產(chǎn)科麻醉的一些特殊并發(fā)癥

產(chǎn)科麻醉的一些特殊并發(fā)癥懷孕？人們常說(shuō)：懷孕是人生中的特殊時(shí)期，月子里得的病要月子里養(yǎng)。此話包含了二層意思：1、此時(shí)期容易得病2、得病后不易治療原因？有人認(rèn)為這是妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)各種激素水平發(fā)生了改變所致研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低，最低只相當(dāng)于正常孕婦60％還有人認(rèn)為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由于孕婦內(nèi)啡呔系統(tǒng)發(fā)生了改變，導(dǎo)致孕婦對(duì)疼痛的忍受力增加。孕婦神經(jīng)系統(tǒng)的改變?cè)袐D對(duì)全麻藥和局麻藥的敏感性都增高對(duì)于腰麻或硬膜外麻醉，局麻藥的用量可減少30-50％由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的間隙減小，導(dǎo)致局麻藥的用量減少。局麻藥用量的減少是由于孕婦的神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥的敏感性大大增加所致。產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率為15－30％主要原因?yàn)椋寒a(chǎn)婦負(fù)荷減輕、產(chǎn)婦體重增加和分娩后骨盆韌帶及腹部肌肉還處于松弛狀態(tài)椎管內(nèi)麻醉是否引起產(chǎn)后腰背痛目前還沒(méi)有定論但穿刺點(diǎn)局部不適在椎管內(nèi)麻醉中常見(jiàn)。一、第三腰椎橫突綜合癥應(yīng)用解剖:第三腰椎最長(zhǎng)第三腰椎又是腰椎生理前凸最高點(diǎn)是椎體前屈、后伸、左右側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)樞紐八塊肌肉附在其上：腰方肌、橫突間肌、橫突肌、多裂肌、骶棘肌、腰脊筋膜深層。橫突前方有腰2脊神經(jīng)前支通過(guò)，后方有腰2~3脊神經(jīng)后支穿過(guò)肌筋膜行于橫突背側(cè)。損傷后粘連、瘢痕可嵌壓神經(jīng)。第三腰椎橫突綜合征：

第三腰椎橫突綜合征是一個(gè)常見(jiàn)的腰腿痛疾患，由于該綜合征臨床表現(xiàn)多樣；醫(yī)生對(duì)某些特殊癥狀與體征缺乏認(rèn)識(shí)，可延誤診斷或造成誤診。第三腰椎橫突綜合征分型：腹疼型腰大肌型髂腹股溝型內(nèi)收肌綜合癥型臀上皮神經(jīng)型股外側(cè)皮神經(jīng)型股四頭肌型膝型混合型會(huì)陰型小腿型剖腹產(chǎn)后易發(fā)生腰痛的原因：1、和病人的長(zhǎng)期腰肌牽拉、處于過(guò)負(fù)荷狀態(tài)，肌肉水腫、以及激素水平改變有關(guān)2、和麻醉有關(guān)：穿刺損傷、肌松程度3、和手術(shù)操作有關(guān)：臨床表現(xiàn)：1、腰疼：可以向下肢放射、但一般不過(guò)膝關(guān)節(jié)2、病側(cè)下肢屈伸受限，特別是穿襪子動(dòng)作受限3、病側(cè)大腿跟部可有麻木4、晨起時(shí)癥狀重、運(yùn)動(dòng)后減輕5、睡眠時(shí)轉(zhuǎn)身受限

病例一：

患者、女性26歲、足月，妊娠42周，相對(duì)頭盆不稱行剖腹產(chǎn)術(shù).硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)1-2，麻醉過(guò)程順利.注入1.6%利多卡因0.2%丁卡因合劑12ml,麻醉平面滿意.手術(shù)經(jīng)過(guò)順利.麻醉平面消退后發(fā)生腰痛,并逐漸加劇,第二天強(qiáng)迫性體位,側(cè)臥、下肢不能伸直，屈伸下肢則發(fā)生痙攣性疼痛。MRI檢查：未見(jiàn)異常。查體：強(qiáng)迫性體位,患側(cè)臥位、左下肢不能伸直。脊柱無(wú)畸型，無(wú)壓痛，左L3壓痛明顯，雙下肢無(wú)異感，病理反射陰性。治療結(jié)果：第一次：神經(jīng)阻滯后能平臥，疼痛癥狀緩解第二次：神經(jīng)阻滯、癥狀改善明顯+康復(fù)治療第三次：神經(jīng)阻滯+康復(fù)治療+抗憂郁治療病例二：患者、女性21歲、足月妊娠42周，相對(duì)頭盆不稱行剖腹產(chǎn)術(shù).硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)L2-3，麻醉過(guò)程順利.麻醉藥為1.6%利多卡因0.2%丁卡因合劑,平面滿意，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。麻醉平面消退后發(fā)生左臀部劇疼伴左下肢麻木乏力,第二天曾下地一次？后癥狀進(jìn)行性加劇。MRI檢查：L4-5椎間盤輕度膨隆。四人抬入門診，查體：強(qiáng)迫性右側(cè)臥位、左下肢不能伸直,脊柱無(wú)畸型，無(wú)壓痛，左L3輕壓痛，左臀部劇疼拒絕檢查、勉強(qiáng)平臥后雙下肢屈曲，直腿抬高受限。請(qǐng)康復(fù)科主任會(huì)診、協(xié)同檢查。治療結(jié)果和體會(huì)：第一次：四人抬入診室、神經(jīng)阻滯后第二次：推入診室第三次：扶入診室第四次：走入診室體會(huì)：要有相關(guān)專業(yè)知識(shí)協(xié)同治療二：穿刺或置管時(shí)異感

（圍術(shù)期神經(jīng)損傷）

女,25歲,58kg,農(nóng)民,足月剖宮產(chǎn)術(shù)。右側(cè)臥位,L1-2間隙側(cè)入法進(jìn)針,置管時(shí)右下肢異感。麻醉效果佳,術(shù)后右足麻木疼痛，不能下床活動(dòng),對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),右足麻木持續(xù)6月,無(wú)醫(yī)療糾紛。女,24歲,57kg，農(nóng)民,足月剖宮產(chǎn)術(shù),右側(cè)臥位,L1-2間隙側(cè)入法進(jìn)針,置管時(shí)順利無(wú)異感,麻醉效果佳。術(shù)后右下肢麻木,活動(dòng)受限,不能下床行走,對(duì)癥治療后1周基本好轉(zhuǎn),無(wú)醫(yī)療糾紛。治療：1、激素早期使用有益，提倡急性期局部用藥2、vitB6vitB1對(duì)神經(jīng)有害，不能用于神經(jīng)阻滯3、vitB12作用不明確三、腰-硬麻醉后并發(fā)癥—神經(jīng)損害腰-硬聯(lián)合(CSE)麻醉發(fā)展史1937年.Scresi腰麻1979年.Ceralar二針兩點(diǎn)法1982年.Coates&Mutaz針內(nèi)針?lè)?984年.Carrie.針內(nèi)針?lè)?CSE技術(shù))首次用于產(chǎn)科CookTM,Anesthesia2000,55:42-4CSEA完好無(wú)缺嗎?

CSEA受到挑戰(zhàn)!

這種技術(shù)的潛在危險(xiǎn)性并發(fā)癥―神經(jīng)損害,

1.CSE麻醉存在問(wèn)題

(1).腰麻后不能確定硬外導(dǎo)管放置是否到位(2)置管不順導(dǎo)致心跳停止?！杜R床麻醉學(xué)》雜志曾有2例報(bào)告(3)硬外麻的效果亦難于確定。腰麻過(guò)后可能硬外失敗(Ramasamyetal.報(bào)道失敗率1.1%,1995)(4)腰麻針及硬膜外針可能損傷神經(jīng)血管.(5).硬外導(dǎo)管可能通過(guò)腰麻針孔進(jìn)入蛛膜腔.RamasamyM,BirnbachDJ,SteinDJ,etal.Acomparisonofcomplicationswhichoccurfollowingcombinedspinal-epiduralorcontinuouslumberepiduralanalgesiaforlabor.Presentedatthe27thAnnualMeetingofthesocietyforObstetricandPerinatology.(SOAP)1995:S104

2.CSE麻醉后并發(fā)癥發(fā)—神經(jīng)損害.

過(guò)去主要重現(xiàn)中樞神經(jīng)毒付作用,很少報(bào)道局麻藥的局部神經(jīng)損傷毒性.Woolley,Roe1947.報(bào)道2例脊麻后神經(jīng)損傷,1953.認(rèn)為脊麻后神經(jīng)損傷與消毒劑酚有關(guān),1970.認(rèn)為局麻藥酸性(PH低)及緩沖劑導(dǎo)致“馬尾神經(jīng)綜合征”的原因.(Cook,TM.Combinedspinal–EpiduralTechniques,2000;55:42-64)

1997.PacchMJ,注意到脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷他認(rèn)為是“不明原因神經(jīng)損傷”.PacchMJ.Unexplainedneurologicdeficitafteruneventfulcombinedspinal-epiduralanesthesiaforcesareandelivery.RegionalAnesthesiaandPainmedicine,1997;22:2大宗的臨床資料顯示局麻藥物的毒性--以脊麻為多

表1.區(qū)域麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(n,%)_________________________________________________麻醉心跳驟停死亡抽搐神經(jīng)損傷_________________________________________________脊麻(n=40640)26(0.6)6(0.15)024(0.59)硬外(n=30413)3(0.1)0(0)4(0.13)6(0.2)外周阻滯(n=21278)3(0.14)1(0.05)16(0.75)4(0.19)局部靜注局麻藥(n=11229)0(0)0(0)3(0.27)0(0)

總計(jì)(n=103730)32(0.31)7(0.09)23(0.22)34(0.33)__________________________________________________________

By:HorlockerTT,WedelDK,.LocalAnestheticToxicity-DoesproductLabelingreflectActualrisk?RegionalanesthesiaandPainmedicine2002;27(6);562-567

產(chǎn)婦CSEA后并發(fā)神經(jīng)損傷--下肢截癱病例報(bào)道.(2004-2005,廣東.)

7例均是足月妊娠產(chǎn)婦,5例并發(fā)雙下肢功能障礙--癱瘓2例短暫性神經(jīng)功能異常綜合征(TNS)年令24y-26y,無(wú)妊高癥及其他器質(zhì)性病史,麻醉為腰-硬聯(lián)合(CSE)麻醉,麻醉后1-2d發(fā)生神經(jīng)損害征:----雙下肢截癱,

經(jīng)MRI等檢查無(wú)異常,診斷為:雙下肢功能障礙,神經(jīng)損害原因待查.7例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)神經(jīng)損害報(bào)道

2例恢復(fù),可站立,但踝關(guān)節(jié)功能仍差2例恢復(fù)不明顯(其中1例醫(yī)療投訴)1例無(wú)恢復(fù)(11個(gè)月治療無(wú)好轉(zhuǎn))

2例TNS1-2周恢復(fù),7例經(jīng)4-11個(gè)月治療結(jié)果:病例一:

馮xx女性25歲,足月妊娠42周2004,12,07,行剖腹產(chǎn)術(shù)L2-3行腰-硬聯(lián)合麻醉,按常規(guī)進(jìn)入蛛膜下腔后注入0.75%布比卡因1.0ml,速度25s,麻醉過(guò)程順利,麻醉平面為T10術(shù)中病人情況良好,取出一女活嬰.術(shù)后常規(guī)行術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛2d(首量嗎啡2mg,維持用嗎啡3mg/d+0.125%布比卡因50ml/24h.).

術(shù)后第一天病人曾訴雙下肢無(wú)力,第三天檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢癱瘓(L3)以下,肌力肌張力消失,肛反射消失。截癱平面L2。MRI:未見(jiàn)脊髓神經(jīng)異常.

診斷為:腰麻后脊神經(jīng)損傷,雙下肢截癱,局麻藥物毒性損害.即行治療,包括：激素,維生素類藥,肌苷,胞二磷膽堿等第10天開始用神經(jīng)節(jié)苷脂100mg/d,I.V,共4個(gè)月，同時(shí)行康復(fù)治療,經(jīng)上述治療4個(gè)月后病程逐漸好轉(zhuǎn),大小便恢復(fù)正常,可以站立,但走路仍有困難,左踝關(guān)節(jié)以下肌力仍較差.病例二

何xx女性,28歲,足月妊娠42周

L3-4CSE麻醉,注入0.5%布比卡因1.6ml,速度30s，麻醉過(guò)程順利。麻醉平面T9–10

術(shù)后常規(guī)PCA鎮(zhèn)痛2d(首量嗎啡1.5mg,維持量3mg+0.125%布比卡因50ml/24h.)術(shù)后第四天病人訴大小便失禁,檢查發(fā)現(xiàn):會(huì)陰部感覺(jué)消失,肛反射消失,左下肢大腿以下及右下肢膝以下皮膚感覺(jué)減退,肌力降低。截癱平面L3水平,MRI檢查未見(jiàn)脊髓神經(jīng)異常。診斷為:

雙下肢不全癱瘓,脊神經(jīng)損傷.即開始治療,共55d基本恢復(fù)下肢功能。

病例三.

病者女性,26歲足月妊娠擬行剖宮產(chǎn)術(shù),CSE麻醉L2-3,麻醉用藥0.75%布比卡因1.3ml,注藥速度30s,麻醉過(guò)程順利,術(shù)中及胎兒娩出無(wú)異常術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力,不能活動(dòng),截癱平面L2水平,大小便困難MRI檢查未見(jiàn)脊髓神經(jīng)異常診斷為:雙下肢完全性癱瘓,脊神經(jīng)損害.經(jīng)各方面治療11個(gè)月未見(jiàn)恢復(fù)例四病者24歲,足月妊娠,擬行剖宮產(chǎn)術(shù),CSE麻醉.L2-3,注入0.75%布比卡因1.3ml,注藥速度25s,麻醉過(guò)程順利。留置硬外導(dǎo)管及術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后第二天:發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力,不能活動(dòng),大小便困難,L2以下感覺(jué)消失

MRI檢查:未發(fā)現(xiàn)脊髓及神經(jīng)病變

診斷為:雙下肢完全性癱瘓,脊神經(jīng)損害.

積極治療4個(gè)月,雙下肢功能逐漸恢復(fù),可站立及短距離步行.例五病者、女性,03年11月,足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)L2-3CSE,麻藥0.5%左旋布比卡因2ml,常規(guī)留置硬外導(dǎo)管,麻醉操作順利,無(wú)異常.術(shù)后PCEA,鎮(zhèn)痛藥:

嗎啡6mg/2d,0.125%布比卡因100ml,另加嘔必停1支.術(shù)后當(dāng)晚下肢"可活動(dòng)?",第二天上午10時(shí)左右發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力,不能活動(dòng).即開始用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)

CT,MRI檢查未見(jiàn)脊髓及硬外病變征

術(shù)后第4天會(huì)診,神經(jīng)科診為神經(jīng)損害,截癱(L3)

治療:脫水,利尿,神經(jīng)節(jié)苷脂及康復(fù)等至今未見(jiàn)好轉(zhuǎn)投訴：地市級(jí)鑒定為3級(jí)1等醫(yī)療事故.2例CSEA后TNS2例為足月妊娠,行剖腹產(chǎn)術(shù),CSE麻醉,75%布比卡因1.2-1.3ml,穿剌過(guò)程中有異感,術(shù)后分別有右踝關(guān)節(jié)以下,及一側(cè)肢體感覺(jué)減退,肌力降低,經(jīng)治療1-2,周后好轉(zhuǎn)。上述病例發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損害原因?

1.穿刺針直接損傷?

改良Tuohy針內(nèi)針尖未端背側(cè)孔為腰穿針為Tuohy針通過(guò),末端為鉛筆尖形,穿破硬膜注藥時(shí)不會(huì)直刺傷脊神經(jīng),而通過(guò)硬外針的導(dǎo)管則幾乎不可能插入腰穿硬膜孔進(jìn)入蛛膜下腔.(Rawal,RegionalAnesthesiaandPainMedicin.1988年)

7例CT、MRI檢查未見(jiàn)脊髓及硬外病變征.

2.短暫性神經(jīng)綜合征(transientneurologicsymtomy,TNS)？

定義:

CSE麻后約2-5hr出現(xiàn)無(wú)體征或癥狀性的神經(jīng)功能不全,背部麻木或痛,臀部,大腿,下肢痛等多數(shù)在3-5d恢復(fù).TNS有關(guān)因素包括:

(1)非直接因素:年令,性別,原有背痛史,局麻藥及防護(hù)劑,高滲葡萄糖,等(2)危險(xiǎn)因素,高濃度局麻藥,對(duì)神經(jīng)組織有損傷作用:0.75%7.5mg–10mg布比卡因,可能對(duì)神經(jīng)損傷,(3)血管收縮藥腎上腺素(及葡萄糖)雖無(wú)直接毒性,但有增加神經(jīng)損傷危險(xiǎn).,(4)最近觀察偶見(jiàn)于加入阿片類藥物.