上消化道出血的診斷思路

上消化道出血的診斷思路醫(yī)院消化內(nèi)科一、概述上消化道出血一般指treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽道的出血。炎癥性疾病機(jī)械性疾病血管性疾病增生性疾病全身性疾病2先排除消化道以外的出血呼吸道出血：大量咯血吞咽入消化道引起嘔血及黑便口、鼻、咽出血：不自主吞咽引起黑便食物引起的黑便：如動(dòng)物血、碳粉、鐵劑以及鉍劑3二、出血量的估計(jì)臨床表現(xiàn)

大便隱血陽(yáng)性5-10ml柏油便60-100ml嘔血250-300ml頭暈、乏力、口渴、四肢發(fā)冷800ml休克1500-2500ml4出血量的估計(jì)血液學(xué)指標(biāo)失血量10-15%HB>100失血量20%HB70-100失血量>30%HB<70注意：

一次出血后直到血漿稀釋一倍，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)才會(huì)出現(xiàn)降低，這是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程，需8-12h。早期指標(biāo)可正常或高于正常5出血量的估計(jì)休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)1失血量20-30%休克指數(shù)1.5-2.0失血量30-50%6出血量的估計(jì)中心靜脈壓（CVP)測(cè)定可反映患者血容量和活動(dòng)性出血失血引起的循環(huán)血容量的改變，靜脈系統(tǒng)的表現(xiàn)較動(dòng)脈系統(tǒng)更早，因此CVP能早期反映有效循環(huán)血量的變化，能預(yù)知液體過(guò)量或不足7三、判斷出血是否停止或再出血患者在第一次出血停止后，一般1-3日后糞便顏色即可恢復(fù)正常。但黑便持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)影響，不能僅以此判斷出血是否停止，應(yīng)檢測(cè)血壓及脈搏，直到恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，方可認(rèn)為無(wú)活動(dòng)性出血8判斷持續(xù)出血或再出血的指征1、反復(fù)嘔血、胃管抽出液繼續(xù)為血性、嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便持續(xù)存在、次數(shù)增多、轉(zhuǎn)為暗紅色3、外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)充血容量后未見(jiàn)明顯改善，或短時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化4、經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降95、血常規(guī)檢查顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高6、內(nèi)鏡下病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血7、選擇性動(dòng)脈造影見(jiàn)病灶區(qū)有多染色區(qū)10提示再出血可能的征兆1、嘔血者比僅有黑便者再出血幾率大2、首次出血量大3、動(dòng)脈破裂者4、老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化5、食管靜脈破裂出血6、病灶處有隆起紅色小斑、小血管、假動(dòng)脈瘤11四、診斷方法大便隱血急診內(nèi)鏡注意事項(xiàng)選擇性腹腔器官動(dòng)脈造影放射性核素腹部掃描氣囊小腸鏡膠囊內(nèi)鏡12五、注意罕見(jiàn)病因在病因診斷時(shí)，除考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病時(shí)，應(yīng)注意罕見(jiàn)病。如鉤蟲(chóng)病患者可造成十二指腸粘膜廣泛糜爛出血。膽道出血也可引起嘔血及黑便。系統(tǒng)性出血性