心房顫動行射頻消融術2021完整版課件

心房顫動行射頻消融術心房顫動行射頻消融術1心房顫動的定義指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動失去了有效的收縮與舒張，進而導致泵血功能下降或喪失，加之房室結對心房激動的遞減傳導，可致心室律（率）極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。心房顫動的定義指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫2房顫的心電圖表現心電圖找不到P波，代之以細小的鋸尺波R-R間期絕對不等QRS波群形態(tài)通常正常，心室率過快，發(fā)生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。房顫的心電圖表現心電圖找不到P波，代之以細小的鋸尺波3房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加

55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴大）房顫發(fā)生率為40%房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增4心房顫動的臨床表現

心悸―感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累眩暈――頭暈眼花或者昏倒胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒服氣短――在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難雖然一些病人可能沒有任何癥狀,但危害仍然存在!(血栓栓塞并發(fā)癥)心房顫動的臨床表現心悸―感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快體5房顫的主要原因心血管系統(tǒng)病變(風濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%房顫的主要原因心血管系統(tǒng)病變6房顫的發(fā)生機制

多發(fā)子波學說

雙重機制學說

心房電重構房顫的發(fā)生機制多發(fā)子波學說7多發(fā)子波折返學說心房基質的不均一性，引起多子波折返激動，

要求：心房內同時存在3個以上的微折返環(huán)。多發(fā)子波折返學說心房基質的不均一性，引起多子波折返激動，8發(fā)病機制－誘因房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變發(fā)病機制－誘因房顫的誘發(fā)因素：9發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁，

Marshall韌帶靜脈。發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：10發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?/p>

波長=不應期

傳導速度。長期房顫 心房電重構（不應期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，

心房（藍子）能容納多個微折返環(huán)。

發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?1發(fā)病機制－心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫哺類動物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高變化發(fā)病機制－心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫變化12發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍子）擴大，能同時容納３個以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小，正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：13發(fā)病機制房顫時的血流動力學：

——失去房室順序

——不規(guī)則的心室率：CO下降9%——不適當的快速心室率：心動過速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥：

——48小時即可形成

——危險因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴大（食道超聲有左房血栓）發(fā)病機制房顫時的血流動力學：14心房顫動的臨床分類名稱臨床特點發(fā)作特點治療意義首診心房顫動首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現）可反復也可不反復發(fā)作勿需預防性抗心律失常治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性心房顫動持續(xù)時間<7天（常<48小時），能自行終止反復發(fā)作預防復發(fā)，控制心室率及必要時抗凝和導管消融治療持續(xù)性心房顫動持續(xù)時間>7天，非自限性反復發(fā)作控制心室率，必要時抗凝和或轉復和預防性抗心律失常藥物治療或選擇導管消融治療長期持續(xù)性心房顫動持續(xù)時間>1年，患者有轉復愿望長期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物、電復律、導管消融或外科手術轉復為竇律永久性心房顫動持續(xù)時間>1年，不能終止或終止后又復發(fā)，無轉復愿望長期持續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療心房顫動的臨床分類名稱臨床特點發(fā)作特點治療意義首診心房顫動首15心房顫動的治療方法

藥物治療1

、

凝治療(預防血栓栓塞并發(fā)癥)2

、心律失常治療(轉復竇性心律或控制心室率)主要非藥物治療1、電轉復(轉復竇性心律)2、

外科手術治療（迷宮手術）3、

消融治療(徹底根治房顫)心房顫動的治療方法藥物治療16房顫的治療最佳目標消除房顫，恢復并長期維持竇性心律重建并維持房室同步活動恢復心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風險;

房顫的治療最佳目標消除房顫，恢復并長期維持竇性心律17房顫的導管根治治療絕大多數病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有關，因此導管消融根治房顫主要是在左心房圍繞肺靜脈進行。該方法應用特殊的導管經過靜脈插入到心臟，然后將這些導管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源，從而根治房顫。導管根治治療與以往的藥物治療不同。藥物治療只是控制房顫的發(fā)作或減慢心室率。而導管根治治療是消除房顫產生和維持的機制。房顫的導管根治治療絕大多數病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有18射頻消融術（RFCA)慢性房顫的導管射頻迷宮術（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術（點狀消融）射頻消融術（RFCA)慢性房顫的導管射頻迷宮術（線性消融）19線性消融術基于外科迷宮術的原理，采用RFCA的方法模仿迷宮術的線形消融，分別對左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時間長、操作難度大、臨床應用困難。即刻成功率低且復發(fā)率高。其方法學尚不成熟線性消融術20點狀消融術房顫發(fā)生的局灶性機制是局灶性房顫行射頻消融術的理論基礎。自1994年報道用點狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個新熱點。已發(fā)現的局灶性房顫發(fā)生的關鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內1—4mm，尤其上肺靜脈更常見。可能與該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關，也稱為肌袖心律。點狀消融術房顫發(fā)生的局灶性機制是局灶性房顫行射頻消融術的理論21用于房顫的消融策略肺靜脈(大靜脈)隔離(PVI)環(huán)肺靜脈左房線性消融合并應用的其他策略神經節(jié)消融復雜碎裂電位消融MASHALL韌帶、左房頂及二尖瓣峽部消融等用于房顫的消融策略肺靜脈(大靜脈)隔離(PVI)22用于房顫的消融策略陣發(fā)房顫→首選CPVA、次選局灶消融慢性房顫→首選CPVA＋CFAE消融有房撲病史者→加線性消融除非有房顫起源于SVC的證據→不建議常規(guī)隔離SVC用于房顫的消融策略陣發(fā)房顫→首選CPVA、次選局灶消融23左心房肺靜脈左心房肺靜脈24肺靜脈節(jié)段性電隔離術

由法國Haissagurre等最先提出，只需消融肺靜脈開口部或（和）開口近端一個或多個節(jié)段，而無需連續(xù)環(huán)狀消融肺靜脈開口，其對陣發(fā)性房顫成功率約６０％，但其對持續(xù)性房顫效果不佳及較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率使其應用受限。肺靜脈節(jié)段性電隔離術25房顫消融

——肺靜脈節(jié)段性電隔離LASSO導管房顫消融

——肺靜脈節(jié)段性電隔離LASSO導管26肺靜脈電學隔離的消融終點消融部位以遠所有的肺靜脈電位(PVP)均消失肺靜脈電學隔離的消融終點消融部位以遠所有的肺靜脈電位(PVP27節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥28以環(huán)PV隔離為核心的消融策略迄今房顫消融成功率最高的三組報道來自應用這一消融策略的三個中心Pappone(Milan)CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融Natale(Cleveland)ICE＋Lasso指導下隔離PV前庭(PVantrum)Kuck(Hamburg)CARTO+雙Lasso指導下環(huán)PV左房線性消融以環(huán)PV隔離為核心的消融策略迄今房顫消融成功率最高的三組報道29左心房線性消融術

左心房線性消融術由意大利Pappone最提出，主要是在三維標測系統(tǒng)指導下對兩側肺靜脈口外的左心房壁進行環(huán)狀消融，把心房內膜分割為幾個獨立的線性損傷，使折返無法形成。左心房線性消融術30CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）6442例房顫ACC2005冷鹽水導管消融（45oC/50W）消融終點?電壓標測：消融線內電壓<0.1mV?激動標測：局部激動時間（LAT）>30ms成功率?陣發(fā)性房顫91%?慢性房顫88%CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）6442例房顫AC31CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）32改良左房線性消融（LACA）隔離肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離VS.左房線性消融成功率：67%VS.88%改良左房線性消融（LACA）隔離肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離33射頻消融治療安全性總的并發(fā)癥發(fā)生率

5.9%嚴重并發(fā)癥圍術期死亡

0.05%腦卒中

0.28%肺靜脈狹窄

0.74%射頻消融治療安全性總的并發(fā)癥發(fā)生率34設備要求射頻儀多導生理記錄儀程序刺激儀

X線透視設備EnSite3000(CARTO系統(tǒng))等三維標測系統(tǒng)

設備要求射頻儀35

并發(fā)癥

心臟壓塞迷走神經反射肺靜脈狹窄心房食管瘺房性心律失常房性早搏、房性心動過速、心房撲動等其他氣胸、血胸、假性動脈瘤、動靜脈瘺、瓣膜損傷并發(fā)癥36治療前準備用藥監(jiān)護一般停用抗心律失常藥物2周,以免治療中因藥物作用不能誘發(fā)房顫,影響治療后判斷患者服用華法令3~4周,常規(guī)華法林抗凝維持INR達標1個月，于治療前3d改為低分子肝素,治療前12h停用。治療前準備用藥監(jiān)護一般停用抗心律失常藥物2周,以免治療37治療前準備做好宣教工作穿刺部位備皮食管超聲排除左房血栓，行全胸x線片、肝腎功能、凝血功能、血尿糞常規(guī)等常規(guī)檢查排除手術禁忌。房顫在導管室消融的時間長達1-3h，因此患者要學會平臥2～3h并且學會床上排尿治療前準備做好宣教工作38治療后護理華法令的使用和監(jiān)測房顫是腦卒中最強烈的獨立危險因素,20%腦卒中事件與房顫有關,因此抗凝治療為房顫最重要的治療措施之一對治療后轉為竇性心率的患者至少服用華法令4周以上,并通過監(jiān)測INR調整華法令的用量，一般每周監(jiān)測INR治療后護理華法令的使用和監(jiān)測房顫是腦卒中最強烈的獨立危險因39治療后的抗凝治療治療后的抗凝治療40治療后的抗凝治療治療后的抗凝治療41治療后的抗凝治療最高為9分，且腦卒中發(fā)生率隨著積分增高而增高。如果僅有一項危險因素，需要口服抗凝劑或阿司匹林治療;有2項危險因素者需口服抗凝劑治療;年齡≥75歲者、既往有腦卒中史、TIA、血栓栓塞病史者需口服抗凝劑治療;CHA2DS2-VASc評分2分以上者均需口服抗凝劑治

療;對于年齡＜65歲、無任何危險因素的孤立性房顫

患者，可不進行任何抗栓治療包括阿司匹林對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯用75～100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代治療后的抗凝治療最高為9分，且腦卒中發(fā)生率隨著積分增高而增42治療后的抗凝治療對于非瓣膜性房顫患者，權衡低INR時腦卒中風險和INR時出血風險，新指南仍推薦控制INR在2～3。如果出血風險低的房顫患者拒絕口服抗凝劑治療時，推薦給予阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg聯合治療。有明確口服抗凝治療禁忌證的患者也推薦給予阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg聯合治療。。治療后的抗凝治療對于非瓣膜性房顫患者，權衡低INR時腦卒中43治療后的抗凝治療目前正在進行的房顫抗栓治療評價的新型抗凝藥物包括達比加群(dabigatran)、利伐沙班(rivoroxaban)和阿哌沙班(apixaban)等。治療后的抗凝治療目前正在進行的房顫抗栓治療評價的新型抗凝藥物44治療后護理安置患者平臥位,穿刺側肢體制動12h,沙袋壓迫4~6h,檢查創(chuàng)口有無滲血及皮下血腫,并監(jiān)測雙側足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚的顏色、感覺、溫度等心電監(jiān)護,每15min觀察心律、心率、血壓、呼吸及氧飽和度變化治療后護理安置患者平臥位,穿刺側肢體制動12h,沙袋壓45治療后護理抗心律失常藥物的使用和監(jiān)測常規(guī)口服可達龍片200mg每天3次以起到房顫復律和竇性心律維持的作用以后根據具體情況逐漸減量直至停用使用可達龍時每天監(jiān)測心率和Q-Tc間期變化,當患者心率<50次/min、Q-Tc間期>0150s或出現ób房室傳導阻滯時,及時報告醫(yī)生服藥期間每2周復查肝、腎功能及心電圖等,以便及時發(fā)現心外副作用。治療后護理抗心律失常藥物的使用和監(jiān)測常規(guī)口服可達龍片20046治療后主要并發(fā)癥的觀察心臟壓塞：導管在冠狀竇內或心房、心室內操作粗暴有關。早期消融有心臟壓塞的報道，隨著此項技術的發(fā)展，近來很少有發(fā)生心臟壓塞者。發(fā)生心臟壓塞后可先進行閉式引流。迷走神經反射:由于射頻消融術后釋放的射頻電能或導管對心房壁的牽拉刺激，加之治療時間較長，患者由于緊張、長時間臥床、空腹等原因，易于發(fā)生迷走神經反射治療后主要并發(fā)癥的觀察心臟壓塞：導管在冠狀竇內或心房、心室內47治療后主要并發(fā)癥的觀察肺靜脈狹窄:肺靜脈狹窄是房顫射頻消融術特有的并發(fā)癥，由于消融時肺靜脈內過度放電使消融處瘢痕形成導致肺靜脈狹窄。左心房食管瘺:此并發(fā)癥多發(fā)生在左房后壁消融過程中，

發(fā)生率低但預后差，病死率高，其發(fā)生可能與左心房后消融時損失過重和消融部位不當有關治療后主要并發(fā)癥的觀察肺靜脈狹窄:肺靜脈狹窄是房顫射頻消融48健康宣教治療后病情穩(wěn)定可盡早下床活動,注意循序漸進,勞逸結合進食高熱量、高維生素、清淡易消化食物,避免攝入刺激性食物,如咖啡、可樂、濃茶等,并限煙酒教會患者及家屬測量脈搏的方法,以利自我監(jiān)測病情加強服藥隨訪,按時服用抗凝、抗心律失常藥物,每1~2周門診復查心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血等健康宣教治療后病情穩(wěn)定可盡早下床活動,注意循序漸進,勞逸49謝謝大家