腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件

PubMed上的文獻(xiàn)EinarssonJI,SuzukiY.Totallaparoscopichysterectomy:10stepstowardsasuccessfulprocedure.RevObstetGynecol.2009Winter;2(1):57-64成功的腹腔鏡全子宮切除術(shù)的10個(gè)要領(lǐng)步驟PubMed上的文獻(xiàn)成功的腹腔鏡全子宮切除術(shù)的10個(gè)要領(lǐng)步驟1所有病人均使用pinkfoam–tapedtotable器械時(shí)刻保持收攏狀態(tài)或者帶上鞘UseonlyasmuchTBasneededTableallthewaydown外科醫(yī)師直接面對(duì)顯示器外科醫(yī)師要在手術(shù)前檢查設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)盡可能簡(jiǎn)化設(shè)備列表第一步——準(zhǔn)備所有病人均使用pinkfoam–tapedtot2標(biāo)準(zhǔn)裝置使用技巧超聲刀雙極鉗設(shè)置50W2-3個(gè)5mm的trocar1個(gè)12mmtrocar臍孔處選擇12mmtrocar2把鉗子普通鉗夾抓取舉宮器RUMI適用于長(zhǎng)的宮頸,Vcare適用于陰道狹窄者24x24cm0PDOsuturecutinhalfCanalsouse14x14andstartinmiddle附加設(shè)備Comments/tipsforusage稀釋后葉加壓素-20U/400毫升生理鹽水不要一次性使用大于10U5和10毫米鉤Forlargeruteri30度腹腔鏡Forlargeruteri筋膜閉鎖裝置偏瘦的患者不適用三重夾溝Forvaginalmorcellation部分裝置列表標(biāo)準(zhǔn)裝置使用技巧超聲刀雙極鉗設(shè)置50W2-3個(gè)5mm3血管閉合器GyrusEnseal雙極、剪刀外科醫(yī)師的喜好

試著讓自己局限于只有一個(gè)一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.血管閉合器4用Sims和鉤-避免使用窺器,除非發(fā)現(xiàn)宮頸和并用鉤抓住它——使宮頸靠近術(shù)者舉宮器：RUMI2isback-loadedliketheVCAREwhichmakesinsertioneasier1號(hào)線縫合宮頸前唇第二部：穿刺進(jìn)入操作器械用Sims和鉤-避免使用窺器,除非發(fā)現(xiàn)宮頸和并用鉤抓住它——5確保選擇合適的杯號(hào)!!太小–無法囊括穹窿部太大–會(huì)包含一部分陰道壁組織并有可能造成輸尿管損傷以下步驟更加重要!!確保杯子在操作開始時(shí)就在正確的位置–如果有點(diǎn)朝子宮骶韌帶的下方，說明：不在正確位置太小不要盲目的跟從杯子!!!確保選擇合適的杯號(hào)!!6舉宮杯的正確位置舉宮杯的正確位置7第三部——入腹和Trocar位置從肚臍的最深點(diǎn)穿刺

用止血鉗提起用已連接好的管子進(jìn)入Veres如果你在腹腔中得到的是負(fù)壓，Storz系統(tǒng)會(huì)報(bào)警或者是看看最初入腹時(shí)的氣體壓力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹時(shí)用可視的trocar從而避免未識(shí)別的損傷第三部——入腹和Trocar位置從肚臍的最深點(diǎn)穿刺8我們會(huì)應(yīng)用左上象限來作為備選的入腹點(diǎn)一般我們不會(huì)應(yīng)用上腹部或者右上腹的穿刺點(diǎn)，除非病人有過胃旁路手術(shù)或脾切除術(shù)，這樣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的粘連由于Veres穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)，所以我們選擇可視穿刺我們會(huì)應(yīng)用左上象限來作為備選的入腹點(diǎn)9外科醫(yī)師站立于患者左側(cè)左邊有兩個(gè)并列穿刺點(diǎn)位于髂前上棘2橫指處及其中點(diǎn)處與臍孔平行右側(cè)可以有輔助穿刺點(diǎn)Trocar位置外科醫(yī)師站立于患者左側(cè)Trocar位置10腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件11提起卵巢時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離側(cè)壁游離卵巢時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離子宮以雙極灼燒組織至干燥以超聲刀的最大橫徑切斷組織灼燒卵巢及圓韌帶間的血管時(shí)要特別小心舉宮時(shí)應(yīng)盡量向頭側(cè)及對(duì)側(cè)，以最大限度暴漏術(shù)野第4步——處理卵巢及宮旁組織提起卵巢時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離側(cè)壁第4步——處理卵巢及宮旁組織12腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件13從圓韌帶中央斷開，打開闊韌帶的前后葉如果層面正確，那么腹膜打開時(shí)非常容易的正確識(shí)別腹膜反折，繼續(xù)從前面解剖——盡量在松散的網(wǎng)狀組織結(jié)構(gòu)中第5步——下推膀胱從圓韌帶中央斷開，打開闊韌帶的前后葉第5步——下推膀胱14有瘢痕或者剖宮產(chǎn)病史的患者：位置比常規(guī)高一些將脂肪向膀胱的方向推從側(cè)面開始分離避免使用雙極有瘢痕或者剖宮產(chǎn)病史的患者：15小心打開前后闊韌帶，暴漏血管，使用超聲刀處理舉宮器將子宮向頭端舉起，這樣可以使子宮血管向上，遠(yuǎn)離輸尿管使用雙極灼燒使子宮離體器械應(yīng)位于舉宮杯上方(熱損傷可以傳播13mm)使用間歇灼傷避免碳化–增加電阻力觀察氣泡–泡沫開始減少時(shí)停止灼燒第6步——小心處理子宮周圍血管小心打開前后闊韌帶，暴漏血管，使用超聲刀處理第6步——小心處16對(duì)于爆發(fā)性疼痛可口服羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出觀察氣泡–泡沫開始減少時(shí)停止灼燒輸尿管的蠕動(dòng)并不能說明表輸尿管的完整性注射80毫升生理鹽水或空氣進(jìn)入壓力封堵器第10步——檢查及關(guān)腹不要一次性使用大于10UNewoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.如果是塑料舉宮杯就不要用力上舉，以防塑料融化器械應(yīng)位于舉宮杯上方(熱損傷可以傳播13mm)第10步——檢查及關(guān)腹使用雙極灼燒使子宮離體Forvaginalmorcellation確保杯子在操作開始時(shí)就在正確的位置–如果有點(diǎn)朝子宮骶韌帶的下方，說明：使用RUMI或者VCARE舉宮器第10步——檢查及關(guān)腹在縫合時(shí)使用手套或者海綿維持壓力我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查確保杯子在操作開始時(shí)就在正確的位置–如果有點(diǎn)朝子宮骶韌帶的下方，說明：我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查在宮頸內(nèi)口水平倒V形狀切割上行血管前中后中這樣可以使血管從側(cè)面斷開保證了膀胱及輸尿管的安全留有一段血管莖可以方便鉗夾及止血對(duì)于爆發(fā)性疼痛可口服羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚在宮頸內(nèi)口水平倒V形17腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件18腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件19子宮及子宮血管子宮及子宮血管20使用超聲刀的最大功率沿舉宮杯進(jìn)行環(huán)狀切割不要將超聲刀接觸到金屬器械上，小心刀片會(huì)破壞如果是塑料舉宮杯就不要用力上舉，以防塑料融化如果在陰道上方使子宮離體，可以使用旋切設(shè)備調(diào)整至最大功率在宮頸內(nèi)口處將刀片至于宮頸上合住器械第7步——-使子宮從陰道頂端離體使用超聲刀的最大功率沿舉宮杯進(jìn)行環(huán)狀切割第7步——-使子宮21腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件22如果子宮體積合適的話可以從陰道牽拉出(TLH——腹腔鏡全子宮切除術(shù))在縫合時(shí)使用手套或者海綿維持壓力宮體過大陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出陰道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出標(biāo)本如果子宮體積合適的話可以從陰道牽拉出(TLH——腹腔鏡全子宮23我們使用有倒鉤的縫合24x24cm,剪掉一半從遠(yuǎn)端開始向自己的一側(cè)縫合將恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜以及陰道上皮很好的縫合在一起遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了壞死組織邊緣，縫合厚度大約1cm我們會(huì)返回縫合，和近端的風(fēng)險(xiǎn)打結(jié)固定，從而形成雙層縫合我們會(huì)把雙側(cè)的子宮骶韌帶縫合到一起第9步——陰道殘端縫合我們使用有倒鉤的縫合第9步——陰道殘端縫合24腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)用版課件25在關(guān)腹前仔細(xì)檢查輸尿管的蠕動(dòng)并不能說明表輸尿管的完整性我們用0號(hào)微喬線縫合10-12毫米的切口筋膜我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查如果懷疑有輸尿管損傷，應(yīng)該分離解剖輸尿管或者行輸尿管支架置入熱損傷是腹腔鏡下輸尿管損傷最常見類型–——而膀胱鏡檢查并不一定能發(fā)現(xiàn)第10步——檢查及關(guān)腹在關(guān)腹前仔細(xì)檢查第10步——檢查及關(guān)腹26我們用0號(hào)微喬線縫合10-12毫米的切口筋膜使用雙極灼燒使子宮離體輸尿管的蠕動(dòng)并不能說明表輸尿管的完整性Toradol30mgivq6h第10步——檢查及關(guān)腹外科醫(yī)師站立于患者左側(cè)我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查我們會(huì)應(yīng)用左上象限來作為備選的入腹點(diǎn)EinarssonJI,SuzukiY.避免碳化–增加電阻力使用RUMI或者VCARE舉宮器確保杯子在操作開始時(shí)就在正確的位置–如果有點(diǎn)朝子宮骶韌帶的下方，說明：避免碳化–增加電阻力從遠(yuǎn)端開始向自己的一側(cè)縫合舉宮時(shí)應(yīng)盡量向頭側(cè)及對(duì)側(cè)，以最大限度暴漏術(shù)野小心打開前后闊韌帶，暴漏血管，使用超聲刀處理如果是塑料舉宮杯就不要用力上舉，以防塑料融化不要將超聲刀接觸到金屬器械上，小心刀片會(huì)破壞第10步——檢查及關(guān)腹將恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜以及陰道上皮很好的縫合在一起Toradol30mgivq6h對(duì)于爆發(fā)性疼痛可口服羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚術(shù)前進(jìn)行PONV（術(shù)后惡心嘔吐）的風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估并給予預(yù)防性處理患者在術(shù)前可以選擇術(shù)后當(dāng)天回家或者術(shù)后第一天早晨回家術(shù)后處理我們用0號(hào)微喬線縫合10-12毫米的切口筋膜Torado27必要時(shí)的縫合乙狀結(jié)腸附件小腸如果靠近子宮非常困難，那就把血管提起來，然然后逐漸向下進(jìn)行，保持在血管內(nèi)側(cè)如果解剖學(xué)嚴(yán)重紊亂，那么盡可能快速入腹，最好是從圓韌帶開始特別大的子宮不適用腹腔鏡手術(shù)其他注意點(diǎn)必要時(shí)的縫合其他注意點(diǎn)28使用RUMI或者VCARE舉宮器RUMI杯更高一點(diǎn)，適用于宮頸長(zhǎng)的患者VCARE容易進(jìn)入–新的RUMI已經(jīng)有所改良!二者都不會(huì)是完美的將縫線通過宮頸前唇，然后通過Kohcolpotomizer然后進(jìn)行打結(jié)注射80毫升生理鹽水或空氣進(jìn)入壓力封堵器舉宮器使用RUMI或者VCARE舉宮器舉宮器29血管閉合器GyrusEnseal雙極、剪刀外科醫(yī)師的喜好

試著讓自己局限于只有一個(gè)一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.血管閉合器30第三部——入腹和Trocar位置從肚臍的最深點(diǎn)穿刺

用止血鉗提起用已連接好的管子進(jìn)入Veres如果你在腹腔中得到的是負(fù)壓，Storz系統(tǒng)會(huì)報(bào)警或者是看看最初入腹時(shí)的氣體壓力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹時(shí)用可視的trocar從而避免未識(shí)別的損傷第三部——入腹和Trocar位置從肚臍的最深點(diǎn)穿刺31使用超聲刀的最大功率沿舉宮杯進(jìn)行環(huán)狀切割不要將超聲刀接觸到金屬器械上，小心刀片會(huì)破壞如果是塑料舉宮杯就不要用力上舉，以防塑料融化如果在陰道上方使子宮離體，可以使用旋切設(shè)備調(diào)整至最大功率在宮頸內(nèi)口處將刀片至于宮頸上合住器械第7步——-使子宮從陰道頂端離體使用超聲刀的最大功率沿舉宮杯進(jìn)行環(huán)狀切割第7步——-使子宮32如果子宮體積合適的話可以從陰道牽拉出(TLH——腹腔鏡全子宮切除術(shù))在縫合時(shí)使用手套或者海綿維持壓力宮體過大陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出陰道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出標(biāo)本如果子宮體積合適的話可以從陰道牽拉出(TLH——腹腔鏡全子宮33在關(guān)腹前仔細(xì)檢查輸尿管的蠕動(dòng)并不能說明表輸尿管的完整性我們用0號(hào)微喬線縫合10-12毫米的切口筋膜我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查如果懷疑有輸尿管損傷，應(yīng)該分離解剖輸尿管或者行輸尿管支架置入熱損傷是腹腔鏡下輸尿管損傷最常見類型–——而膀胱鏡檢查并不一定能發(fā)現(xiàn)第10步——檢查及關(guān)腹在關(guān)腹前仔細(xì)檢查第10步——檢查及關(guān)腹34第10步——檢查及關(guān)腹Forvaginalmorcellation陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.試著讓自己局限于只有一個(gè)一次性能源RevObstetGynecol.在宮頸內(nèi)口處將刀片至于宮頸上將縫線通過宮頸前唇，然后通過Kohcolpotomizer然后進(jìn)行打結(jié)我們用0號(hào)微喬線縫合10-12毫米的切口筋膜舉宮時(shí)應(yīng)盡量向頭側(cè)及對(duì)側(cè)，以最大限度暴漏術(shù)野正確識(shí)別腹膜反折，繼續(xù)從前面解剖——盡量在松散的網(wǎng)狀組織結(jié)構(gòu)中有瘢痕或者剖宮產(chǎn)病史的患者：24x24cm0PDOsuturecutinhalfForvaginalmorcellation太小–無法囊括穹窿部陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出輸尿管的蠕動(dòng)并不能說明表輸尿管的完整性臍孔處選擇12mmtrocar2-3個(gè)5mm的trocar1個(gè)12mmtrocar試著讓自己局限于只有一個(gè)一次性能源RevObstetGynecol.試著讓自己局限于只有一個(gè)一次性能源小心打開前后闊韌帶，暴漏血管，使用超聲刀處理熱損傷是腹腔鏡下輸尿管損傷最常見類型–——而膀胱鏡檢查并不一定能發(fā)現(xiàn)如果子宮體積合適的話可以從陰道牽拉出(TLH——腹腔鏡全子宮切除術(shù))陰道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction在宮頸內(nèi)口處將刀片至于宮頸上陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出觀察氣泡–泡沫開始減少時(shí)停止灼燒試著讓自己局限于只有一個(gè)一次性能源外科醫(yī)師要在手術(shù)前檢查設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)將恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜以及陰道上皮很好的縫合在一起在宮頸內(nèi)口處將刀片至于宮頸上觀察氣泡–泡沫開始減少時(shí)停止灼燒對(duì)于爆發(fā)性疼痛可口服羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚陰道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction如果靠近子宮非常困難，那就把血管提起來，然然后逐漸向下進(jìn)行，保持在血管內(nèi)側(cè)第9步——陰道殘端縫合在宮頸內(nèi)口處將刀片至于宮頸上熱損傷是腹腔鏡下輸尿管損傷最常見類型–——而膀胱鏡檢查并不一定能發(fā)現(xiàn)24x24cm,剪掉一半舉宮時(shí)應(yīng)盡量向頭側(cè)及對(duì)側(cè)，以最大限度暴漏術(shù)野第10步——檢查及關(guān)腹器械應(yīng)位于舉宮杯上方(熱損傷可以傳播13mm)陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內(nèi)鏡袋子將小塊組織取出第7步——-使子宮從陰道頂端離體如果靠近子宮非常困難，那就把血管提起來，然然后逐漸向下進(jìn)行，保持在血管內(nèi)側(cè)注射80毫升生理鹽水或空氣進(jìn)入壓力封堵器2009Winter;2(1):57-64臍孔處選擇12mmtrocar我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查將恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜以及陰道上皮很好的縫合在一起陰道口狹窄或者入口不完整