醫(yī)院感染學(xué)-醫(yī)院感染概論和管理

醫(yī)院感染學(xué)－概論第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系葉旭春副教授醫(yī)院感染ConceptionHospitalAssociatedInfectionHospitalAcquiredInfectionHospitalInfection

NosocomialInfection醫(yī)源性感染醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院內(nèi)感染（院內(nèi)感染）醫(yī)院感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*

C

BAA

Infectionscausedbycontaminationinthehospitalwithmicroorganismswhicharecharacteristicforthehospitalenvironment

BInfectionscausedbycontaminationinthehospital

CInfectionsinhospitalsConception第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*幾種醫(yī)院感染定義《流行病學(xué)詞典》1983年，Last主編CDC1980年我國(guó)衛(wèi)生部1990年凡住院病人、陪護(hù)人員或醫(yī)院工作人員因醫(yī)療、護(hù)理工作而被感染所引起的任何臨床顯示癥狀的微生物性疾病，不管受害對(duì)象在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀，均視為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是指住院病人發(fā)生的感染，而在其入院時(shí)尚未發(fā)生此感染也未處于此感染的潛伏期。對(duì)潛伏期不明的感染，凡發(fā)生于入院后皆可列為醫(yī)院感染。若病人人院時(shí)已發(fā)生的感染直接與上次住院有關(guān)，亦列為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是指病人在入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染。同時(shí)也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。WHO1978年在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得的感染，如某病人進(jìn)入某個(gè)醫(yī)院或其他衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)時(shí)未患某病也不處于該病的潛伏期，但卻在該院或機(jī)構(gòu)中新感染了這種疾病，即為醫(yī)源性感染。醫(yī)院感染既包括在醫(yī)院內(nèi)獲得的但出院后才顯示的感染，也包括醫(yī)務(wù)人員中的這種感染。第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*一、定義是指患者、探視者、醫(yī)院工作人員等在醫(yī)院活動(dòng)期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。對(duì)象時(shí)間界限疾病學(xué)是指醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間已經(jīng)出現(xiàn)，以及在住院期間獲得而在出院后才表現(xiàn)出來(lái)的感染，但不包括患者在入院前已經(jīng)開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期中的感染。第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*二、醫(yī)院感染的診斷肯定是醫(yī)院感染的情況有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)算起，超過(guò)其常見(jiàn)潛伏期而發(fā)生的感染沒(méi)有明確潛伏期的感染，發(fā)生在入院48h后者病人發(fā)生的感染是在上次住院期間獲得的在原有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒癥的遷徙病灶）在已知病原體的原有感染部位又分離出新的病原體（排除污染、復(fù)合菌或混合菌感染），屬另一次醫(yī)院感染新生兒經(jīng)產(chǎn)道獲得的感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*不屬于醫(yī)院感染者在皮膚、粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)癥狀體征者由損傷而產(chǎn)生的炎性反應(yīng)或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥嬰兒經(jīng)胎盤獲得的感染，如巨細(xì)胞病毒、弓形體等引起的發(fā)生在出生48h以內(nèi)的感染第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*幾種情況的判斷入院12h，發(fā)熱－－流感入院48h出現(xiàn)發(fā)熱－－流感入院一周后，全身黃疸－－甲肝闌尾切除術(shù)后一個(gè)月出現(xiàn)腹膜包塊－－膿腫大葉性肺炎患者三周后－－真菌性肺炎醫(yī)院感染？第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*古代萌芽期醫(yī)院近代醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院抗生素前時(shí)代抗生素時(shí)代三、醫(yī)院感染的發(fā)展簡(jiǎn)史第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*時(shí)間：紀(jì)元325年用途1.傳染病流行時(shí)患者的收容所2.為經(jīng)濟(jì)水平較低的人或貧民提供醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)：條件差、醫(yī)院感染發(fā)生率、死亡率高，缺乏對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和記錄古代萌芽期醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*

時(shí)間：“文藝復(fù)興”之后用途：社會(huì)醫(yī)療的主要形式特點(diǎn)：醫(yī)院感染提到議事日程有貢獻(xiàn)的人：

SemmelweissListerHalsteadF.Nightingale

近代醫(yī)院產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防,1861外科無(wú)菌操作制度,1867外科手術(shù)使用橡膠手套醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*時(shí)間：第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后特點(diǎn)：

1.抗生素的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用—耐藥菌株

2.免疫抑制劑—器官移植—條件致病菌

3.侵入性操作—損傷機(jī)體防御系統(tǒng)—增加危險(xiǎn)因素現(xiàn)代醫(yī)院－抗生素時(shí)代第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*四、醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)按臨床角度分析傳染病病原體條件致病菌按病原種類細(xì)菌真菌病毒寄生蟲等2003年監(jiān)測(cè)結(jié)果銅綠假單孢菌白色念珠菌大腸桿菌金黃色葡萄球菌克雷伯氏肺炎桿菌不動(dòng)桿菌真菌第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*細(xì)菌的定植與抗定植定植是指各種微生物經(jīng)常從不同環(huán)境進(jìn)入人體并能在一定部位定居和不斷繁殖的現(xiàn)象。定植的條件粘附力適宜的環(huán)境相當(dāng)?shù)臄?shù)量達(dá)成生態(tài)平衡第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*定植抵抗力機(jī)體狀態(tài)機(jī)械清除粘液分泌上皮細(xì)胞脫落分泌抗體正常菌群的影響第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*菌群失調(diào)原位菌群失調(diào)一度失調(diào)－可逆性失調(diào)二度失調(diào)－比例失調(diào)三度失調(diào)－菌群交替癥/二重感染移位菌群失調(diào)橫向轉(zhuǎn)移縱向轉(zhuǎn)移第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*我國(guó)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀綜合ICU的感染率較高，為27.7%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為10.58%和7.00%；外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為9.77%和8.53%兒科中，新生兒科較高，為5.00%，主要是呼吸道感染。第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析（多病種醫(yī)院）第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析（多病種醫(yī)院）第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析（手術(shù)后）第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析（手術(shù)后）第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*五、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素宿主因素年齡基礎(chǔ)疾病意識(shí)狀態(tài)現(xiàn)代診療技術(shù)手術(shù)侵入性檢查治療直接損害免疫系統(tǒng)功能的因素其它住院時(shí)間抗生素的使用第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*六、醫(yī)院感染的危害增加患者痛苦，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)增加個(gè)人和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)衛(wèi)生資源妨礙先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和進(jìn)一步發(fā)展第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*WHO對(duì)14個(gè)國(guó)家55所醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，住院病人醫(yī)院感染發(fā)病率平均為8.7%，其中最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國(guó)家，分別為11.8%和10.0%在美國(guó)，醫(yī)源性感染已經(jīng)成為第四位死因（Wentzel，1993），導(dǎo)致每年88000病人死亡1997年，北京某三級(jí)醫(yī)院213例死亡病例的回顧調(diào)查結(jié)果顯示：其中43.2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7.0%影響醫(yī)療質(zhì)量第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*延長(zhǎng)病人住院時(shí)間外科切口感染的病人住院日延長(zhǎng)8.2天，產(chǎn)科手術(shù)延長(zhǎng)3天，普通外科手術(shù)延長(zhǎng)9.9天，整形外科手術(shù)延長(zhǎng)19.8天（WHO，2002）據(jù)美國(guó)Jarvis于2000的報(bào)道，泌尿系統(tǒng)感染延長(zhǎng)1-4天，外科手術(shù)感染延長(zhǎng)7-8天，醫(yī)源性肺炎延長(zhǎng)7-30天（Jarvis,2000);第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*增加了醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)每年因醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費(fèi)用（Jarvis,2000);聯(lián)邦德國(guó)每年醫(yī)院感染的花費(fèi)5－10億馬克武漢同濟(jì)大學(xué)對(duì)照研究表明，平均每例病人人均多支出5058.28元中山大學(xué)附一院、中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對(duì)照研究結(jié)果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費(fèi)用2400－3200元復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院的研究表明,每例病人增加醫(yī)療費(fèi)用18368.1元第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*七、醫(yī)院感染控制措施第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*感染環(huán)節(jié)社會(huì)感染醫(yī)院感染感染源致病微生物外源性、毒力強(qiáng)、單種致病菌/病毒條件致病菌常見(jiàn)內(nèi)源性、毒力弱、適應(yīng)性強(qiáng)、多重耐藥、混合感染（一對(duì)多或多對(duì)一）傳播途徑呼吸道、消化道空氣、食物、水接觸性傳播侵入檢查治療工作人員手使細(xì)菌易位易感者健康人免疫功能低下、抵抗力差患者控制要點(diǎn)隔離、治療感染源保護(hù)健康人群/疫苗最主要：切斷傳播途徑；保護(hù)易感者；危險(xiǎn)因素控制第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*易感者傳播途徑感染源及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源（醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)）及時(shí)控制感染源（消毒隔離）明確傳播途徑及時(shí)切斷傳播途徑（消毒隔離、管理制度、污物處理）減少侵入性治療改善環(huán)境布局加強(qiáng)清潔衛(wèi)生增強(qiáng)抵抗力正確使用抗生素改善工作衛(wèi)生條件第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*WHO提出關(guān)鍵措施：消毒、滅菌、無(wú)菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素，以及監(jiān)測(cè)和通過(guò)監(jiān)測(cè)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*易感者傳播途徑感染源及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源（醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)）及時(shí)控制感染源（消毒隔離）明確傳播途徑及時(shí)切斷傳播途徑（消毒隔離、正確處理污物）減少侵入性治療改善環(huán)境布局加強(qiáng)清潔衛(wèi)生增強(qiáng)抵抗力正確使用抗生素改善工作衛(wèi)生條件知識(shí)培訓(xùn)制度落實(shí)自覺(jué)意識(shí)第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*七、醫(yī)院感染控制措施改進(jìn)醫(yī)院和病房建筑與布局

建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度

做好消毒與滅菌處理

加強(qiáng)清潔衛(wèi)生工作

采取合理的診斷治療方法

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染的流行

開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作

改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件

侵入性檢查侵入性治療器官移植血液凈化大血管插管留置導(dǎo)尿氣管切開(kāi)或插管人工機(jī)械通氣放療、化療激素運(yùn)用抗生素使用第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)散發(fā)、暴發(fā)的發(fā)現(xiàn)和控制七、醫(yī)院感染控制措施改進(jìn)醫(yī)院和病房建筑與布局

建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度

做好消毒與滅菌處理

加強(qiáng)清潔衛(wèi)生工作

采取合理的診斷治療方法

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染的流行

開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作

改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件

第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)七、醫(yī)院感染控制措施改進(jìn)醫(yī)院和病房建筑與布局

建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度

做好消毒與滅菌處理

加強(qiáng)清潔衛(wèi)生工作

采取合理的診斷治療方法

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染的流行

開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作

改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件

第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*工作環(huán)境衛(wèi)生條件增強(qiáng)健康患病處理七、醫(yī)院感染控制措施改進(jìn)醫(yī)院和病房建筑與布局

建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度

做好消毒與滅菌處理

加強(qiáng)清潔衛(wèi)生工作

采取合理的診斷治療方法

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染的流行

開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作

改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件

第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染學(xué)是研究在醫(yī)院發(fā)生的一切感染，包括內(nèi)源性感染、交叉感染及社會(huì)感染在醫(yī)院的傳播，研究其發(fā)生、發(fā)展和監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制的一門學(xué)科。第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*任務(wù)病原體特征流行病學(xué)特征各種控制措施臨床特點(diǎn)和診斷方法管理制度第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染的管理一、發(fā)展歷史醫(yī)院感染管理總原則應(yīng)有全院執(zhí)行的積極控制感染的方案監(jiān)督方案實(shí)施的工作應(yīng)由一多學(xué)科的委員會(huì)負(fù)責(zé)，該委員會(huì)應(yīng)就感染問(wèn)題、患者和工作人員中的感染和感染可能性問(wèn)題推薦應(yīng)采取的行動(dòng)應(yīng)有針對(duì)全院各科室控制感染的書面方案和程序第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染管理的歷史40年代后期無(wú)醫(yī)院感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)50年代中期開(kāi)始組織專門人員展開(kāi)研究1958年CDC召開(kāi)的關(guān)于MRSA感染的學(xué)術(shù)會(huì)議60年代初期，英國(guó)提出設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士

1963年美國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會(huì)議應(yīng)用流行病學(xué)方法建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)護(hù)人員教育的重要性第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*醫(yī)院感染管理的歷史60年代末CDC組織38所醫(yī)院監(jiān)測(cè)試點(diǎn)專職醫(yī)院感染控制護(hù)士1970年第一次醫(yī)院感染國(guó)際會(huì)議探討醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要性80所醫(yī)院全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)1985年醫(yī)院鑒定聯(lián)合會(huì)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)院鑒定標(biāo)準(zhǔn)第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系*70年代末－80年代初啟動(dòng)階段感染監(jiān)控意識(shí)進(jìn)入我國(guó)1986年12所醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理組織兼職衛(wèi)生部醫(yī)政司成立了醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組組建了全國(guó)醫(yī)院