類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-課件

結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)1結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（Rheumatoid1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求21、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷講授目的和要求2講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3講授主要內(nèi)容概述3RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述4RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)風(fēng)濕性疾病增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)Discomfort痛苦Dollarlost經(jīng)濟(jì)損失Drugtoxity藥物中毒Disability殘疾Death死亡5風(fēng)濕性疾病增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)Discomfort痛尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病病因6尚不完全清楚病因6（三）機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化

分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化

漿細(xì)胞

分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物

關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）

滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)

IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機(jī)制7（三）機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制7RA的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳感染RA8RA的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳感染RA8RA的基本病理改變

滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變

血管炎（vasculitis）病理9RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）病理9正?；ぱ?0正常滑膜炎10【病理】滑膜炎11【病理】滑膜炎1180%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

1280%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1臨床表現(xiàn)12關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

13關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)13類風(fēng)濕結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位

表明疾病活動(dòng)【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)14【臨床表現(xiàn)】關(guān)14【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫

關(guān)節(jié)畸形多見于晚期病變15【臨床表現(xiàn)】關(guān)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形15心包炎胃腸道癥狀與服藥有關(guān)腎較少累及神經(jīng)系統(tǒng)脊髓和周圍神經(jīng)血液系統(tǒng)貧血干燥綜合征干燥性角膜炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)16心包炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)16Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日?；顒?dòng)和各項(xiàng)工作

Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他活動(dòng)受限

Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他活動(dòng)受限

Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)17Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日?；顒?dòng)和各項(xiàng)工美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)17類風(fēng)濕血管炎【臨床表現(xiàn)】18類風(fēng)濕血管炎【臨床表現(xiàn)】18血管炎19血管炎19

Episcleritis

ispresentinthesuperficiallayersofthenasalportionoftheeye.血管炎

20

Episcleritisispresentinthvasculitis21vasculitis21肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)22【臨床表現(xiàn)】關(guān)22

23

手關(guān)節(jié)畸形常見有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)24手關(guān)節(jié)畸形常見有五種:24關(guān)節(jié)表現(xiàn)－尺側(cè)偏斜25關(guān)節(jié)表現(xiàn)－尺側(cè)偏斜25關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮26關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫第２、３、４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形第５紐扣花樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)27第２、３、４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)27關(guān)節(jié)表現(xiàn)-天鵝頸樣畸形28關(guān)節(jié)表現(xiàn)-天鵝頸樣畸形28關(guān)節(jié)表現(xiàn)29關(guān)節(jié)表現(xiàn)29關(guān)節(jié)表現(xiàn)－紐扣花樣畸形30關(guān)節(jié)表現(xiàn)－紐扣花樣畸形30

關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)31

關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)31進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP37年內(nèi)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/199632進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP37年同一患者右腕關(guān)節(jié)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/199633同一患者右腕關(guān)節(jié)的變化3/198911/19903/1992不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)34不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)34梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形35梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形35頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)36頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)36顳頜關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢咀嚼顳頜關(guān)節(jié)受累致張口受限37顳頜關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢咀嚼關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害

?肺間質(zhì)病變

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎38關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodul關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之血管炎39關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之血管炎39關(guān)節(jié)外之肺臟表現(xiàn)肺間質(zhì)改變,以及肺大泡形成40關(guān)節(jié)外之肺臟表現(xiàn)肺間質(zhì)改變,以及肺大泡形成404.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性414.心臟損害417.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少427.神經(jīng)病變42血液系統(tǒng)：貧血、血小板增高Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征43血液系統(tǒng)：貧血、血小板增高43實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。活動(dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)44實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)44自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

45自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacte類風(fēng)濕因子（RF）：是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。只有70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F陽(yáng)性。其他疾病及部分健康人RF也陽(yáng)性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高；

值得注意的是：RF（-）不能排除RA的診斷；RF（+）也不能診斷RA46類風(fēng)濕因子（RF）：是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。只有70%抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

47抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993

anti-CCP47～82

96RA相關(guān)的自身抗體48名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體4其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

49其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?

正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

50關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查50關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查51關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查51關(guān)節(jié)影像X線ECT52關(guān)節(jié)影像X線ECT52女性，RA4年，未正規(guī)就診的X線—骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)變形

53女性，RA4年，未正規(guī)就診的X線—骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)變形

53

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析2009ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)54美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)54RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA55RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)2009年EULER/ACRclassificationforRA

關(guān)節(jié)受累情況（0-5）評(píng)分1個(gè)大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)關(guān)節(jié)(至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）5562009年EULER/ACRclassification血清學(xué)（0-3）RF和抗CCP均（—）0RF和抗CCP低滴度（+）2RF和抗CCP高滴度（+）3高滴度血清學(xué)定義為≥正常上限3倍

57血清學(xué)（0-3）RF和抗CCP均（—）0

滑膜炎的病程（0-1）<6周0≥6周158滑膜炎的病程（0-1）<6周急性時(shí)相反應(yīng)物（0-1）CRP或ESR正常0CRP或ESR快1患者評(píng)分6分或以上可確診RA59急性時(shí)相反應(yīng)物（0-1）CRP或ESR正常標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明關(guān)節(jié)炎定義為腫脹或壓痛遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)除外。大關(guān)節(jié)包括肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。小關(guān)節(jié)包括第二至第五跖趾關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。60標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明關(guān)節(jié)炎定義為腫脹或壓痛60新標(biāo)準(zhǔn)有何不同特點(diǎn)？基于患者數(shù)據(jù)資料及專家的一致意見基礎(chǔ)上開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。去除對(duì)稱性，晨僵和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。強(qiáng)調(diào)在未出現(xiàn)侵蝕性的早期?？紤]了受累關(guān)節(jié)類型，強(qiáng)調(diào)小關(guān)節(jié)和MTP關(guān)節(jié)。61新標(biāo)準(zhǔn)有何不同特點(diǎn)？基于患者數(shù)據(jù)資料及專家的一致意見基礎(chǔ)上開新標(biāo)準(zhǔn)與87年標(biāo)準(zhǔn)相比初步的研究結(jié)果表明新標(biāo)準(zhǔn)能有效地診斷更多的ＲＡ積分≥６的患者將會(huì)發(fā)展成持續(xù)和關(guān)節(jié)破壞性病變。新標(biāo)準(zhǔn)提供了早期診斷和治療的可能。62新標(biāo)準(zhǔn)與87年標(biāo)準(zhǔn)相比初步的研究結(jié)果表明新標(biāo)準(zhǔn)能有效地診斷更RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)1晨僵時(shí)間低于15分鐘。2無疲勞感。3無關(guān)節(jié)疼痛。4無關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛。5無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6ESR（魏氏法）女<30mm/h,男<20mm/h符合以上6項(xiàng)中的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上至少連續(xù)2個(gè)月為臨床緩解。63RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)1晨僵時(shí)間低于15分鐘。63鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等64鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli鑒別診斷一——風(fēng)濕熱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為風(fēng)濕熱主要的癥狀之一，有以下的特點(diǎn)發(fā)病前有上感等溶血性鏈球菌感染的病史以四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛為主常伴有心瓣膜的損害ASO升高風(fēng)濕熱之環(huán)形紅斑65鑒別診斷一——風(fēng)濕熱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為風(fēng)濕熱主要的癥狀之一，有以鑒別診斷二——骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎，老百姓俗稱骨刺。發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、頸椎、腰椎等負(fù)重關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為疼痛、腫脹，但無游走性的特點(diǎn)，血沉、類風(fēng)濕因子均正常66鑒別診斷二——骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎，老百姓俗稱骨刺。發(fā)病年齡多在骨關(guān)節(jié)炎67骨關(guān)節(jié)炎67鑒別診斷三——脊柱關(guān)節(jié)病1、AS以青少年男性為多見；RA以女性為多見2、AS主要侵犯脊柱，也可侵犯外周關(guān)節(jié)；RA以侵犯外周關(guān)節(jié)為主3、AS病人中，HLA-B27多為陽(yáng)性；RA病人為多陰性4、AS病人中，RF多為陰性；RA病人多為陽(yáng)性5、影像學(xué)上有明顯的區(qū)別68鑒別診斷三——脊柱關(guān)節(jié)病1、AS以青少年男性為多見；RA以女鑒別診斷之四——痛風(fēng)痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸偏高而引起的疾病，多見于男性，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，發(fā)病較急，數(shù)小時(shí)內(nèi)紅、腫、熱、痛69鑒別診斷之四——痛風(fēng)痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸偏高而引起的痛風(fēng)70痛風(fēng)70治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵71治療目的71一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

72一般性治療休息72藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs73藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala7474

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)75（二）改變病情抗風(fēng)濕藥75藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶76藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

77常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)78（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)78糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h

1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h

50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-30079糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白芍總苷白芍總苷600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥80（四）植物藥80

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept

是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白

2、自體外周血干細(xì)胞移植其他治療81其他治療81生物制劑(biologics)1、以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的藥物：

1.1抗TNF生物制劑:Etanercept(商品名Enbrel)Infliximab(商品名Remicade)

Adalimumab(商品名Humira)

1.2抗IL-1受體拮抗劑:Anakinra1.3抗IL-6受體單克隆抗體：tocilizumab(ActemraTM,MRA)

2、以B細(xì)胞及其表面靶位為靶點(diǎn)的藥物：抗CD20單克隆抗體(Rituximab，利妥昔單抗)

3、以T細(xì)胞為靶點(diǎn)的藥物：(abatacept,阿巴西普)82生物制劑(biologics)1、以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的藥物：依那西普(etanercept)藥理機(jī)制：

1998年11月2日第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療疼痛性關(guān)節(jié)疾病,該藥是一種完全人源化的重組可溶性TNFp75受體二聚體融合蛋白，與內(nèi)源性的可溶性受體相似，該藥與血漿中可溶性的TNFα以及細(xì)胞膜表面的TNFα高親和結(jié)合并中和其作用,使TNFα的生物活性喪失;它還可以和TNFβ結(jié)合,后者與TNFα有相似的生物活性,在機(jī)體的免疫功能尤其是淋巴器官的形成和炎癥過程中發(fā)揮作用。但依那西普結(jié)合TNFβ并產(chǎn)生抑制作用與臨床療效的關(guān)系還不清楚。83依那西普(etanercept)藥理機(jī)制：83依那西普(etanercept)相對(duì)分子質(zhì)量為150000Daltons在人體的半數(shù)清除時(shí)間為（102±30）小時(shí)。推薦劑量和使用頻率是25mg,每周2次,皮下注射。FDA批準(zhǔn)依那西普單獨(dú)或者聯(lián)合其他DMARDs治療活動(dòng)性RA84依那西普(etanercept)相對(duì)分子質(zhì)量為150英利昔單抗(infliximab)1999年11月10日它首次獲得FDA批準(zhǔn)用于療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,為第二個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)的抗人腫瘤壞死因子。

2008年9月1日西安楊森制藥公司的用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及克羅恩病的生物制劑——腫瘤壞死因子抑制劑注射用英夫利西單抗（類解克）在我國(guó)上市。85英利昔單抗(infliximab)1999年11月1英利昔單抗(infliximab)藥理機(jī)制：該藥是人/鼠嵌合的抗TNFαIgG1κ同型鏈單克隆抗體,由人體恒定區(qū)和鼠類可變區(qū)組成,其中75%為人源化,25%為鼠源化,英利昔單抗與可溶性和細(xì)胞膜表面的TNFα高親和結(jié)合,從而使TNFα喪失生物活性,但它不與TNFβ結(jié)合。當(dāng)英利昔單抗與細(xì)胞膜表面特異性的抗原結(jié)合,通過激活經(jīng)典的補(bǔ)體激活途徑和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC作用)導(dǎo)致細(xì)胞溶解。86英利昔單抗(infliximab)藥理機(jī)制：86英利昔單抗(infliximab)相對(duì)分子質(zhì)量為149100Daltons在人體的半數(shù)清除時(shí)間為8～9.5d英利昔單抗的推薦劑量是首劑3mg·kg-1,然后分別在第2周和第6周給藥(3mg·kg-1),以后每隔8周給藥(3mg·kg-1),對(duì)于只有部分療效的患者,英利昔單抗的劑量可增加到10mg·kg-1,給藥間隔可縮短到每隔4周給藥。FDA批準(zhǔn)應(yīng)用英利昔單抗時(shí)必須給予MTX用于降低人抗嵌和體抗體的產(chǎn)生。87英利昔單抗(infliximab)相對(duì)分子質(zhì)量為149不良反應(yīng)感染：感染是較常見而重要的不良反應(yīng)。我國(guó)是結(jié)核感染率比較高的國(guó)家,接受生物制劑治療的風(fēng)濕免疫病患者,有必要對(duì)結(jié)核感染保持警惕。值得注意的是,接受TNF拮抗劑治療者發(fā)生結(jié)核病的特點(diǎn)有別于其他結(jié)核病患者,其中包括結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試假陰性,對(duì)抗結(jié)核藥物治療不敏感,潛在或陳舊的結(jié)核病灶活化等。因此,建議在用藥之前進(jìn)行PPD皮試,治療前、后定期進(jìn)行胸片檢查另外，少數(shù)患者有誘發(fā)感染加重的危險(xiǎn)性，對(duì)于有嚴(yán)重感染或機(jī)會(huì)性感染者，不應(yīng)開始或繼續(xù)用這類藥，但感染控制后可恢復(fù)治療。使用這類藥的少數(shù)患者，乙型肝炎的癥狀和病毒血癥加重，故這類藥物不用于乙肝感染者。88不良反應(yīng)感染：感染是較常見而重要的不良反應(yīng)。88不良反應(yīng)腫瘤：既然這是一種腫瘤壞死因子抑制劑，會(huì)不會(huì)增加腫瘤的發(fā)生？可能主要與B細(xì)胞在慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激下發(fā)生突變有關(guān)，高度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者本身的淋巴瘤發(fā)病率增加，而既往的研究表明，目前沒有患者因?yàn)槭褂眠@類藥物而增加淋巴瘤的發(fā)生，并沒有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)使用這類生物制劑的人比正常人淋巴瘤的發(fā)生率高。89不良反應(yīng)腫瘤：既然這是一種腫瘤壞死因子抑制劑，會(huì)不會(huì)增加腫瘤不良反應(yīng)注射部位／靜注反應(yīng)：皮下給藥的阿達(dá)木單抗和依那西普引起注射