外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理-tanyib

T`IFTHEGUTWORKS,USEIT!TPN營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

Nursingofpatientswithnutritionalsupport護(hù)理學(xué)院譚益冰context1概述Instruction2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Enteralnutrition3腸外營(yíng)養(yǎng)Parenteralnutrition學(xué)習(xí)目標(biāo)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征及并發(fā)癥外科病人代謝特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的方法；胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)劑成分及供給方法掌握熟悉了解一、概述營(yíng)養(yǎng)支持NutritionSupport

在飲食攝入不足或不能的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必須的營(yíng)養(yǎng)素手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)糖代謝：肝糖原分解增加，葡萄糖生成正?；蜉p度增加，胰島素水平正?；蛟龈撸哐堑鞍踪|(zhì)脂肪營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病史人體測(cè)量指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)體重體制指數(shù)三頭肌皮褶厚度臀肌圍生物電阻抗肌酐身高指數(shù)血漿蛋白質(zhì)氮平衡整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標(biāo)：淋巴細(xì)胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏實(shí)驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力1.影響進(jìn)食的疾?。?.影響消化的疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)

正常

輕微中等嚴(yán)重

體重下降(%）

<1010-2020-40＞40血清白蛋白(g/l)

≥3531-3426-30≤25血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2-2.51.5-2.01.0-1.5<1.0總淋巴細(xì)胞≥15001200-1500800-1200<800營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型與臨床表現(xiàn)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：能量缺乏型，以人體測(cè)量指標(biāo)下降為主，臨床表現(xiàn)為消瘦低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白缺乏型，以血漿蛋白質(zhì)水平降低或組織水腫，又稱(chēng)水腫型，體重下降不明顯混合型營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量缺乏型，同時(shí)兼有上述兩種類(lèi)型的臨床特征營(yíng)養(yǎng)支持的指征近期體重下降>10%血漿蛋白<30g/L連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食明確的營(yíng)養(yǎng)不良具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enternalnutrition,EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

Enternalnutrition,EN

指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的方法改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一優(yōu)點(diǎn)刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)續(xù)應(yīng)用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutfunctions,useit.吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷致無(wú)進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期高分解代謝狀態(tài)慢性消化性疾病適應(yīng)癥

禁忌癥腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重腹瀉或吸收不良休克EN的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑途徑輸注方法（一）大分子聚合物適用：胃腸功能完整或基本正常者優(yōu)點(diǎn)：良好的口感缺點(diǎn)：不能保證完整的營(yíng)養(yǎng)成分（二）要素膳適用：消化功能減弱的病人優(yōu)點(diǎn)：被胃腸道直接吸收利用，無(wú)渣缺點(diǎn)：容易引起腹瀉營(yíng)養(yǎng)劑以整蛋白為主的制劑：

滲透壓低、適用于胃腸道功能正常者。以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑：

滲透壓較高，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。特殊制劑肝功能衰竭配方:配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎功能衰竭配方:只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需AA和組AA），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA)呼吸衰竭配方:減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方:含有大量的肽類(lèi)物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）:低糖EN投與途徑1、口服2、管飼

鼻胃管或胃造瘺：胃腸功能良好者

鼻腸管或空腸造瘺：胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性大或消化道手術(shù)后必須胃腸減壓、又需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。N-GVSN-J胃、腸造瘺喂養(yǎng)管的選擇對(duì)于清醒的病人，以采用細(xì)管徑的喂養(yǎng)管為宜，不影響咳嗽與吞咽；對(duì)于神志不清的病人，宜采用管徑較大的飼管，因其易于放置，檢查位置簡(jiǎn)便。也易于吸除殘留物。經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管EN實(shí)施--輸注方式分次給予喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者100～300ml/次推注：10～20分鐘輸注：2～3小時(shí)，間隔2～3小時(shí)連續(xù)輸注：胃腸道功能和耐受較差，導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)Complication機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽部、食管黏膜損傷和喂養(yǎng)管阻塞等胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等，其中又以腹瀉最為常見(jiàn)代謝性并發(fā)癥：主要為水電解質(zhì)、糖代謝異常等感染性并發(fā)癥:

由于營(yíng)養(yǎng)液誤吸引起的吸入性肺炎以及營(yíng)養(yǎng)液被污染引起喂養(yǎng)管阻塞的原因營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊營(yíng)養(yǎng)液較粘稠管徑太細(xì)喂養(yǎng)管阻塞的預(yù)防輸注營(yíng)養(yǎng)液前后及連續(xù)管飼過(guò)程中每間隔4小時(shí)及特殊用藥后，都應(yīng)用30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免因加入營(yíng)養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊黏附于管壁或阻塞管腔腹瀉的原因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的種類(lèi)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓高營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快和溫度過(guò)低伴同用藥營(yíng)養(yǎng)液污染低蛋白血癥腹瀉的預(yù)防控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度：從低濃度開(kāi)始輸注控制輸注量和速度：宜從小量開(kāi)始，5~7天內(nèi)達(dá)到全量保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應(yīng)在37℃左右用藥護(hù)理：某些藥物應(yīng)稀釋后再輸注避免營(yíng)養(yǎng)液污染變質(zhì)：應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保持無(wú)菌，每天更換輸液管、袋或瓶妥善固定喂養(yǎng)管，避免移位至食管避免使用大口徑喂養(yǎng)管取合適體位：一般取半臥位檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理加強(qiáng)觀(guān)察，鼓勵(lì)和刺激咳嗽以排除吸入物和分泌物誤吸的預(yù)防措施1立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物2立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3鼓勵(lì)病人咳出氣管內(nèi)顆粒4若有較大顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7必要時(shí)機(jī)械通氣治療誤吸發(fā)生后的處理

評(píng)估診斷目標(biāo)措施健康教育EN病人并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題有誤吸的危險(xiǎn)與病人的意識(shí)、體位、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙有關(guān)有黏膜、皮膚受損的可能與長(zhǎng)期留置喂養(yǎng)管有關(guān)腹脹、腹瀉與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置和病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的主要原則隨時(shí)了解病人心態(tài)，做好心理護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人水、電解質(zhì)、出入量、血糖及體重變化。注意觀(guān)察病人的反映，傾聽(tīng)主訴，防治或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。輸注過(guò)程中協(xié)助病人取舒適的體位經(jīng)常對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。腸外營(yíng)養(yǎng)parenteralnutrition,PN腸外營(yíng)養(yǎng)parenteralnutrition，PN

通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的方法

當(dāng)病人被禁食，所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱(chēng)為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）適應(yīng)證1.手術(shù)前后：營(yíng)養(yǎng)不良的患者。2.消化道營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體需要：如嚴(yán)重?zé)齻p嚴(yán)重感染和敗血癥。3.消化道需要休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長(zhǎng)期腹瀉等。4.不能從胃腸道正常進(jìn)食：如高位腸瘺、食管胃腸道先天性畸形、小腸過(guò)短等。5.腫瘤患者：放﹑化療反應(yīng)過(guò)重。6.特殊病情:

肝衰﹑腎衰，壞死性胰腺炎。適應(yīng)證（續(xù)）失血性休克、肝腎功能?chē)?yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。相對(duì)禁忌證腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1.

葡萄糖:

是主要的能源物質(zhì)。有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。2.

脂肪乳劑：

是重要的能源。在于提供能量和必需脂肪酸、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。

在腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來(lái)源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（續(xù)）3.

復(fù)方氨基酸：分為平衡型和特殊型。含有合成人體蛋白質(zhì)所必需的8種必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。分兩類(lèi)：①平衡型：適用于多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良病人；②非平衡型（特殊型）：是根據(jù)某一疾病的代謝特點(diǎn)而定，兼有營(yíng)養(yǎng)支持和治療的雙重作用。近年來(lái)，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，例如，谷氨酰胺（Gln）。4.維生素：A,B,C,D,E,K等5.電解質(zhì)：K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P6.微量元素：鋅﹑銅﹑錳﹑鐵﹑鉻﹑碘硒等7.

生長(zhǎng)激素：重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（續(xù)）輸注方式全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA）單瓶不具備TNA條件時(shí)使用各營(yíng)養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營(yíng)養(yǎng)素的有效利用。全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）又稱(chēng)全合一（allinone，AIO），是將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌環(huán)境（層流室和層流臺(tái)）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋后再輸入。強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和有效利用25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素：胰島素：葡萄糖≈1U︰8～10克微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、