鄂爾多斯市醫(yī)療保險(xiǎn)政策

鄂爾多斯市醫(yī)療保險(xiǎn)政策——參保單位辦事人員學(xué)習(xí)資料一、我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策概述1、我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的政策依據(jù)和實(shí)施時(shí)間我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的政策依據(jù)是《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》 （內(nèi)政發(fā)[1999]74號(hào)），為了加快我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立鄂爾多斯城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的形勢(shì)，特制定《伊克昭盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》，自2000年1月1日起在全市范圍推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、何為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定，用人單位和個(gè)人共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)既不等于過(guò)去的公費(fèi)、勞保醫(yī)療實(shí)際消費(fèi)水平，也不等于現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療消費(fèi)水平，它是按照用人單位和職工的承受能力來(lái)確定大家的基本醫(yī)療保障水平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍內(nèi)的符合病種的一般病、常見(jiàn)病和多發(fā)病。保證職工在患病時(shí)能得到目前條件下所能提供給的、能支付得起的、而且適宜的治療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)需求，為職工提供基本的醫(yī)療保障。為了使有限的醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效用，我市對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)都做了詳細(xì)規(guī)定，凡參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，都可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群和管理模式我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍為鄂爾多斯市境內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、行政單位、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，還有城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理，暫以市直和旗區(qū)為統(tǒng)籌單位，按市直、東勝區(qū)、達(dá)拉特旗、準(zhǔn)格爾旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、杭錦旗、烏審旗、伊金霍洛旗九塊運(yùn)作。為了向市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，東勝區(qū)境內(nèi)的中直、區(qū)直單位的醫(yī)療保險(xiǎn)，納入市直統(tǒng)籌。4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人征繳用于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療帳戶基金兩部分。其資金來(lái)源構(gòu)成為：在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為本人工資總額的 2%，用人單位繳納6%，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)人員工資總額指由企業(yè)報(bào)送工資表為準(zhǔn)，其單位參保職工平均工資不低于社會(huì)平均工資的80%。5、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍1）、在校大中專院校學(xué)生2）、職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用3）、職工因違法、自傷、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的費(fèi)用6、什么是大額醫(yī)療保險(xiǎn)及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大額醫(yī)療保險(xiǎn)是為了解決超過(guò)封頂線以上職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和特殊慢性病及老年性疾病大額門診費(fèi)用。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工必須同時(shí)參加，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位與其職工及退休人員共同繳納，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，不劃入個(gè)人帳戶。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元，費(fèi)用由用人單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)，各繳納50元，退休人員的個(gè)人費(fèi)用在醫(yī)療個(gè)人帳戶中扣除。7、什么是公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是為了保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助。主要是解決超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額之和的醫(yī)療費(fèi)、國(guó)家公務(wù)員因工傷、生育、職業(yè)病當(dāng)期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助。8、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為了不降低特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)有條件的企業(yè)和未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用以解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的費(fèi)用，提取額在工資總額的 4%以內(nèi)的從成本中列支，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位自行管理。二、醫(yī)療個(gè)人賬戶1、什么是醫(yī)療個(gè)人賬戶醫(yī)療個(gè)人帳戶是為參保職工建立的專門用于記載個(gè)人醫(yī)療基金收入和支出情況的帳戶。2、醫(yī)療個(gè)人賬戶是如何建立的1）、在職職工按個(gè)人工資總額的 4%記入其中包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療費(fèi)即個(gè)人工資總額的2%全部記入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)（按個(gè)人工資總額的 6%）的三分之一記入。2）、退休人員按上一年度社會(huì)平均工資的 4%記入個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3）、醫(yī)療照顧人員（包括持有文革基殘證的人員、 享受政府特殊津貼人員、有特殊貢獻(xiàn)的中青年專家、具有高級(jí)職稱的人員、地級(jí)干部，下同）按每年2400元記入個(gè)人賬戶3、個(gè)人賬戶的管理模式和使用職工個(gè)人賬戶資金實(shí)行卡管理，只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店看病買藥，不能提取現(xiàn)金和挪作他用。個(gè)人賬戶的本金、利息歸個(gè)人所有，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。4、個(gè)人賬戶計(jì)息辦法當(dāng)年劃入帳戶基金按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。5、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（卡）的使用注意事項(xiàng)卡是職工就醫(yī)、購(gòu)藥的唯一憑證，必須妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、冒用或涂改；丟失、損壞后應(yīng)立即持本人有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失。三、靈活就業(yè)人員參保政策1、什么是靈活就業(yè)人員，如何參加醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員是指符合法定就業(yè)年齡的城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)人員、自由職業(yè)者和以非全日制、臨時(shí)性、彈性工作等靈活形式就業(yè)并建立固定勞動(dòng)關(guān)系的從業(yè)人員以及市政府批準(zhǔn)轉(zhuǎn)制、破產(chǎn)企業(yè)的帶資分流人員，凡參加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，均可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，某人是應(yīng)該參加市本級(jí)還是旗區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是以他的養(yǎng)老保險(xiǎn)證的發(fā)證機(jī)關(guān)為依據(jù)的。也就是說(shuō)，只有參加了市本級(jí)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，才能參加市本級(jí)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，反之則應(yīng)參加相應(yīng)旗區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)是如何規(guī)定的靈活就業(yè)人員以上年度職工社會(huì)平均工資的 80%作為繳費(fèi)基數(shù)，也可高于此基數(shù)，但最高不得高于上年度職工平均工資的 3倍。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次，并隨著職工平均工資的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。3、 關(guān)于靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例的規(guī)定靈活就業(yè)人員參加市本級(jí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需到市醫(yī)保局辦理參保登記手續(xù)，并按規(guī)定履行相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù)，也可到經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)的勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)辦理。靈活就業(yè)人員可從以下方式參保：按規(guī)定基數(shù)的8%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（設(shè)立個(gè)人帳戶和享受住院報(bào)銷）。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，須繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用。在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)的最高支付限額為 32萬(wàn)元。靈活就業(yè)人員每年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（逐年提高）加大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（100元/人）。4、 等待期的設(shè)置靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行等待期制度。等待期為6個(gè)月，從繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，方可享受市直住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。5、 靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的待遇享受靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，享受與其它在職職工同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在到達(dá)法定退休年齡，達(dá)到最低繳費(fèi)年限（實(shí)際繳費(fèi)滿20年）后，享受市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇。退休時(shí)，實(shí)際繳費(fèi)年限不足的，可在退休時(shí)按退休當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和比例一次性補(bǔ)交。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于保障職工的基本醫(yī)療需求。其中繳費(fèi)基數(shù)的4%用于建立個(gè)人帳戶；退休人員個(gè)人帳戶的給付標(biāo)準(zhǔn)為上年度職工平均工資的4%，每年核定一次。個(gè)人帳戶資金用于支付職工小病門診或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用。其余的4%，進(jìn)入統(tǒng)籌基金，也就是住院費(fèi)用報(bào)銷資金的來(lái)源。統(tǒng)籌基金只能用來(lái)支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（即三個(gè)目錄：《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《病種目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)支出）。6、關(guān)于補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的規(guī)定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)于每年的 3—5月份一次性繳納全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不繳費(fèi)的視為中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從欠繳之月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有個(gè)人帳戶的將個(gè)人帳戶余額退還本人，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上不允許補(bǔ)交，但有下列情況之一的，也可補(bǔ)交。（一）中斷繳費(fèi)期限未滿6個(gè)月的；（二）到達(dá)法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限不滿20年的。補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和比例，按補(bǔ)交時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。補(bǔ)交期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。所繳納的費(fèi)用不劃入個(gè)人帳戶；期間發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。7、 關(guān)于靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定（一）2003年底以前辦理退休手續(xù)的轉(zhuǎn)制破產(chǎn)企業(yè)退休人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。即：每人5500元（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)500元）。2004年退休人員補(bǔ)交一次性應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的 60%，2005年退休人員補(bǔ)交一次性應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的80%。2006年以后的退休人員，按照規(guī)定比例繳納。（二）原在國(guó)有企業(yè)工作滿30年的，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)15年，可享受市直基本基本保險(xiǎn)退休人員待遇。原在國(guó)有企業(yè)工作滿26