等級評審-等級醫(yī)院評審知識競賽復習題

【實用】醫(yī)院等級評審資料【實用】醫(yī)院等級評審資料藥海無涯 學無止境 專注醫(yī)學領(lǐng)域藥海無涯 學無止境 專注醫(yī)學領(lǐng)域等級醫(yī)院評審知識競賽復習題第一部分問答題（共80題）1。 二級、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則有多少章節(jié)條款？核心條款多少項？答：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第一至六章共67節(jié)342條636款標準，其中核心條款共48項?！抖壘C合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》第一至六章共63節(jié)321條583款標準，其中核心條款共33項。2。 《醫(yī)院評審標準實施細則》中標準分幾類？答：《醫(yī)院評審標準實施細則》中標準共計分三類，分別為基本標準、核心條款及可選項目其中心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做的標準條款。3。 評審標準細則中PDC/循環(huán)原理的PAC分別指什么？答:P即PLAN（計戈ij），D即DO（實施），C即CHECK監(jiān)管），A即ACTIOIN行動。改進。成效）。4。 評審標準細則中運用質(zhì)量管理PDCAf環(huán)原理的結(jié)果判定模式分幾檔？答：“A——優(yōu)秀”、“B——良好”、“C——合格”、“D-—不合格”。評審結(jié)果判定通則：要達到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達到“A——優(yōu)秀”檔者，必須符合’B——良好”檔的要求。5。 評審標準細則將評審條款分為A、BC三個級別，要達到甲等醫(yī)院標準要求，第一章至第六章基本標準要求是什么？答：C級》90%,B級》60%,A級》20%;其中核心條款要求：C級》100%,B級》70%,A級》20%。6。 醫(yī)院管理的永恒主題是什么？答：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全7。 醫(yī)院評審總的指導思想是什么？答：通過醫(yī)院評審評價工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。并要在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高” ，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。&醫(yī)院等級評審的方針是什么？主題是什么？答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。主題：質(zhì)量、安全、服務、管理和績效9。 什么是追蹤評價方法學？答：追蹤評價方法學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。10。 醫(yī)院評審的追蹤評價方法包括什么？其重點在于什么？核心是什么？強調(diào)什么？答：醫(yī)院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤和系統(tǒng)追蹤；其重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。11。 評審專家現(xiàn)場評審時方法包括什么？答：包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。12。 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括哪些？答：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。13。 科室質(zhì)量與安全管理小組組成及任務是什么？答：科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組；用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。14。 醫(yī)院評審講求的“兩個凡事”內(nèi)容是什么？

答：“兩個凡事”是指：凡事都應有制度。流程。培訓。執(zhí)行。檢查。反饋。整改。落實。成效；凡事都應有責任部門。責任人。部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作。15。 醫(yī)院十五項核心制度包括哪些？答：（1）首診醫(yī)師負責制度。（2）三級醫(yī)師查房制度。（3）疑難病例討論制度。（4）會診制度和分級會診管理規(guī)定。（5）危重病人搶救制度。（6）手術(shù)分級管理制度。（7）術(shù)前病例討論制度。8）死亡病例討論制度。（9）查對制度。（10）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。（11）醫(yī)師值班與交接班制度。（12）臨床用血審核制度。（13）分級護理制度。（14）危急值報告制度。（15）新技術(shù)準入制度。16。 高危藥品如何存放？答:（1）高危險藥品應設(shè)置專門的存放區(qū)域/藥架/藥柜，不得與其他藥品混合存放需要冷藏的，應放在冷庫的專用區(qū)域。（2）高危險藥品存放區(qū)域/藥架/藥柜的醒目位置應用特有“高危藥品”的標識牌,提醒藥學及護理人員注意。該柜發(fā)藥時須單獨發(fā)放，并用專用藥盒存放。17。什么是DRG?答:DRG譯為（DIAGNOSISRELATEDGR疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡。疾病診斷。合并癥。并發(fā)癥。治療方式。病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。1&按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者應檢查、篩查什么？答：按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項、HCVHIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。19。19。答:（1）⑵⑶一、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準。急診手術(shù)由科主任批準。四級手術(shù)由醫(yī)務科及主管院長批準。20。 手術(shù)安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？答：“三步安全核查”即麻醉實施前。手術(shù)開始前?；颊唠x開手術(shù)室前。目的防止手術(shù)患者。手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。21。 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應怎樣處理？答：接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整。準確記錄患者識別信息。危急值內(nèi)容。和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。22。 三重一大指什么？答：指的是：重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用。職工知曉率23。 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程”的C級標準有哪些要求？答：有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。每百張開放床位年報告》10件。24。 國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”內(nèi)容？不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤；2)不準開單提成;不準違規(guī)收費；不準違規(guī)接受社會捐贈資助；不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；不準為商業(yè)目的統(tǒng)方；不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；不準收受回扣；不準收受患者“紅包”。25。如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑?答：一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危急重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士須完整復述確認1遍，在執(zhí)行時雙人核查，并保留用過的空安瓿，兩人核對后，方可棄去。搶救結(jié)束后，執(zhí)行護士應在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。26。 麻、精藥品“五?！敝甘裁?？答：麻、精藥品“五?！笔侵笇Ｈ素撠?、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。27。 編制各類應急預案”的C級標準有哪些要求？答：⑴根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。28。 等級醫(yī)院評審的概念答：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務能力和管理水平等進行開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級過程的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，弓I導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配臵，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。29。 病歷中需知情告知的內(nèi)容，列舉七條以上。答:自費項目(醫(yī)保超限制使用項目藥品、耗材和檢查項目)。選擇或放棄搶救措施，自動出院。有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。放療、化療。大劑量激素(甲基強的松龍龍00M&天)或療程》5天。入院72小時內(nèi)。術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。200元以上材料使用的知情告知。病重、病危通知。重危病人診療轉(zhuǎn)運前。輸血、手術(shù)備血前。醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合,拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據(jù)。30。 職業(yè)暴露處理程序是什么？艾滋病病毒職業(yè)暴露的定義？答：職業(yè)暴露處理程序：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用酒精或含碘伏消毒液進行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報告感控科與人事科進一步評估和處理。31。 患者安全目標答:嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。提高用藥安全。建立臨床實驗室“危急值”報告制度。防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。防范與減少患者壓瘡發(fā)生主動報告醫(yī)療安全(不良)事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全。32。敘述實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。答:麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。檢查、手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持(無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對,容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名)，三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。33?；颊咭馔馐录婪豆芾泶?新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分紹分為高危病人。責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教,并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。跌倒/墜床處理規(guī)范：立即妥善安臵跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應癥狀與體征。②醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理。③向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。④填寫護理缺陷事故報告表。34。 等級評審檢查對全院員工的要求是什么？答：牢記本人崗位職責。牢記本人崗位相關(guān)制度。熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。參加值班者(含醫(yī)院總值班)做好應急考核和處理問題能力考核的準備。接受對領(lǐng)導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度羽5%。儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。全員正確掌握滅火器的使用方法。全員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。全員正確掌握六步洗手法。35。 試述危急值報告流程？答:(1)當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危機值”結(jié)果登記本》上詳細記錄。住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間(精確到分鐘)、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（3） 接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（4） 醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（5） 如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；（6） 病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。36。 患者壓瘡防范管理答：（1） 壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風險評分。（2） 高危壓瘡患者管理要點：落實預防措施，措施每班評估；24小時內(nèi)報護士長，護士長做好督促和指導，必要時報告壓瘡小組；做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；轉(zhuǎn)歸要記錄；監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。（3） 壓瘡患者及難免壓瘡的管理：及時上報護士長，24小時內(nèi)報告壓瘡小組；落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；護士長及壓瘡小組人員每3-7天進行監(jiān)控；轉(zhuǎn)歸要記錄；監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報單上交護理部。37。 醫(yī)院抗菌藥物品種原則答：醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（增補）（1）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種38。停電應急處理及時向動力部報告停電故障。維修組電話XXXXX和XXXXXX啟動科室備用應急照明(應急燈、手電筒)。醫(yī)務人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導致其他突發(fā)事件的發(fā)生。皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應記錄，及時匯報主管領(lǐng)導或行政總值班。動力部盡快組織搶修。設(shè)備科指導醫(yī)護人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用根據(jù)停電情況，必要時服從應急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。39。信息系統(tǒng)故障應急處理答:立即向信息科反映，固定電話XXXXXX信息科負責人進行故障判斷，并按故障不同等級進行處理：故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負責協(xié)調(diào)全院各部門的應答故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負責人手機XXXXXX進行匯報，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護理、財物、醫(yī)保、后勤、啟用部門應急預案，并向主管院領(lǐng)導(電話XXXXXX匯報（5）各部門應急處理（詳見應急處理）停機30分鐘以上門診診間急診診間門診藥房急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫(yī)技檢查科室使用應急服務。停機6小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。停機24小時以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。醫(yī)務部、護理部負責協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負責協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運及文書轉(zhuǎn)送工作。40。病歷書寫規(guī)定答：（1） 不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2） 首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3） 按時完成：入院記錄24H,首次病程錄8H主治查房48H搶救記錄即時或6H內(nèi)補記，普通會診48H急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24H內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48H內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4） 簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5） 等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術(shù);對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6） 容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄;記錄、手術(shù)風險評估表不能缺少。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。41。臨床用血〉2000ML注意事項?答：臨床一次備血量超過2000MI或24H用血超過2000M時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務科審批42。氧氣故障應急處理立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。大面積故障通知制氧中心：(電話XXXXXX(24小時)。物資保障部提供足量備用氧氣并及時排除故障。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。43。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)答:加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑要熟知手衛(wèi)生(洗手或快速手消毒)指征。普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做次?？焖偈窒緞┎潦郑菏褂昧椒ā?4。單病種的選擇原則:根據(jù)我國人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程(核心)質(zhì)量（3）可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績效管理狀況。45。 醫(yī)療廢物分為哪幾類？答：《醫(yī)療廢物分類目錄》規(guī)定，醫(yī)療廢物分為5類：（1）感染性廢物（2）病理性廢物（3）損傷性廢物（4）藥物性廢物（5）化學性廢物。46。 何謂職業(yè)暴露？答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事臨床診療、護理及科學實驗等職業(yè)活動過程中被物理、化學或生物等有害因素影響，直接或間接地對人體健康造成損害的情況。47。 突發(fā)公共衛(wèi)生事件分為幾級？分別用什么標志？答：根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（I級）、重大（H級）、較大（皿級）和一般（W級）四級。分別用紅色、橙色、黃色和藍色標示。48。醫(yī)院向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提交的評審申請材料包括：（1） 醫(yī)院等級評審（復審）申請書；（2） 基本指標對照表及說明材料；（3） 醫(yī)院自評報告；（4） 評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；（5） 完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務、落實分級診療有關(guān)措施、推進改善醫(yī)療服務行動計劃、控制醫(yī)療費用不合理增長等工作開展情況；（6）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、 醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（7）規(guī)定提交的其他資料49。“有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案氣4.19.3。3款）條款C級的內(nèi)容包括答:有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到 100%50。在“貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負責制”定專門部門統(tǒng)一接受。處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人”(2.71.1款)條款中，C級主要包括哪些內(nèi)容。答:設(shè)立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、試，有獎罰措施。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。51?！熬邆錇榕R床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要”(4.18.2。2款)中C級要求的內(nèi)容是與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。有應急保障(通信、人員、交通)。無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血信息管理系統(tǒng)。52。臨床輸血管理委員會，人員組成包括

答：醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家、輸血專業(yè)的專家、麻醉專業(yè)的專家、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。53。 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（3.5。1.1款）C級要求的內(nèi)容有答:（1） 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。（2） 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（3） 相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。54。“保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰”（2.6。4.1款）條款C級要求的內(nèi)容是答:(1)⑵(1)⑵⑶習慣有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，（4）醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，情況55?！伴_展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序,并征得患者書面同意”（2.6。3.1）條款C級的內(nèi)容答：(1)(1)有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序；實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理；參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。56。 “醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配置方案”（6.4。1.2款）條款C級的內(nèi)容。答：（1） 有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃要求。（2） 有人才梯隊建設(shè)計劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。（3） 有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。（4） 有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。57。 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制與評價組織。（4.23.4。2款）C級的內(nèi)容。答:（1）有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持（2） 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關(guān)醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。（3） 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。（4） 職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。（5） 院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。5&“每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準”條款（4.5。3.2款）C級的內(nèi)容包括答:（1） 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。（2） 根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。（3） 上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4） 診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。59。什么是單病種付費、單病種限價?答：單病種是指不伴有其他合并癥的單一疾病，單病種付費是對單純性疾病按

照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式。規(guī)定一個疾病的最高支付額,即為單病種限價。60。請敘述臨床路徑的概念？答：臨床路徑是一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個恰當?shù)尼t(yī)護計劃，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都能按此模式來接受治療護理，是一個既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能打達到預期質(zhì)量效果的診療標準。61。“重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求”（4.8。1.2款）條款C級的內(nèi)容包括答:（1） 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%。（2）醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比》0.8:1,護士人數(shù)與患者之比達到2.5?3：1,床位使用率達到75%。醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。62?！敖⑾鄳馁Y格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理”條款（4.3。5.2款）C62。（1）（1）⑵（3）

批準。有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。申請資格許可授權(quán)，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（4）有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。63。“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（4.5。6.4款）C級的內(nèi)容是答:對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施(如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等)。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。64。 “部頒標準對護士配備的要求”是：答：臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例＞95%。全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5?3:1。手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。NICUPICU護士與床位數(shù)之比達到1.5?1.8:1。65。 部頒評審標準，評審專家在實地評審時的評審原則是：答：1。就高不就低原則。2。平均折中原則。3。分開評審原則。66。醫(yī)院等級評審的原則是什么？幾年為一周期？答：原則：醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、嚴格標準、動態(tài)監(jiān)管的原則。評審周期：醫(yī)院評審周期為4年。67。醫(yī)院等級評審的核心內(nèi)容、目的是什么？從哪些方面內(nèi)容評價？答：核心內(nèi)容是圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。目的是通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面綜合評審。68。 醫(yī)院等級評審標準由那部門制定？醫(yī)院評審結(jié)論分為幾等？答：各級各類醫(yī)院評審標準由國家衛(wèi)計委統(tǒng)一制訂。各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格三等。69。 各省級衛(wèi)計行政部門對醫(yī)院等級評審標準調(diào)整應遵循哪些原則？答：遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則。70。 醫(yī)院評審的重要意義？答：醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段，醫(yī)院評審工作對于促進政府對醫(yī)院實施宏觀管理和分類指導，構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系具有重要意義。71。 本輪評審與上周期主要區(qū)別是什么？答：評審工作強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉(zhuǎn)換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價。72。 衛(wèi)計委頒布行風專項治理的八項承諾是答：（1） 拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”、物品。對患者饋贈的錢物當時難以拒絕的，于24小時內(nèi)上交本單位指定部門。拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當利益。（2） 發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報有關(guān)部門。介紹病人到其它單位檢查、治療、購買藥品，或介紹他人購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收開藥、儀器檢查、化驗檢查及其它醫(yī)學檢查等，拒絕收取開單提成。（3） 根據(jù)患者病情，規(guī)范開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。（4） 禮貌接診，文明待人，熱情服務，態(tài)度和藹，不推諉、訓斥、刁難病人。（5） 執(zhí)行醫(yī)務公開、價格和收費公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。（6） 執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費，不超標準收費，不自立項目收費。73。衛(wèi)計委頒布行風專項治理“六項紀律”是什么？答：（1） 禁止醫(yī)務人員收受患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈，醫(yī)務人員對患者饋贈錢物當時難以謝絕的，必須于24小時內(nèi)上交醫(yī)院指定部門，由指定部門及時退還患者。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。對無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受“紅包”處理。（2） 嚴禁醫(yī)務人員利用職務之便，接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種多義的回扣、提成和其他不當利益。（3） 嚴禁醫(yī)務人員通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。（4） 嚴禁醫(yī)療機構(gòu)對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”辦法，或與科室、個人收入掛鉤。（5） 嚴禁醫(yī)療機構(gòu)在國家規(guī)定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費。（6） 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部一切財務收支由單位財務部門統(tǒng)一管理，取消科室承包的收入分成辦法，科室不準設(shè)立“小金庫”。（7） 74。請說出心肺復蘇的適應癥？答：由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳驟停者。心搏驟停的標志：（1） 意識突然喪失。（2） 頸動脈搏動不能觸及。（3） 呼吸停止，瞳孔散大。（4） 皮膚黏膜呈灰色或發(fā)纟甘（前兩項主要標志出現(xiàn)即可判定為心跳驟停，應立即進行搶救）。75。 預防導管相關(guān)性尿路感染的核心措施是什么？答：（1） 嚴格掌握適應癥，在一般情況下避免使用導尿管；（2） 插管時嚴格遵守無菌操作原則；（3） 集尿袋應低于膀胱水平；（4） 保持導尿系統(tǒng)的通暢和密閉；（5） 不常規(guī)使用含抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗；（6） 每日評估，盡早拔除導管。76。 手術(shù)部位感染的核心預防策略是什么？（1） 避免不必要的備皮，確需備皮時，應剪毛或脫毛，且應在手術(shù)當天進行;（2） 充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平；（3） 規(guī)范圍術(shù)期預防用藥；（4） 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫；（5） 接觸切口及切口輔料前后均必須進行手衛(wèi)生；（6） 換藥操作應嚴格遵循無菌操作原則；（7）除非必要，盡早拔除引流管。77?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t是什么?答:（1） 診斷為細菌向感染者，方有指征應用抗菌藥物；（2） 應盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)代謝過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應標本進行細菌學檢查，以盡早明確病原菌和藥敏，住院病人做到有樣必采；（3） 抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征；（4） 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用；可以將氟喹諾酮類藥物作為腸道感染和社區(qū)獲得性呼吸道感染的經(jīng)驗性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥檢測結(jié)果選用78。醫(yī)務人員洗手指證有哪些？（1） 直接接觸病人前后；從同一患者身體的污染部位移向清潔部位時；（2） 穿脫隔離衣前后、摘手套后；（3） 進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前；（4） 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及傷口敷料之后；（5） 接觸患者周圍環(huán)境及物品之后；（6） 處理藥物或配餐前。79。請說出戴手套注意事項？答:（1） 一副手套只用于一個病人的一個部位的操作，接觸下一個病人之前必須更換手套；（2） 操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套前也要按規(guī)定洗手；（3） 接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應及時脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；（4） 戴手套操作時如手套被刺，應及時更換。80。醫(yī)院向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提交的現(xiàn)場評審備用材料包括 ：（1）醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖;（2） 病區(qū)示意圖；（3） 醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；（4） 醫(yī)院前一日住院病人一覽表；（5）當日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）；（6） 反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。第二部分判斷題（共90題）1。 醫(yī)院評審的評審原則是政府主導，分級負責，社會參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉，重在服務（內(nèi)涵）。x2。 醫(yī)院等級評審分為周期性評審。（不）定期重點檢查x3。 醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備）.4名護士，全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于0.5%。V4。 應急預案與流程的員工知曉率達到》95%OV5。 科室質(zhì)量與安全管理科主任是第一責任人。V6。 根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，共分為四級：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人。V7。 省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容可（只）增不減。標準可（只）升不降x&住院患者給藥需由醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士（藥學技術(shù)人員）統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)確保給藥安全。x9。 擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前準備、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。V10。 影像科的每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”O(jiān)V11。 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到95%（100%）ox12。 醫(yī)院至少開展2種以上形式的預約診療服務，女電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。V13。 急診病人留觀時間原則上不超過72小時。V14。 醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。V15。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進要求堅持“三嚴”即“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”。V16。 強化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。V17。 需建立急診服務流程與規(guī)范的重點病種有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。V18。 檢驗報告單需包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間，（雙）簽字。x19。 全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動是指’服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿丿意、。19。 患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務效率（醫(yī)德醫(yī)風）等情況的重要指標。x20。 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。V21。 患者出院后，住院病歷在5（2）個工作日之內(nèi)回歸病案科達》95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%°x22。 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務”條款要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。V23。 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意?！?4。 醫(yī)療機構(gòu)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，應按照衛(wèi)生行政部門核定齡療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院?！?5。 為患者提供就診接待、引導和咨詢服務中A(B)款要求實行“首問負責制”。X26。 落實預檢分診制度，實行首診負責制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。"27。 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！?8。 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度,人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。“29。 “醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范”條款中，將推進規(guī)范診療、臨床路徑管琳口單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。"30。 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用生名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。"31。 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率＞85%(90%),在病區(qū)儲存必須做至專柜加鎖。X32。 診療小組的組長由主治醫(yī)師(副主任醫(yī)師)及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。X33。 手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術(shù)切除組織送檢率為100%，離體組織送僉率為100%。"34。 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理'和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再)授權(quán)”機制。X35。 醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務；能提供24小時X7天急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目w30分鐘出報告生化免疫項目W2/訊寸出報告。"36。 “抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施”條款達到A級要求門診患者抗菌藥物使用率＜20%,住院患者抗菌藥物使用率w60%。"37。 落實各類手術(shù)預防性應用抗菌藥物的規(guī)定：［類切口（手術(shù)時間w2小時）手術(shù)預防生抗菌藥物使用率50%（30%）oX38。 凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則）抗體篩檢。X39。 分級護理、查對、交接班、安全輸血等（不）是護理核心制度。X40。 “能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律。法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，并有修訂標識。“41。 實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益?！?2。 醫(yī)院應有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。V43。 具備病理專業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報告，包括細胞病理學報告；病理科主任具有副咼級病理學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。V44。 若要達C級，病理診斷報告期限為7（5）個工作日，特殊病例及疑難病例標本除外。X45。 按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗諜中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。V46。 醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。V47。 醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。V48。 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首珍（首訴）負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理塔復投訴人。X49。 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求達到A級醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性>90%（95%）oX50。 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，主要包括:手清吉、手消毒、夕卜科洗手。"51。 發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，彳做醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上扌報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。V52。 “有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達到C級，每百張床位年報告》10件；要達到B級，每百張床位年報告》15件；要達到A級，每百張床位年報告》30（20）件。X53。 MRS是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE是耐萬古霉素腸球菌。V54。病程記錄應及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，（甲級）乙級以上病歷率》90%,無丙級病歷。X55。 醫(yī)德醫(yī)風管理要求執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。V56。 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查）后方可執(zhí)行。X57。 落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。V58。 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。V59。 本次醫(yī)院評審標準起草思路包括強調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)?；ㄔO(shè)并舉。X60。 手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標包括住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)等。V61。 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的主要內(nèi)容包括地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)亍風評議結(jié)果。X62。 醫(yī)院財務與價格管理中的五項財務制度包括《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》、《醫(yī)院財務報表審計指引》V63。 公立醫(yī)院所承擔的政府指令性任務包括對口支援、傳染病防治、急診綠色通道、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等。V64。 優(yōu)質(zhì)護理服務目標和內(nèi)涵的是由護士取藥，以確?；颊哂盟幇踩玐65。 部頒評審標準設(shè)計要求的是體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO(shè)。X66。 追蹤檢查法的目標是通過深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評估醫(yī)院的管理能力、整體系統(tǒng)、服務態(tài)度、技術(shù)水平、團隊協(xié)作。V67。 “2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”對醫(yī)院抗菌藥物的使用規(guī)定接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于20%oX68。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評價的是§療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療技術(shù)管理、住院診療管理與持續(xù)改進、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進V69。 《評審標準》運用PDCA進行判斷，表達評審結(jié)果的方式包括優(yōu)秀、良好、合格、不合格、不適用。V70。 醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)是衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)為0%、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應不低于1.15:1OX71?！巴咨铺幚磲t(yī)療糾紛”（2.7。1.2款）至少包括有醫(yī)療糾紛范圍界定。處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛V72。 手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程屬于“患者安全”（第三章）核心標準條款。V73。 醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組、主管職能部門、應急隊