院內(nèi)特殊病例討論課件

院內(nèi)特殊病例討論

病理科患者50歲女性

肝臟多發(fā)性結(jié)節(jié)住院治療

經(jīng)外科根據(jù)病史各種檢查后診斷不明確,采取腹腔鏡活檢明確診斷。大體:灰紅色結(jié)節(jié)一枚,大小1X1cm切面

灰黃色

,實(shí)性

.冰凍結(jié)果:壞死性結(jié)節(jié).

石蠟結(jié)果:界限清楚壞死性結(jié)節(jié).

否認(rèn)腫瘤及腫瘤性壞死.鏡下:肝組織內(nèi)可見(jiàn)纖維膜較完整的結(jié)節(jié),中央為較徹底的壞死,周邊上皮樣細(xì)胞和炎細(xì)胞。

由此我們考慮到肝臟多發(fā)性結(jié)節(jié)的鑒別診斷：

1、腫瘤

2、寄生蟲(chóng)

3、感染性病變1、肝腫瘤

1〕、肝細(xì)胞腺瘤常見(jiàn)20-40歲的婦女可能與服用避孕藥有關(guān)；70%的為單發(fā)，偶爾有多發(fā)，可以有10多個(gè)。

組織學(xué)表現(xiàn)：腫瘤由分化好的肝細(xì)胞組成，可有出血、梗死、纖維化，與肝組織界限清楚。2、肝細(xì)胞性肝癌

1〕、肝細(xì)胞性肝癌多發(fā)生于50歲左右的成年人，男性比女性多見(jiàn)?？梢允菃蝹€(gè)巨塊狀、多發(fā)結(jié)節(jié)狀或彌漫累及大局部甚至整個(gè)肝臟。

鏡下：瘤細(xì)胞可排列成小梁狀、實(shí)性巢狀、假腺樣或腺泡樣結(jié)構(gòu)等，瘤細(xì)胞間血竇樣結(jié)構(gòu)豐富，常有出血壞死。

2〕、肝內(nèi)膽管癌占原發(fā)性肝癌的20%，一般發(fā)生在老年，兩性無(wú)明顯差異。

2、寄生病1〕、阿米巴性肝膿腫常為單發(fā)多位于肝右葉，絕大多數(shù)患者數(shù)周或數(shù)月前有阿米巴痢疾病史，膿腫邊緣活檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。

2〕、肝蛔蟲(chóng)病肝腫大，多發(fā)肝右葉，可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)不規(guī)那么膿腫，有時(shí)腔內(nèi)含局部退變蟲(chóng)體。膿腫周?chē)Ｓ腥庋磕[及異物巨細(xì)胞反響及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

3〕肝血吸蟲(chóng)病4〕、肝華支睪吸蟲(chóng)病5〕、包蟲(chóng)病等

4、感染性疾病細(xì)菌性感染：多繼發(fā)于全身性感染或來(lái)自膽道、胃腸道的逆行感染。其中以化膿性病變?yōu)橹魅绺文撃[；也可有肉芽腫性病變。

如結(jié)核分支桿菌、鳥(niǎo)型結(jié)核分支桿菌、麻風(fēng)分支桿菌、布氏桿菌、立克次體等。

2〕、真菌感染肝的真菌感染通常為全身疾病的一局部，主要見(jiàn)于免疫力低下的個(gè)體。大體，肝臟可見(jiàn)多發(fā)黃白色結(jié)節(jié)1-2CM大小。

3〕、其他感染性病變肝梅毒，可以是先天或后天，三期梅毒可浸潤(rùn)肝臟，主要是梅毒性肉芽腫和樹(shù)膠腫。

4〕、HIV感染的肝病變HIV感染導(dǎo)致機(jī)體免疫功能缺陷，肝常常出現(xiàn)多種病變。特殊性感染常為原有慢性病毒性肝炎的活動(dòng)，尤其是乙肝、丙肝和丁肝。

15%出現(xiàn)肉芽腫性病變，其中局部病例為鳥(niǎo)型結(jié)核桿菌所致。還可見(jiàn)于其他病原體如巨細(xì)胞病毒、組織胞漿菌、瘧疾等

經(jīng)以上鑒別診斷我們把壞死性病變歸于感染性病變內(nèi)。

根據(jù)以上組織學(xué)表現(xiàn)考慮肝臟多發(fā)性結(jié)核；

自20世紀(jì)80年代中期起，全球結(jié)核病疫情急劇惡化，據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，全球約有1/3〔20億〕的人口患結(jié)核病，每年死亡人數(shù)近300萬(wàn)。我國(guó)的結(jié)核病疫情也很?chē)?yán)重。

在肺外結(jié)核病中，肝結(jié)核是臨床相對(duì)少見(jiàn)，但實(shí)際上并不少見(jiàn)的疾病。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特異性的檢查技術(shù)，不易確診，有的要等到肝占位性病變手術(shù)才發(fā)現(xiàn)，很易被無(wú)視。

查文獻(xiàn)：中國(guó)誤診雜志肝膽外科雜志等均有肝結(jié)核誤診個(gè)案報(bào)道，肝癌肝轉(zhuǎn)移癌