內(nèi)科胸腔鏡手術知情同意書

內(nèi)科胸腔鏡手術知情同意書人民醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肺患有，需要在全身麻醉下進行手術。內(nèi)科胸腔鏡是在局部麻醉或局麻/強化麻醉或靜脈麻醉下，將可彎曲胸腔鏡經(jīng)肋間插入胸膜腔，對胸腔內(nèi)病變在直視下進行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態(tài)觀察肺、膈肌和胸膜結構的微小變化，是一種相對安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)科胸腔鏡手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：術中心腦血管意外，可致死亡；術中大出血、中轉開胸、休克、植物人，甚至死亡；術中因解剖位置異?；虿欢ㄒ蛩卦斐尚厍荤R不能進入術中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變，術后可能出現(xiàn)胸腔積液或氣胸復發(fā)者，術中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導致以后胸膜惡性腫瘤的可能；鏡下病變無法定位，中轉開胸；手術中可能使用自費藥品、物品、耗材；術中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；據(jù)手術中和手術后的實際情況，向患者家屬提出患者術后需要轉入住重癥監(jiān)護病房治療；術后心腦血管意外，可致死亡；術后胸腔和/或肺感染，愈合時間過長或不愈合，需行外科手術；術后傷口出血、胸腔出血，需行外科手術探查止血；術后復發(fā)、轉移；術后傷口感染，傷口愈合不良；術后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；術后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；術后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；術后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術；復張性肺水腫；肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；術后皮下氣腫、血腫；術后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；急性肺栓塞；下肢靜脈血栓；腦卒中；術后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長期帶管或再次手術解決；仍不能明確病理診斷，需再次手術；術后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；術后氣胸復發(fā)；術后結核播散；其它難以預料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：_________________________________________________________________________________________________________________4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術