌缺血客觀證據(jù)患者28天，死亡，MI,緊急血運重建，提前6小時氯吡格雷300mg負(fù)荷＋75mg/d＋阿司匹林組，比未用氯吡格雷300mg負(fù)荷組，相對風(fēng)險下降38.6％，p=0.05；1年，MI，卒中或死亡，雙抗組比單用阿司匹林組相對風(fēng)險下降27％，p=0.02嚴(yán)重出血兩組無統(tǒng)計學(xué)差異；輕微出血非常接近

TheCUREInvestigators.NEngJMed.2001;349(7):494-502

SteinhublS,etal.JAMA,2002;288(19):2411-242016小結(jié)-行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療PCI術(shù)促進(jìn)血小板激活、血栓形成，導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件PCI術(shù)后由于基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，PCI局部病變處血栓形成等，不良事件風(fēng)險仍高合理抗血小板治療，對PCI預(yù)期效果和改善預(yù)后有重要意義阿司匹林＋氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至少12個月，顯著降低PCI術(shù)后的心血管風(fēng)險17遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題18非血運重建的ACS患者概述定義：因各種原因未行血運重建而采取藥物治療的ACS患者無需血運重建的低?；颊邲]有正確進(jìn)行危險分層，未及時識別出的中高?；颊咭蜥t(yī)院條件或患者意愿而未進(jìn)行冠狀動脈造影冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變不嚴(yán)重冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重，但拒絕或不能進(jìn)行血運重建2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》19中國的現(xiàn)狀:多數(shù)ACS患者未接受PCI治療僅約1%的醫(yī)院配備ACS急救設(shè)施每年新發(fā)冠心病75萬例，現(xiàn)有心肌梗死患者296萬。2008年，僅18萬ACS患者接受介入治療張安玉等.中國慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.呂樹錚等.中華心血管病雜志.2010;38(7):629-63276%76%ACS患者未接受PCI76%PCI20高潤霖等.中國ACS登記研究CPACSRunlinG,etal.Heartpublishedonline.2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750未接受PCI的ACS患者不都低危CPACS研究：2004~2005年，中國18個省51家醫(yī)院2973例ACS患者,>2/3ACS高?；颊哂帽Ｊ刂委烥RACE危險評分21未接受PCI的ACS患者風(fēng)險很高，需規(guī)范治療StegPG,etal.AmJCard.2002;90:358-363P=0.306P=0.001P=0.001STEMI

患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者22國內(nèi)用雙聯(lián)抗血小板治療現(xiàn)狀亟需改善TREADstudyinterimreport.TREAD研究：中國未接受PCI的ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板不充分，出院時迅速下降23《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》應(yīng)需而生國內(nèi)外大型臨床登記試驗均發(fā)現(xiàn)：多數(shù)ACS患者，尤其高危者未接受血運重建，而應(yīng)采取積極藥物治療未接受PCI的ACS患者未遵循指南用藥抗血小板治療不規(guī)范，使用負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg比例極低制定共識的目的規(guī)范未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》24-阿司匹林-劑量推薦所有NSTEACS患者盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/dSTEMI患者無論是否接受纖溶治療初診時阿司匹林150-300mg，隨后75-150mg/d服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險因素的患者選擇較低劑量阿司匹林(75～100mg/d)長期二級預(yù)防未接受PCI的ACS患者應(yīng)終身服用阿司匹林75-100mg/dACS患者擬行CABG術(shù)前不停藥；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長期使用氯吡格雷75mg/d替代。并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護(hù)治療。2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》25-氯吡格雷-劑量推薦不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動脈造影或CABG的NSTEACS立即氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼以75mg/d如無高出血風(fēng)險，持續(xù)用12個月STEMI無論是否接受纖溶治療小于75歲負(fù)荷劑量300mg隨后75mg/d，至少14天，建議長期治療，如1年正在服用氯吡格雷，擬擇期CABG術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，如非急診手術(shù)長期二級預(yù)防未接受PCI的ACS患者氯吡格雷75mg/d，最好使用一年2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》26氯吡格雷＋阿司匹林顯著降低未接受PCI患者心血管事件發(fā)生率，安全性良好研究患者類型研究結(jié)果安全性CUREUA/NSTEMI*24小時，缺血性事件，氯吡格雷300mg負(fù)荷比單用阿司匹林，相對風(fēng)險下降34％，p=0.003；1年，心血管死亡、非致死性MI或卒中，雙抗比單用阿司匹林，相對風(fēng)險下降20％，p<0.001嚴(yán)重危及生命的出血無統(tǒng)計學(xué)差異，輕微出血雙抗組稍增加。COMMIT/CCS-2中國STEMI28天，死亡率，雙抗比單用阿司匹林組相對風(fēng)險下降了7％，p=0.03嚴(yán)重出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異；CHARISMA動脈內(nèi)血栓疾?。ㄓ邪Y狀）或有多重危險因素（無癥狀）30個月，MI/卒中/或心血管死亡，雙抗比單用阿司匹林相對風(fēng)險下降12％，p=0.046GUSTO重度出血沒有統(tǒng)計學(xué)差異；GUSTO中度出血雙抗組輕微增加

TheCUREInvestigators.NEngJMed.2001;349(7):494-502*共12562名患者，其中7985名患者為非血運重建

ChenZM,etal.Lancet.2005;358(7):527-533BhattDL,etal.AmHeartJ2004;148(2):263–268.27-糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑治療建議-劑量推薦中高危NSTEACS患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，尤其是>75歲的患者。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可選擇普通肝素或低分子肝素出血危險較高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》28小結(jié)-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療國內(nèi)3/4的ACS患者未接受PCI治療未接受PCI的ACS患者>70％是中高危，再發(fā)心血管事件風(fēng)險很高阿司匹林+氯吡格雷顯著降低未接受PCI的ACS患者心血管事件風(fēng)險29遵循指南和共識

規(guī)范ACS患者的抗血小板治療ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血小板治療避免藥物相互作用出血評估及處理2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》30特殊人群抗血小板治療--老年人治療決策個體化>65歲老年人同樣從阿司匹林+氯吡格雷治療中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量酌情降低或不用阿司匹林+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林劑量不超過100mg2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》200