臨界病變的介入治療-衛(wèi)生部教材

臨界病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè)第二版冠心病分冊(cè)編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱臨界病變?nèi)绾翁幚砼R界病變定義和發(fā)生率評(píng)價(jià)方法和治療策略CAG的局限性血管內(nèi)超聲(IVUS)的診斷價(jià)值光學(xué)相干斷層成像(OCT)的診斷價(jià)值

血流多普勒測(cè)定的價(jià)值冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用非侵入性檢查及相關(guān)生物標(biāo)志物指標(biāo)臨界病變的注意點(diǎn)IntermediateLesionsGouldKL.AmJCardiol,v.33,p.87-94,1974CAG病變狹窄程度102030405060708090100中等/臨界病變無缺血發(fā)生嚴(yán)重缺血

直徑狹窄率臨界病變通常為冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥40％，且≤70％的病變。一、臨界病變的定義50-70Patients(%)0102030405060708090100<50>70n=195直徑狹窄(%)70%臨界病變發(fā)生率CorrelationAmongFrequencyofPlaques,PercentageofStenosisandRiskofComplicationNaghavietal.Circulation2003;108:1664-72臨界病變是嚴(yán)重狹窄病變的20倍臨界病變發(fā)生率二、臨界病變的評(píng)估與治療決策存在心肌缺血的癥狀及客觀依據(jù)有比較典型的心絞痛癥狀，或雖無典型心絞痛癥狀，但心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、核素等輔助檢查證實(shí)有明確心肌缺血客觀依據(jù)者，多提示冠狀動(dòng)脈“罪犯”血管的實(shí)際狹窄程度比較嚴(yán)重?！岸S管腔”重構(gòu)AQAQUSUS邊緣彌漫性病變局限性:CoronaryAngiography冠脈造影的局限性傳統(tǒng)CAG是冠狀動(dòng)脈管腔二維投影圖像，只能通過比較病變部位和近端參照血管的直徑狹窄比例間接評(píng)價(jià)狹窄程度，它并不能反映斑塊的真實(shí)體積和結(jié)構(gòu)，無法判斷病變對(duì)血流的影響。IVUS的診斷價(jià)值血管內(nèi)超聲（IVUS）能夠提供管腔和管壁的橫截面圖像，精確定量地測(cè)定狹窄程度，并能識(shí)別CAG上所見的臨界性病變的狹窄程度和斑塊性質(zhì)MLA：MinimalLumenArea病變處遠(yuǎn)端參考近端參考IVUS標(biāo)準(zhǔn):MLA如何利用IVUS評(píng)價(jià)臨界病變?Cut-Off值:驗(yàn)證

ComparisonThreshold

Abizaid,etal.(AJC1998)CFRMLA<4.0mm2Nishioka,etal.(JACC1999)SPECTMLA<4.0mm2Briguori,etal.(AJC2001)FFRMLA<4.0mm2

Caussin,etal.(AJC2006)64-CTMLA<4.0mm2

OCT(OpticalCoherenceTomography)光學(xué)干涉斷層成像系統(tǒng)是一種高分辨率的影像學(xué)技術(shù)，它利用近紅外光，可探查生物組織微米級(jí)結(jié)構(gòu)。光學(xué)相干斷層成像(OCT)的診斷價(jià)值OCT成像原理光源標(biāo)本信號(hào)處理器參照反光鏡）干涉基本原理（如圖）：將光源分為兩束，一束到參照反光鏡（參考臂），一束發(fā)射到被測(cè)的物體（信號(hào)臂），當(dāng)兩束光的距離相等時(shí)，兩束反射光就會(huì)發(fā)生干涉，形成低相干的光信號(hào)，被計(jì)算機(jī)采集獲得，通過比較分析反射波和參考波即可獲得關(guān)于組織反射性和距離的數(shù)據(jù)阻斷球囊導(dǎo)管低壓力、大直徑不透X線標(biāo)記在臨界病變的診療中，OCT的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)易損斑塊，血栓以及微小病變?nèi)鐑?nèi)膜侵蝕，內(nèi)膜撕裂，夾層的準(zhǔn)確識(shí)別OCT檢查不僅可以協(xié)助術(shù)者準(zhǔn)確識(shí)別真正的“罪犯”病變，指導(dǎo)介入治療。而且有助于對(duì)一些不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行早期識(shí)別，起到預(yù)警的作用OCT在臨界病變中的價(jià)值易損斑塊斑塊破裂斑塊破裂，斑塊的纖維帽連續(xù)性中斷或形成腔隙。按照破裂形態(tài)大致可分為內(nèi)膜撕裂、潰瘍和夾層內(nèi)膜撕裂潰瘍夾層斑塊破裂-內(nèi)膜撕裂內(nèi)膜撕裂破裂開始破裂破裂最大處破裂變小斑塊破裂-潰瘍潰瘍內(nèi)膜還連續(xù)破裂破裂最大處破裂變小夾層假腔真腔假腔真腔血管壁組織明顯與后面的組織分離斑塊破裂夾層破口夾層假腔夾層:血管壁組織明顯與后面的斑塊組織分離形成夾層4.血流多普勒測(cè)定的價(jià)值在所有的多普勒血流測(cè)值中，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronaryflowreserve，CFR)對(duì)于評(píng)價(jià)臨界病變最有價(jià)值。CFR定義為充血狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)下的血流速度之比，當(dāng)心外膜血管存在限制血流的狹窄病變時(shí)，遠(yuǎn)端的微血管擴(kuò)張以維持靜息狀態(tài)下的基礎(chǔ)血流。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定(FFR)由于CFR和相對(duì)CFR的缺陷，兩種技術(shù)沒有被廣泛接受，現(xiàn)已被心肌血流儲(chǔ)備(functionalfloereserve，F(xiàn)FR)所取代FFR的定義是當(dāng)狹窄存在時(shí)可獲得的最大血流，以該冠脈不存在狹窄時(shí)預(yù)期可達(dá)到的正常最大血流值的分?jǐn)?shù)(或百分比)來表示。與CFR相比較，F(xiàn)FR不依賴于壓力的改變和其他一些影響因素，既能用于單支病變，也能應(yīng)用于無正常冠脈存在的三支血管病變。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定(FFR)

FFR診斷性研究中，0.75的界限值能區(qū)分狹窄