患者安全工具的應(yīng)用以FMEA為例0421

患者安全工具的應(yīng)用-

以FMEA為例從某一家醫(yī)院的治療過程談起…。公司野餐上次公司野餐，老板為了安全起見，允許員工喝酒，但是每人最多一杯Iwasfiredfororderingthecups...我負責(zé)訂購杯子，當(dāng)天就被炒魷魚了...Why??事實1統(tǒng)計數(shù)字表明，在發(fā)達國家每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。事實22009年統(tǒng)計，全球有數(shù)以億計的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生感染。在一些發(fā)展中國家，與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染的風(fēng)險比在發(fā)達國家高出20倍。(重復(fù)使用注射器或針頭比例高達70%，給數(shù)以百萬計的人造成感染，每年導(dǎo)致130萬人死亡。)事實3在發(fā)達國家，與手術(shù)安全有關(guān)的問題占導(dǎo)致死亡或殘疾的本可避免的事故的一半。一、關(guān)于病人安全（1）一、關(guān)于病人安全（2）事實41997年美國住院病人死于可預(yù)防的不良事件(preventableadverseevents)，其代價是花費了國家170億美元至290億美元。事實5

航空和核工廠等高風(fēng)險行業(yè)均比衛(wèi)生行業(yè)有更好的安全記錄。旅客在飛機上受到傷害的幾率是1/100萬，而患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率是1/300。事實6

病人安全成為嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題，2002年世衛(wèi)組織會員國商定了關(guān)于病人安全的決議中國醫(yī)療質(zhì)量與病人安全安全面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革明顯滯后于其他行業(yè)；部分醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范執(zhí)業(yè)，過度追求經(jīng)濟效益；醫(yī)護人員有關(guān)患者安全知識的在校教育和執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育滯后，整體素質(zhì)包括人文、技能、溝通等有待提高；相關(guān)的法律規(guī)章和制度不健全；對高新技術(shù)及新材料的臨床應(yīng)用缺乏有效的規(guī)范化管理和準(zhǔn)入制度；存在不合理用藥，尤其是濫用抗菌藥物，以及注射、血液等方面的安全隱患問題

糾紛不斷、官司纏身的醫(yī)療機構(gòu)據(jù)不完全統(tǒng)計，我國三級醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右；2002年醫(yī)鬧事件5000余起，2004年升至8000余起，2006年共發(fā)生9800余起，打傷醫(yī)務(wù)人員5500人。由于醫(yī)療糾紛所致醫(yī)鬧事件，2006年全國醫(yī)院經(jīng)濟損失2億元。目前國內(nèi)最高判罰為760萬元（陜西省）；廣西某縣婦幼保健院年收入150萬元，一個案件被判罰218萬元。132007年四部委聯(lián)合發(fā)文：

創(chuàng)建平安醫(yī)院一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性二、提高用藥安全三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全2008年中國患者安全十大目標(biāo)國際病人安全六大目標(biāo)正確確認患者身份加強有效溝通改善高風(fēng)險藥物的安全性避免手術(shù)部位錯誤、手術(shù)對象錯誤和手術(shù)操作錯誤減少醫(yī)源性感染減少由于跌倒帶來的傷害何謂「病人安全」病人在接受醫(yī)院診療過程中免于發(fā)生未預(yù)期的安全上遭致傷害的「事件」或「事故」，順利達成預(yù)期之醫(yī)療目標(biāo)。YourHospitalTheProblemSentinelEvent:警訊事件(個案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，例如：病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不兼容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識錯誤等事件)AdverseEvent:不良事件(傷害事件并非導(dǎo)因于原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障)NearMiss:接近失誤(由于不經(jīng)意或是適時的介入行動，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生)事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)警訊事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm1嚴(yán)重傷害10~30輕微傷害財務(wù)損失600無傷害損失（幾近疏失）接近失誤（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss乳酪理論

SwissCheeseModel1990年Reason提出瑞士乳酪理論（Swisscheesemodel），解釋事故原因之連鎖關(guān)系鏈每一片乳酪代表一個環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線（defensivelayer），乳酪上的空洞系此環(huán)節(jié)可能的失誤點，若乳酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事件發(fā)生。Reason指出，防線（Defences）上的空洞可依原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤（Activefailures）以及后端的潛在失誤（Latentfailures）醫(yī)生開處方開錯劑量護士核對醫(yī)囑未核對出來藥劑師核對處方未核對出來藥劑師擺藥亦未發(fā)現(xiàn)藥師發(fā)藥亦未發(fā)現(xiàn)護士接收藥品時也未發(fā)現(xiàn)護士給藥時未發(fā)現(xiàn)用藥錯誤醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailure?工作性質(zhì)?工作環(huán)境?個人因素?病人因素?醫(yī)療體系?醫(yī)院管理?工作環(huán)境?團隊因素?人為錯誤?設(shè)備失常SafetyBarrier品質(zhì)管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤Accident醫(yī)療錯誤的發(fā)生并非意外!如何預(yù)防錯誤建立安全的系統(tǒng)

–設(shè)計一個醫(yī)療護理流程去確認病人能遠離意外傷害

–因此必須有系統(tǒng)地將安全建置于醫(yī)療護理系統(tǒng)中系統(tǒng)性的規(guī)劃

–讓人很難去做錯的事

–讓人很簡單的去做對的事前瞻性的風(fēng)險管理方法一種預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法有系統(tǒng)地檢討分析各流程或子系統(tǒng)中應(yīng)有的功能與要求，以團隊運作方式，逐步偵測系統(tǒng)、過程、設(shè)備、物料、訊息及人所造成的潛在失效模式及可能的影響結(jié)果對高風(fēng)險系數(shù)之項目，以腦力激蕩方式主動重新設(shè)計或修正，將關(guān)鍵失效模式及其伴隨的效應(yīng)對組織的沖擊降至最低失效模式與效應(yīng)分析

(FailureMode&EffectsAnalysis)分析現(xiàn)有系統(tǒng)（流程）或?qū)⒔⒌南到y(tǒng)（流程）哪里會出錯一旦出錯會有多糟哪里需要修正以避免事故發(fā)生FMEA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘RootCauseAnalysisv.FMEADesignRootCauseAnalysisFMEABuildingRedesignFMEAImplementFMEAisanearlypartofprocessimprovementRCAexamineswhyaspecificfailurehappenedFMEAcanalsobeusedtoimproveanexistingsystemRCA與FMEA的比較RCAFMEA皆為非統(tǒng)計性方法主要目的皆是為減少病人傷害皆包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻型焦點放在發(fā)生的事件焦點放在整個流程易有事后分析偏差較無偏差害怕、排拒開放性問“為什么?”問“若這樣做，會怎樣？”FMEA的類型系統(tǒng)式：系統(tǒng)式FMEA可以用在任何層級分析系統(tǒng)，從零星的層級到系統(tǒng)層級。在最低層級，F(xiàn)MEA的進行是藉由檢視系統(tǒng)每個組成來決定失效的方式，以及失效如何影響系統(tǒng)。最低層級的FMEA有時是指局部的FMEA。系統(tǒng)式FMEA要向下推展到所需要的細部層級。設(shè)計式：設(shè)計式FMEA是產(chǎn)品或服務(wù)在設(shè)計層級時進行。其目的是分析系統(tǒng)設(shè)計，以及決定失效模式如何影響系統(tǒng)作業(yè)。一但預(yù)期中的設(shè)計缺點被發(fā)現(xiàn)，解決方案可以用來修正設(shè)計或減少失效模式的沖擊。FMEA一般在產(chǎn)品進入生產(chǎn)作業(yè)之前使用。FMEA的類型流程式：流程式FMEA在生產(chǎn)流程中進行。著重于生產(chǎn)流程中失效模式、設(shè)備限制、工具標(biāo)尺、操作訓(xùn)練、或錯誤潛在來源。此訊息可以用來決定需要采取的修正行動。

功能式：功能式FMEA也是眾所周知的FMEA〝黑盒子〞。此FMEA的形式著重在所預(yù)期的功能，或者子系統(tǒng)的運用。例如：功能式FMEA會認為電容器是用來整流電壓，然后分析電容器無法整流電壓的影響，而不是考慮如果電容器如果無法啟動或短路關(guān)閉會發(fā)生什么事。FMEA的重要項目流程(高風(fēng)險流程)潛在失效模式(潛在問題)潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險分析發(fā)生率Probabilityofoccurrence嚴(yán)重度Potentialeffectoffailure風(fēng)險優(yōu)先數(shù)(RiskPriorityNumber)RPN應(yīng)依序排列進行改善改善后應(yīng)重新評估RPN風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN=發(fā)生率(O)×嚴(yán)重度(S)指目前流程中的每一個步驟所有可能出錯的地方，包含人為錯誤、設(shè)備問題、溝通困難與物品錯置等，并具體描述失效發(fā)生的方式，如損壞、遺失、錯誤、污染等。一般說來就是可能無法達到原先所設(shè)計的功能。潛在失效模式在確立的流程步驟下，假使這個潛在失效模式真的發(fā)生了會發(fā)生什么事？失效模式發(fā)生的最終結(jié)果可能對于流程影響或影響流程中相關(guān)人員(如病人、工作人員)的感受。潛在失效結(jié)果是一個對危害信息搜集與評價的過程，從過程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管控機制。通常針對發(fā)生后的發(fā)生機會(發(fā)生度)、后果(嚴(yán)重度)進行分析。風(fēng)險或危害分析

HFMEA于醫(yī)療流程之應(yīng)用評選HFMEA主題組成HFMEA團隊繪制流程圖執(zhí)行危害分析確認行動與結(jié)果量測發(fā)生率的分級準(zhǔn)則（ProbabilityRating）評分項目評分發(fā)生頻率(F)本院5年以上可能或曾發(fā)生此類事故一次1極不可能本院1-5年以上可能或曾發(fā)生此類事故一次2稀少的本院每年以上可能或曾發(fā)生此類事故一次3也許的本院每季以上可能或曾發(fā)生此類事故一次4可能的本院每月以上可能或曾發(fā)生此類事故一次5經(jīng)常的嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1嚴(yán)重度(S)輕微輕度中度重度嚴(yán)重評分15101530臨床結(jié)果病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2嚴(yán)重度(S)輕微輕度中度重度嚴(yán)重評分15101530醫(yī)院結(jié)果員工未造成任何傷害只需緊急處置，無其他后遺癥或影響1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院訪客不需任何評估或處置僅需評估，無須額外醫(yī)療處置二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院二名訪客住院1.訪客死亡2.三名以上訪客住院服務(wù)服務(wù)未受影響服務(wù)效率降低部份服務(wù)不完全主要之服務(wù)作業(yè)停止，如開刀房停止作業(yè)、門診停診等服務(wù)作業(yè)完全終止財務(wù)無財務(wù)損失財務(wù)損失在2千元以下因意外導(dǎo)致之財務(wù)損失在2千元以上因意外導(dǎo)致之財務(wù)損失估計在2萬因意外導(dǎo)致之財務(wù)損失估計超過20萬環(huán)境無明顯危害非毒性物質(zhì)外泄，不需外部協(xié)助1.非毒性物質(zhì)外泄，需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.有毒物質(zhì)外泄，但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支持1.有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件2.火警需撤離將發(fā)生頻率與事故嚴(yán)重性相乘積后得出風(fēng)險管理評價。將風(fēng)險管理評價依五個級別設(shè)定該危害之風(fēng)險等級風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN=嚴(yán)重度(S)×發(fā)生率(O)風(fēng)險控制方式風(fēng)險等級重大風(fēng)險高度風(fēng)險中度風(fēng)險低度風(fēng)險輕微風(fēng)險等級代號12345風(fēng)險評分大于110分95分至109分85分至94分40分至84分小于39分風(fēng)險控制應(yīng)立即作預(yù)防或強制性改善應(yīng)管制危害發(fā)生，備有相對應(yīng)應(yīng)變措施或管制程序，并加強檢查、查核及督導(dǎo)作業(yè)。應(yīng)加強檢查、查核及督導(dǎo)作業(yè)管控風(fēng)險適當(dāng)警覺，需加強稽查可接受不需特別稽核

失效模式之行動優(yōu)先次序RPN應(yīng)依序排列進行改善，RPN越高，越需立即行動當(dāng)嚴(yán)重度Severity指標(biāo)是30，不論RPN值多少，都必須立即采取行動。當(dāng)改善行動實施后，須重新計算新的RPN持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止藥物的使用手術(shù)和其他侵入性操作危險的治療/檢查（放療，CT掃描，核磁共振等）血液和血液制品使用免疫抑制劑使用給高危人群提供醫(yī)療服務(wù)心肺復(fù)蘇警訊事件醫(yī)療作業(yè)中常見的高風(fēng)險流程RiskEvent

風(fēng)險事件ProbabilitytheRiskwillOccur

風(fēng)險發(fā)生的可能性PotentialSeverityiftheRiskOccurs

如果發(fā)生，潛在的嚴(yán)重性HowWellPreparedistheOrganizationiftheRiskShouldOccur?

如果要發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院有無可能預(yù)知事件發(fā)生的措施？RiskPriority

風(fēng)險優(yōu)先級說明極不可能

稀少的

也許的

可能的

經(jīng)常的

臨床結(jié)果員工安全(HS)訪客安全(CS)服務(wù)影響(SE)財物損失(FL)環(huán)境影響(ER)無差一般比較好好評分Score:5432154321得分藥物的使用

手術(shù)和其他侵入性操作

危險的治療/檢查

血液和血液制品使用

免疫抑制劑使用

……

……

選擇一個風(fēng)險事件FMEA團隊成員以不超過10人為理想團隊領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具廣泛的知識基礎(chǔ)，同時受尊崇與信任應(yīng)包括最了解該流程或議題的員工應(yīng)包括不同的知識背景應(yīng)有具決策權(quán)或被授權(quán)的人應(yīng)涵括欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人物應(yīng)包含相關(guān)部門的代表監(jiān)控給藥配藥與發(fā)藥醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄選擇及采購儲存藥品管理流程RiskEvent

風(fēng)險事件ProbabilitytheRiskwillOccur

風(fēng)險發(fā)生的可能性PotentialSeverityiftheRiskOccurs

如果發(fā)生，潛在的嚴(yán)重性HowWellPreparedistheOrganizationiftheRiskShouldOccur?

如果要發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院有無可能預(yù)知事件發(fā)生的措施？RiskPriority

風(fēng)險優(yōu)先級說明極不可能

稀少的

也許的

可能的

經(jīng)常的

臨床結(jié)果員工安全(HS)訪客安全(CS)服務(wù)影響(SE)財物損失(FL)環(huán)境影響(ER)無差一般比較好好評分Score:5432154321得分選擇及采購

儲存

醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄

配藥與發(fā)藥

給