臨床心電圖學(xué)概論(簡(jiǎn)約版)

臨床心電圖學(xué)概論四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科張恒愉10/8/20231.EinthovenandLewisin1921

10/8/20232著名心電學(xué)家------黃宛10/8/20233第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)一心電發(fā)生的原理與心電向量的概念10/8/20234心電發(fā)生的原理動(dòng)作電位電偶（正極與負(fù)極）除極與復(fù)極心電向量強(qiáng)度與方向10/8/20235心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極10/8/2023610/8/2023710/8/2023810/8/2023910/8/20231010/8/20231110/8/20231210/8/20231310/8/202314心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖10/8/202315二臨床心電圖（一）心電圖各波段的組成與命名10/8/202316正常竇性心律10/8/202317心電信號(hào)傳遞的三站第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：蒲氏纖維與心室肌細(xì)胞10/8/202318心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖10/8/202319常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖10/8/202320心電圖各波段的組成與命名P波：心房除極QRS波群：心室除極PR段：房室傳導(dǎo)時(shí)間ST段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期10/8/202321P波QRS波PR段ST段T波U波10/8/202322QRS波群的形態(tài)R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負(fù)向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’10/8/202323QRS波群的命名示意圖10/8/20232410/8/202325心室除極與復(fù)極順序

QRS波群與T波10/8/20232610/8/20232710/8/20232810/8/20232910/8/20233010/8/20233110/8/20233210/8/20233310/8/202334NormalLVH

RVH10/8/202335（二）導(dǎo)聯(lián)體系重點(diǎn)介紹常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：兩點(diǎn)（正與負(fù)）構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電活動(dòng)是三維的，心電向量圖是二維的，某一導(dǎo)聯(lián)上的心電圖是一維的。導(dǎo)聯(lián)體系，即用多個(gè)一維導(dǎo)聯(lián)來(lái)試圖反映三維的心電活動(dòng)。10/8/202336肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)反映額面的情況加壓肢體導(dǎo)聯(lián)10/8/202337雙極肢體導(dǎo)聯(lián)10/8/202338加壓肢體導(dǎo)聯(lián)

實(shí)線示導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極與正極相連，虛線示其余二肢體導(dǎo)聯(lián)電極與負(fù)極相連構(gòu)成中心電端10/8/202339肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)（Einthoven）10/8/20234010/8/202341胸前導(dǎo)聯(lián)電路示意圖

實(shí)線示正極與胸導(dǎo)聯(lián)相連，虛線示肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串連一個(gè)電阻并連接成中心電端10/8/202342胸前導(dǎo)聯(lián)

反映水平面的情況10/8/202343第二節(jié)心電圖的檢測(cè)和正常數(shù)據(jù)一心電圖圖形描繪和檢測(cè)二正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值10/8/202344一心電圖圖形描繪和檢測(cè)（一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè)（二）各波段振幅的檢測(cè)（三）平均心電軸的檢測(cè)（四）心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位10/8/202345（一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè)心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線。心電圖記錄在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時(shí)間。通常情況下，采用25mm/s紙速記錄。采取上述標(biāo)準(zhǔn)紙速、時(shí)間：橫坐標(biāo)：1小格=1毫米=0.04秒。測(cè)量應(yīng)從內(nèi)緣到內(nèi)緣。10/8/202346各波段時(shí)程的檢測(cè)R-R間期P波時(shí)限P-R（P-Q）間期QRS時(shí)限Q-T（Q-Tc）間期10/8/202347心率的檢測(cè)測(cè)量心率的常用的方法有二種：（1）測(cè)量6秒內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10（在紙速為25mm/s時(shí)，15厘米為6秒鐘）即為每分種的心率。

（2）測(cè)量P-P或R-R間期：測(cè)量若干個(gè)P-P或R-R間期（需測(cè)量5個(gè)或5個(gè)以上），計(jì)算其平均值，代表一個(gè)心臟激動(dòng)周期的時(shí)間（單位：秒），60除以該周期即為每分種的心率。10/8/202348（二）各波段振幅的檢測(cè)心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線。心電圖記錄在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫伏10毫米（10mm/mv）。電壓：縱坐標(biāo)1小格=1毫米=0.1毫伏。向上的波的電壓從基線的上緣至頂點(diǎn)；向下的波從基線的下緣到底端測(cè)量?；€為T-P段（P波起始前的水平線）及QRS波起始部的水平線。10/8/202349（三）平均心電軸的檢測(cè)概念：心室除極主導(dǎo)方向在額面的投影。測(cè)定方法：1查表法：分別測(cè)出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓代數(shù)和(R波電壓減Q波及S波)，查心電軸表即得。2作圖法：3目測(cè)法：10/8/202350平均心電軸的目測(cè)法10/8/202351平均心電軸10/8/202352NormalLAFB

LPFB10/8/202353平均心電軸的臨床意義（1）心臟解剖位置橫位心正常時(shí)即可左偏，垂位心電軸可右偏。（2）左右心室的對(duì)比左室肥大，電軸偏左；右室肥大電軸偏右；嬰幼兒右室比例大，電軸右偏。（3）心室內(nèi)除極順序下列情況除極順序異常會(huì)導(dǎo)致心電軸方向改變：①激動(dòng)起源于心室如室性心動(dòng)過速、心室起搏心律；②室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③心肌局灶纖維化，心肌梗死。10/8/202354（四）心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位概念自心尖朝向心底部觀察，設(shè)想心臟可循自身長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位順鐘方向轉(zhuǎn)位提示可能右室肥大逆鐘方向轉(zhuǎn)位提示可能左室肥大10/8/202355心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位

A為逆鐘轉(zhuǎn)位B正常C為順鐘轉(zhuǎn)位10/8/202356二正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值10/8/202357*正常竇性心律10/8/2023581P波竇性心律的P波呈鈍圓形，在Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該直立avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)可以直立、可以倒置、也可雙相(一半直立，一半倒置)P波應(yīng)＜0.12秒，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25毫伏，在胸導(dǎo)聯(lián)<0.2毫伏。10/8/2023592P-R間期從P波起點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)P-R正常值0.12～0.20秒。年齡越大，心率越慢，P-R越長(zhǎng)。年齡越小，心率越快，P-R間期越短。10/8/202360*正常竇性心律10/8/2023613.QRS波群1．時(shí)間0.06～0.10秒，偶爾達(dá)0.11秒。增寬為心室起源異?；蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯；過窄要注意排除機(jī)器故障紙速過慢。2．波形可簡(jiǎn)單歸納為主波方向向上還是向下以及Q（q）波的有無(wú)：（1）I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，avR，V1導(dǎo)聯(lián)主波向下。（2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波(可呈QS)，avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波，Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)。（3）V1至V6，R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S比值由小變大。10/8/202362QRS波群3．電壓（1）至少一個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和(絕對(duì)值相加)≥0.5mv。（2）至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mv。（3）Rv5＜2.5mv，RavL＜1.2mv，RavF＜2.0mv，RI＜1.5mv，Rv5+Sv1＜3.5-4.0mv。（4）Rv1＜1.0mv，Rv1+Sv5＜1.2mv，RavR＜0.5mv。10/8/202363正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)10/8/202364室壁激動(dòng)時(shí)間（R峰時(shí)間）從QRS起點(diǎn)到R波頂端垂直線的間距有R’波量至R’峰,R峰有切跡量至切跡第二峰正常V1、V2<0.04s,V5、V6<0.05s10/8/202365Q波除aVR外,正常Q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)的R波的1/4,時(shí)間應(yīng)小于0.04s。10/8/2023664J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上10/8/2023675ST段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移。偏移正常范圍：1．所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移不應(yīng)超過0.05mv。2．所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高不超過0.1mv。3．V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過0.3mv。4．V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過0.5mv。10/8/20236810/8/202369*正常竇性心律10/8/2023706T波1．形態(tài)兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡。2．方向I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、雙相。V1直立，則V2-V6就不應(yīng)向下。3．QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一。10/8/202371Ta波

10/8/2023727Q-T間期Q-T間期：從QRS波起點(diǎn)到T波終末。正常范圍約0.32～0.44秒，校正Q-T間期（Q-Tc）＜0.44秒1/2。Q-Tc=Q-T/（R-R）1/2Q-T間期代表心室除極及復(fù)極的總時(shí)間10/8/2023738U波心室復(fù)極后的電位，機(jī)理不清。但異常U波為心室復(fù)極異常。正常人可無(wú)U波。如有應(yīng)較低小。一般V3導(dǎo)聯(lián)較明顯。電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波。U波必須直立。10/8/202374正常竇性心律診斷要點(diǎn)1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.P-R間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。10/8/202375正常竇性心律診斷要點(diǎn)3.P-P間期：并不絕對(duì)勻齊，但P-P間期的互差<0.12秒。4.心房頻率：60～100次/分。小兒不超過正常相應(yīng)年齡組心率95％或不低于正常相應(yīng)年齡組的5％。5.QRS,ST,QT均正常。10/8/202376*正常竇性心律10/8/202377小兒心電圖的特點(diǎn)1.心率較快2.P波較短3.QRS呈右室優(yōu)勢(shì)4.T波變異較大10/8/202378老年人心電圖的特點(diǎn)1.異常心電圖較多。2.常見的異常心電圖有心律失常，ST-T改變，心室肥大。10/8/202379第三節(jié)心房與心室肥大1.心房肥大2.心室肥大10/8/202380一心房肥大（一）右心房肥大（二）左心房肥大（三）左心房及右心房雙房肥大10/8/202381心房肥大示意圖10/8/202382（一）右心房肥大10/8/202383右房擴(kuò)大診斷要點(diǎn)

1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波異常高尖，電壓超過0.25毫伏（肺型P波）；2.Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中P波低平或倒置；3.V1、V2導(dǎo)聯(lián)中P波形態(tài)不定，多高尖聳立，少數(shù)呈現(xiàn)低平或倒置；4.P波時(shí)間仍在正常范圍內(nèi)。10/8/202384*右房擴(kuò)大10/8/202385（二）左心房肥大10/8/202386左房擴(kuò)大診斷要點(diǎn)

1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超過0.12秒（二尖瓣型P波）；2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；3.V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，超過2毫米，呈雙向波，終末負(fù)向部分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptf-V1)增大≥0.04mm?s。10/8/202387*左房擴(kuò)大10/8/202388PtfV1的測(cè)量方法10/8/202389（三）左心房及右心房雙房肥大兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)P波又高又寬10/8/202390二心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）左心室及右心室雙室肥大10/8/202391心室肥大示意圖10/8/202392（一）左心室肥大10/8/202393左心室肥大的診斷要點(diǎn)

1.QRS波群電壓的改變(1)RV5或RV6電壓超過2.5毫伏；(2)RV5+SV1綜合電壓超過4.0毫伏(女性超過3.5毫伏)(3)RⅠ電壓超過1.5毫伏；(4)RⅠ+SⅢ綜合電壓超過2.5毫伏；(5)RaVL電壓超過1.2毫伏或RaVF電壓超過2.0毫伏2.QRS間期及室壁激動(dòng)時(shí)間的變化(1)QRS間期延長(zhǎng)超過0.10秒,但一般〈0.12秒；(2)V5或V6的室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，超過0.05秒；10/8/202394左心室肥大的診斷要點(diǎn)3.ST-T改變(1)V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移超過0.50毫米，T波低平、雙向或倒置；(2)TV5或TV6低于同導(dǎo)聯(lián)中R波電壓的1/10；(3)V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移，T波多高聳或直立；4.QRS電軸常顯示電軸左偏。10/8/202395*左心室肥大110/8/202396*左心室肥大210/8/202397（二）右心室肥大10/8/202398右室肥厚的診斷要點(diǎn)

1.QRS波群電壓的改變(1)RV1電壓超過1.0毫伏；(2)RV1+SV5綜合電壓超過1.2毫伏；(3)RV1R/S大于1，V5R/S小于1；(4)V1呈qR波形；(5)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；(6)RaVR電壓超過0.5毫伏；(7)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S大于1；10/8/202399右室肥厚的診斷要點(diǎn)2.QRS間期及室壁激動(dòng)時(shí)間的變化(1)QRS間期多正常，右室壁顯著肥厚者，QRS間期可超過0.10秒；(2)V1室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)超過0.03秒；3.ST-T改變(1)V1V2V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移超過0.5毫米，T波倒置；(2)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)亦多出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置；(3)V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立；4.QRS電軸常顯示電軸右偏，大多在+1100以上。10/8/2023100*右室肥厚110/8/2023101*右室肥厚210/8/2023102（三）左心室及右心室雙室肥大（1）相互抵消電壓正?；疩RS波群電壓正常，僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變。（2）僅顯示一側(cè)心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)。右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大。（3）分別呈現(xiàn)左心室及右心室肥大表現(xiàn)。既有左室高電壓，又有右室高電壓（如RV5+SV1≥4.0mv，同時(shí)RV1≥1.0mv）。10/8/2023103心肌缺血與ST-T異常改變10/8/2023104心肌缺血的心電圖

心肌缺血時(shí)將會(huì)影響心室肌復(fù)極的正常進(jìn)行，從而出現(xiàn)ST-T的異常。需要強(qiáng)調(diào)的是這些心電圖改變并非心肌缺血所特有，可見于其他器質(zhì)性心臟病，可見于心肌梗死，可見于電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，還可見于正常人等等。在心肌缺血心電圖判斷時(shí)一定要結(jié)合臨床綜合分析，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變。10/8/2023105心肌缺血心電圖表現(xiàn)1．ST段下移一般為下斜型或水平型,下移超過0.1mv。2．ST段抬高多為一過性。3．T波異常在QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波低平、雙相、倒置，偶為T波對(duì)稱高聳。對(duì)稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大。10/8/2023106心內(nèi)膜下心肌缺血

T波對(duì)稱性高聳10/8/2023107心內(nèi)膜下心肌缺血

T波對(duì)稱性高聳的原理心內(nèi)膜下心肌缺血,這部分的心肌復(fù)極時(shí)間較正常延遲,使原來(lái)存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小,使T波的向量增大.10/8/2023108心外膜下心肌缺血

T波對(duì)稱性倒置10/8/2023109心外膜下心肌缺血

T波對(duì)稱性倒置原理心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血),與正常復(fù)極不同,是從心內(nèi)膜到心外膜復(fù)極,故出現(xiàn)倒置的T波.10/8/2023110ST段的改變1．ST段下移一般為下斜型或水平型,下移超過0.1mv。2．ST段抬高多為一過性，見于變異性心絞痛。10/8/2023111損傷性段偏移:ST段壓低ST段向量是從正常心肌指向損傷心肌,故心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí),ST段向量從心外膜指向心內(nèi)膜,出現(xiàn)ST段壓低.10/8/2023112心內(nèi)膜下心肌缺血10/8/2023113

10/8/2023114損傷性段偏移:ST段抬高ST段向量是從正常心肌指向損傷心肌,故心外膜下心肌損傷時(shí)(包括透壁性心肌缺血),ST段向量從心內(nèi)膜指向心外膜,出現(xiàn)ST段抬高.10/8/2023115變異性心絞痛

10/8/2023116ST-T波的改變需要強(qiáng)調(diào)的是這些心電圖改變并非心肌缺血所特有.可見于其他器質(zhì)性心臟病.可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂及藥物的影響.可見于正常人.10/8/2023117心肌梗塞

診斷心肌梗塞主要依據(jù)臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖改變。通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為Q波心肌梗塞、無(wú)Q波心肌梗塞；ST段抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。疑診心肌梗塞時(shí)一定要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián)。10/8/2023118心肌梗塞的基本圖形

1．壞死性的改變病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。2．損傷性改變ST段弓背向上抬高3．缺血性改變T波倒置或高直

10/8/2023119缺血性改變T波倒置或T波高直10/8/2023120損傷性改變ST段弓背向上抬高10/8/2023121

ST段抬高

10/8/2023122

ST段抬高

10/8/2023123壞死性改變病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。10/8/2023124急性缺血損傷壞死的表現(xiàn)10/8/2023125心肌梗塞的圖形演變及分期10/8/2023126早期(超急性期)

數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)高大直立對(duì)稱的T波ST段斜型升高無(wú)病理Q波10/8/2023127急性期

數(shù)小時(shí)/數(shù)日------數(shù)周T波倒置ST段斜型/弓背向上升高病理性Q波10/8/2023128近期(亞急性期)

數(shù)周------數(shù)月T波倒置，但變淺ST段恢復(fù)至基線病理性Q波10/8/2023129陳舊期T波不再變化，多直立。ST段恢復(fù)至基線，不再變化病理性Q波10/8/2023130心肌梗塞定位診斷根據(jù)上述心肌梗塞基本圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗塞部位。1.下壁:II、III、avF2.前間壁:V1、V2、V33.側(cè)壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3、V4、V55.廣泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V66.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出現(xiàn)R波、T波增高10/8/2023131冠狀動(dòng)脈前位10/8/2023132冠狀動(dòng)脈后位10/8/2023133陳舊性的前間壁心肌梗塞及急性下壁心肌梗塞10/8/2023134陳舊性的下壁心肌梗塞10/8/2023135急性前間壁心肌梗塞10/8/2023136急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滯10/8/2023137心肌梗塞的不典型圖形改變

與鑒別診斷10/8/2023138

非透壁性心肌梗塞

非Ｑ波心肌梗死約占急性心肌梗塞的50%。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學(xué)，但部分病例心電圖很有助于診斷?？砂葱碾妶D表現(xiàn)分為以下幾種情況：

1.心內(nèi)膜下心肌梗塞：廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變。

2.局灶性非透壁性心梗：心電圖改變同上述典型Q波心肌梗塞，只是不出現(xiàn)病理性Ｑ波。即部分導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高、T波倒置，且有演變過程。

3.僅有T波倒置伴演變。

4.非特異性ST-T改變。如ST段輕度下移，T波低平。10/8/2023139急性非Q波心肌梗塞10/8/2023140心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持續(xù)達(dá)12周以上10/8/2023141心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯初始向量顯示心肌梗塞特征終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征10/8/2023142急性下壁心肌梗塞合并

右束支阻滯10/8/2023143心律失常10/8/2023144心律失常的解剖生理基礎(chǔ)1210/8/2023145竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征10/8/2023146正常竇性心律診斷要點(diǎn)1.P波的方向：PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。3.PP間期：并不絕對(duì)勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。4.心房頻率：60～100次/分。10/8/2023147*正常竇性心律10/8/2023148竇性心動(dòng)過緩診斷要點(diǎn)1.P波的方向：PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。3.P波頻率<60次/分，但很少<40次/分。小兒心率低于下列范圍：1歲以內(nèi)超過100次/分，1～6歲超過80次/分，6歲以上超過60次/分。4.可能伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等。10/8/2023149*竇性心動(dòng)過緩10/8/2023150竇性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)1.竇性心律2.P波頻率>100次/分10/8/2023151*竇性心動(dòng)過速10/8/2023152竇性心律不齊診斷要點(diǎn)1.竇性心律2.PP間期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。10/8/2023153竇性停搏診斷要點(diǎn)1.竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無(wú)P波；2.長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。3.間歇過長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因?yàn)樾姆颗c竇房結(jié)可以同時(shí)受到同一種病變的抑制。10/8/2023154*竇性停搏10/8/2023155病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩，在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)之后心率亦無(wú)明顯增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有竇性停搏及/或竇房阻滯等；2.心房應(yīng)激性增加，出現(xiàn)快速性房性心律失常，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或纖顫等；3.上述的心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速可交替出現(xiàn)。4.伴有或不伴有交界性逸搏。當(dāng)房室交界組織同時(shí)受累時(shí)不會(huì)出現(xiàn)交界性逸搏，稱為雙結(jié)病變。10/8/2023156過早搏動(dòng)定義：提前出現(xiàn)的心房波或心室波10/8/2023157室性早搏診斷要點(diǎn)

1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.10秒，T波與QRS波群的方向相反；2.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.逆行性P'波可能位于QRS波群之后，RP'>0.20秒；4.代償期呈完全性。10/8/2023158*室性早搏110/8/2023159*室性早搏210/8/2023160*室性早搏310/8/2023161房性早搏診斷要點(diǎn)

1.提早出現(xiàn)的P'波，形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.P'R間期一般正常，也可延長(zhǎng)(房室干擾現(xiàn)象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P'波有時(shí)下傳受阻，P'波后無(wú)QRS波群，稱為受阻型的房性早搏；4.早期的P'波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.代償期多不完全性。10/8/2023162*房性早搏10/8/2023163房性早搏二聯(lián)律（Apcbigeminy）10/8/2023164交界性早搏診斷要點(diǎn)

1.提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人P’R間期<0.12，小兒≤0.10秒，或與竇性PR間期相差較大)，其后(RP’間期<0.20秒)，或埋沒于QRS波群之中而不易辨認(rèn)；3.代償期多完全。10/8/2023165交界性早搏10/8/2023166異位性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速10/8/2023167陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率150～240次/分，看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。QRS絕對(duì)整齊。壓迫頸動(dòng)脈竇可能使發(fā)作停止10/8/2023168陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速機(jī)制110/8/2023169陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速機(jī)制2a10/8/2023170陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速機(jī)制2b10/8/2023171*陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速10/8/202317210/8/2023173陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)

1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分。3.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者；10/8/2023174陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)4.逆行性P波偶可見到，位于QRS波群呈1：1傳導(dǎo)或2：1傳導(dǎo)，RP間期>0.20秒；5.竇性P波有時(shí)可能見到，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，竇性P波與QRS波群無(wú)關(guān)，有時(shí)，可見到心室奪獲與心室融合波。10/8/2023175室性心動(dòng)過速（可見明顯的房室分離）10/8/2023176*陣發(fā)性室性心動(dòng)過速110/8/2023177*陣發(fā)性室性心動(dòng)過速210/8/2023178尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速10/8/2023179撲動(dòng)與顫動(dòng)10/8/2023180心房撲動(dòng)診斷要點(diǎn)

1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)-F間隔規(guī)整；3.F波的頻率一般為250～350次/分；小兒常在300次/分以上；10/8/2023181心房撲動(dòng)診斷要點(diǎn)4.F：R比例多為2：1，故心室率一般在140～160次/分；5.QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常，也可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)于長(zhǎng)短周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。10/8/2023182*心房撲動(dòng)110/8/2023183*心房撲動(dòng)210/8/2023184心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn)

1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分；3.RR間期絕對(duì)不整；4.心室率一般增快，但通常<160次/分，應(yīng)用洋地黃之后或慢性心房纖顫，心室率可變慢；10/8/2023185心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn)5.長(zhǎng)期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細(xì)而不易辨認(rèn)；6.心房纖顫的QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常，但因心室周期波動(dòng)較大，出現(xiàn)于長(zhǎng)短周期的心搏可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；10/8/2023186*心房顫動(dòng)110/8/2023187*心房顫動(dòng)210/8/2023188心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)

各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS－T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200～250次/分；10/8/2023189*心室撲動(dòng)10/8/2023190心室顫動(dòng)診斷要點(diǎn)

QRS－T波群消失，代之以快速而不均勻的，波幅大小不一的顫動(dòng)波，速率在250～500次/分。10/8/2023191*心室顫動(dòng)10/8/2023192傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)阻滯

1竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)2

房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯(intra-atrialblock)3

房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock,AVB)

一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，文氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)

10/8/2023193

4束支與分支阻滯

右束支阻滯(rightbundlebranchblock,RBBB)左束支阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB)左前分支阻滯(leftanteriorfascicularblock,LAFB)左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblock,LPFB)干擾與脫節(jié)預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)

1WPW綜合征(Wolff-Parkinson-White

syndrome)2LGL綜合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)3Mahaim型預(yù)激綜合征10/8/2023194竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)一度竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖不能顯示，三度難與竇性停搏相鑒別僅二度竇房傳導(dǎo)阻滯才能診斷二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-P間期逐漸縮短，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間隙（P-QRS-T均脫漏），之后的P-P間期又延長(zhǎng)二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：在規(guī)律的P-P間期中出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間隙（P-QRS-T均脫漏），該長(zhǎng)間隙等于竇性P-P間期的倍數(shù)10/8/2023195二