醫(yī)療費用風(fēng)險分級及控制

第九章

醫(yī)療費用風(fēng)險分級及控制2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄醫(yī)療費用的風(fēng)險分級醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的控制方法醫(yī)療費用的支付方式及其作用第一節(jié)醫(yī)療費用的風(fēng)險分級一、風(fēng)險的概述（一）風(fēng)險分級在醫(yī)療保險中的作用

風(fēng)險分級是指被保險人按其風(fēng)險大小進行分組，目的是為了獲得相對同質(zhì)的風(fēng)險子集，然后以分組結(jié)果確定各組的醫(yī)療保險費率，從而使保費的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險機構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險。一、風(fēng)險的概述（二）風(fēng)險分級變量的含義及其選擇方法

風(fēng)險分級是基于一個或一組放映風(fēng)險特征的變量，這些變量稱為風(fēng)險分級變量，它們將風(fēng)險集合去分成若干個具有不同期望損失的風(fēng)險子集。風(fēng)險特征實質(zhì)上反映的是某類或某些因素與風(fēng)險之間的關(guān)系，反映了這些因素對風(fēng)險水平和發(fā)生概率的影響。（二）風(fēng)險分級變量的含義及其選擇方法

風(fēng)險分級變量可以根據(jù)其量化程度（測量水平）分成幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級特征的變量。3、反映屬性特征的變量。

通常通過兩種方法選擇風(fēng)險分級變量：單因素分析方法和多因素分析方法。

分先分級模型的選擇主要取決于風(fēng)險分級的目的、風(fēng)險分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的類型和特征。二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量進行分類的目的——名詞

風(fēng)險分級變量應(yīng)該是對風(fēng)險水平產(chǎn)生影響的主要因素。對醫(yī)療費用的風(fēng)險因素進行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準(zhǔn)確的測算風(fēng)險費率或作為風(fēng)險結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，而且通過對各類風(fēng)險因素與醫(yī)療費用之間的關(guān)系及其作用機理的研究，為控制醫(yī)療費用以降低醫(yī)療保險賠付成本提供信息。二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀1、醫(yī)療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀雖然有一些流行病學(xué)或社會醫(yī)療的分類，但不適用于對醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機構(gòu)就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費用風(fēng)險的關(guān)系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對醫(yī)療費用產(chǎn)生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問題。（醫(yī)生高價醫(yī)療）。二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過度利用醫(yī)療資服務(wù)心理依賴藥物二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（2）風(fēng)險理論風(fēng)險態(tài)度二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風(fēng)險的分級

醫(yī)療費用風(fēng)險分級是指根據(jù)影響醫(yī)療保險風(fēng)險因素對醫(yī)療費用水平的作用機理將醫(yī)療費用風(fēng)險進行分類，以便更深刻的認識風(fēng)險與因素之間的關(guān)系，目的是為了更準(zhǔn)備的測算風(fēng)險費率或作為風(fēng)險結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費用以降低保險成本的提供信息?！~二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風(fēng)險的分級填空、簡答

對醫(yī)療費用風(fēng)險風(fēng)機變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風(fēng)險態(tài)度為基本出發(fā)點，并根據(jù)醫(yī)療費用風(fēng)險變量的作用機理，分為四類：（1）醫(yī)療服務(wù)的需要因素（2）決定利用和費用的傾向的因素（3）利用和費用的促進因素（4）風(fēng)險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的作用機制1、醫(yī)療服務(wù)的需要因素可以通過客觀健康指標(biāo)和主管健康指標(biāo)來測量。它反映了人們的健康狀況和健康的認識及態(tài)度，包括實際存在的不健康狀況、自感不適或?qū)】荡嬖谝蓱]等。它是影響醫(yī)療消費行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無癥狀——主觀健康指標(biāo)，不會去尋求醫(yī)療服務(wù)，中晚期有癥狀——客觀健康指標(biāo)，病癥客觀存在。）

二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類2、決定利用和費用傾向因素包括人口因素和社會特征因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費行為的基本因素，主要通過人們的消費偏好的影響而作用與人們的醫(yī)療消費動機和行為。對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說屬于不可控因素。（1）人口學(xué)特征對健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。對醫(yī)療消費行為的影響：年齡、對健康的感受。（2）社會特征

是否在崗（經(jīng)濟水平）、職業(yè)和文化構(gòu)成。

二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（1）經(jīng)濟因素經(jīng)濟因素對醫(yī)療服務(wù)利用和費用水平的影響相對直接。它反映了個人或家庭用于消費醫(yī)療服務(wù)的資源狀況，決定人們的購買能力，包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險需求的影響。收入偏好醫(yī)保制度時間機會成本二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（2）醫(yī)療服務(wù)供給因素醫(yī)療服務(wù)供給的類型、數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和費用、衛(wèi)生機構(gòu)的地理位置等是否與消費者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務(wù)的消費行為，供不應(yīng)求和供所非需都會抑制人們對醫(yī)療服務(wù)的利用。3、利用和費用的促進因素（3）政策因素政策不能對醫(yī)療費用產(chǎn)生直接影響，但可以通過對消費者與提供者行為的影響作用于醫(yī)療費用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類3、風(fēng)險態(tài)度和選擇因素這類因素反映人們對風(fēng)險的態(tài)度，是喜好風(fēng)險還是厭惡風(fēng)險，這直接決定了人們對是否利用醫(yī)療服務(wù)和購買醫(yī)療保險的決策行為。

（1）對意外資金的選擇。（2）對意外資金的用途。二、醫(yī)療費用風(fēng)險分級變量的分類第二節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的控制方法一、醫(yī)療保險費用的概念及構(gòu)成

醫(yī)療保險費是根據(jù)一定原則和方法確定的每個參保人應(yīng)該繳納的費用，人所交納的醫(yī)療保險費的合集成為醫(yī)療保險基金的主要來源。醫(yī)療補償費管理費（第二附加金）儲備金（第一附加金）醫(yī)療保險費用二、醫(yī)療保險費用控制的概念

醫(yī)療保險費的水平主要取決于實際發(fā)生的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療保險費用也主要是針對醫(yī)療費用采取控制措施。

醫(yī)療費用包括合理的醫(yī)療費用和不合理的醫(yī)療費用。不合理的費用是指相對于健康狀況或病情過度提供服務(wù)或提供不必要的服務(wù)（絕對不合理），以及相對于經(jīng)濟承受能力提供人們負擔(dān)不起的醫(yī)療服務(wù)（相對不合理），因而這部分醫(yī)療費用的支出是沒有有必要的?？刂漆t(yī)療保險費首先應(yīng)控制不合理的醫(yī)療費用及醫(yī)療費用的不合增長。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的主要控制方法醫(yī)療保險基金被保險人醫(yī)療服務(wù)保費賠付服務(wù)付費醫(yī)療機構(gòu)保險支付范圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療保險機構(gòu)道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用現(xiàn)象?！~（A）三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的主要控制方法醫(yī)療保險機構(gòu)為控制成本，至少達到醫(yī)療險基金的收支平衡，往往會采取一些醫(yī)療費用的控制措施，主要包括：（1）風(fēng)險選擇（2）確定醫(yī)療保險范圍（3）對需方行為的約束措施（4）對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的主要控制方法（一）風(fēng)險選擇不同特性的人群醫(yī)療費用風(fēng)險是不同的。如果醫(yī)療保險機構(gòu)以一種的保險率向某人群提供一種醫(yī)療保險計劃時，則在該人群中愿意購買該計劃者通常是風(fēng)險較高者，稱為逆選擇?！~解釋

減少或消除逆選擇兩種方法：1、實行強制保險（社會醫(yī)療保險制度）。2、對投保人進行風(fēng)險選擇，即選擇低風(fēng)險的人群作為被保對象，而將高醫(yī)療費用風(fēng)險的人群排出在外（商業(yè)保險風(fēng)險選擇）——名詞解釋。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保險的范圍

醫(yī)療保險范圍是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險金的籌集水平、居民對醫(yī)療服務(wù)的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來確定醫(yī)療保險的服務(wù)范圍，以作為醫(yī)療服務(wù)補償?shù)囊罁?jù)。社會的保險學(xué)基本醫(yī)療社會的生理學(xué)基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分如：大病醫(yī)保過度利用三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的主要控制方法（三）對需方行為的約束措施1、醫(yī)療費用分擔(dān)——名詞（A）論述

指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式。分擔(dān)方式包括：

（1）設(shè)立起付線減少小額大量保險成本，減少管理費用。增強病人的費用意識，基本保證消費者對基本醫(yī)療服務(wù)的需求?！~

（2）共付醫(yī)療保險機構(gòu)和病人共同承擔(dān)醫(yī)療費用的一種醫(yī)療費用分擔(dān)形式。——名詞

（3）封頂線指病人對醫(yī)療費用的補償設(shè)立一個最高限制或最大服務(wù)量限制，超出部分由病人自付?！~

2、其他

如個人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個人賬戶中醫(yī)療經(jīng)費、加強教育、對違規(guī)者批評處罰等。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的主要控制方法（四）對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束1、采取不同的費用支付方式約束供方的行為

采取不同的費用支付方式約束服務(wù)供方過度提供服務(wù)的行為，包括按服務(wù)項目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付及總額支付。

2、引入競爭機制

通過控制醫(yī)療保險覆蓋服務(wù)的醫(yī)療數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇性，將競爭機制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

3、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

兩條途徑：（1）通過建立醫(yī)療費用的約束機制，是醫(yī)療機構(gòu)主動地約束自己的行為減少醫(yī)療費用的不必要支出；（2）采取行政手段對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為進行外部監(jiān)督，限制其過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。

第三節(jié)醫(yī)療費用支付方式及其作用一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務(wù)交換關(guān)系醫(yī)療服務(wù)提供者患者醫(yī)療服務(wù)使用者付費醫(yī)療保險機構(gòu)支付保費二、醫(yī)療費用的支付方式醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費用的形式可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)進行分類,對醫(yī)院的支付方式包括：論述（一）按服務(wù)項目支付（二）按服務(wù)單元支付（三）按病種支付（四）按總額預(yù)付二、醫(yī)療費用的支付方式（一）按服務(wù)項目支付指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)為病人提供服務(wù)的項目及各項目的費用標(biāo)準(zhǔn)進行支付。醫(yī)療保險機構(gòu)支付費用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)的類型、數(shù)量和價格。

——后付制缺點：容易產(chǎn)生不合理費用。優(yōu)點：有利于先進醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。（二）按服務(wù)單元支付

指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每診次或每床日費用標(biāo)準(zhǔn)支付病人的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險機構(gòu)所支付醫(yī)療費的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務(wù)類型、數(shù)量和價格（即每診次或每住院日的實際醫(yī)療花費）無關(guān)，主要取決于對醫(yī)院采用的費用支付標(biāo)準(zhǔn)和實際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點：醫(yī)療保險機構(gòu)控制每診次或每床日費用，但控制不了總費用。優(yōu)點：可以鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費用的支付方式二、醫(yī)療費用的支付方式（三）按病種支付

指是指與診斷相關(guān)的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。缺點：醫(yī)療采取降低服務(wù)質(zhì)量。誘導(dǎo)病人住院、增加住院次數(shù)、對病例的診斷升級、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療降低診治每個病人的成本，控制住院時間。二、醫(yī)療費用的支付方式（四）按總額支付——名詞是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人數(shù)等情況向某醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先支付一筆固定的