2023頸動脈狹窄血管內(nèi)治療

2023頸動脈狹窄血管內(nèi)治療（-）穿刺置鞘常規(guī)選擇股動脈入路，股動脈穿刺置8F動脈鞘。如果雙側(cè)股動脈閉塞或穿刺困難，可考慮嘗試經(jīng)肱動脈入路（右側(cè)病變選用左側(cè)肱動脈，左側(cè)病變選用右側(cè)入路工很少采用直接穿刺頸動脈入路。（二）導(dǎo)引導(dǎo)管到位.選擇根據(jù)主動脈弓的分型、頸總動脈迂曲程度和頸總動脈血管壁的斑塊情況選擇導(dǎo)引導(dǎo)管。.準(zhǔn)備8F導(dǎo)引導(dǎo)管尾端連接Y閥+三通+加壓滴注，泥縱導(dǎo)絲經(jīng)Y閥尾端插入導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)絲不出頭，打開滴注持續(xù)沖洗。.置入導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入動脈鞘后進(jìn)泥縱導(dǎo)絲20cm左右,透視下將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至升主動脈遠(yuǎn)端；導(dǎo)絲回撤到導(dǎo)管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭回撤，彈入頭臂干（或左頸內(nèi)動脈）；固定導(dǎo)管，出導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在動脈腔內(nèi)擺動前行，導(dǎo)絲頭端置于頸外動脈主干；固定泥瞅?qū)Ыz，沿導(dǎo)絲送導(dǎo)引導(dǎo)管頭端至頸總動脈距離病變近側(cè)約2cm處；導(dǎo)引導(dǎo)管頭端軸線要與頸總動脈的走行軸線平行，避免直接抵住血管壁，避開頸總動脈的動脈粥樣硬化斑塊。（三）造影導(dǎo)引導(dǎo)管到位后撤出導(dǎo)絲，常規(guī)造影，選擇最佳工作角度，再次分析評估病變（測量狹窄病變的長度及血管的直徑，計(jì)算狹窄率，分析成角、鈣化、潰瘍斑塊等可能影響手術(shù)的因素），最后確認(rèn)手術(shù)方案。同時(shí)進(jìn)行盧頁內(nèi)段造影，以便術(shù)后對比。（四）保護(hù)裝置.選擇根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的保護(hù)裝置。保護(hù)傘的直徑與狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈直徑一致或稍大一點(diǎn)。.準(zhǔn)備在保護(hù)傘的保護(hù)套管內(nèi)注入肝素鹽水沖洗，輕輕拿出Spider,在肝素鹽水中輕壓保護(hù)傘排出其內(nèi)氣泡，將保護(hù)傘收入輸送導(dǎo)管內(nèi)透明段（即輔助微導(dǎo)絲快速交換口與保護(hù)傘的操控導(dǎo)絲快速交換口之間）0選擇0.014in的輔助微導(dǎo)絲，沖洗后將微導(dǎo)絲的尾端穿入保護(hù)傘的輸送導(dǎo)管頭端，從第一個(gè)快速交換口（輔助微導(dǎo)絲快速交換口）穿出。根據(jù)病變形態(tài)將微導(dǎo)絲頭端塑形，從尾端拉微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)絲頭端拉入保護(hù)傘的微導(dǎo)管內(nèi)，將扭控子安裝至微導(dǎo)絲的尾端約100cm處。將微導(dǎo)絲-保護(hù)傘組合準(zhǔn)備好。.到位打開Y閥，將微導(dǎo)絲-保護(hù)傘組合置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管。確認(rèn)進(jìn)入后旋小Y閥開口，左手拇指及示指固定保護(hù)傘操控導(dǎo)絲和輸送導(dǎo)管，右手輕輕將微導(dǎo)絲送入約10cm。之后用右手將微導(dǎo)絲-保護(hù)傘組合送入8F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端。微導(dǎo)絲露頭后，在選擇好的工作角度上給路徑圖。在路徑圖指引下，旋轉(zhuǎn)扭控子將微導(dǎo)絲小心通過頸內(nèi)動脈C1段狹窄處，至頸內(nèi)動脈C1段遠(yuǎn)端較為平直的區(qū)域作為保護(hù)傘的目標(biāo)〃著陸區(qū)"（保護(hù)傘目標(biāo)著陸區(qū)域:頸內(nèi)動脈C1段遠(yuǎn)端，距離病變約4cm，避免過高——發(fā)生痙攣，避免過低——影響支架植入操作X通過觀察導(dǎo)絲頭端擺動情況、透視冒煙或造影確認(rèn)微導(dǎo)絲頭端位于狹窄遠(yuǎn)端血管真腔內(nèi)。左手拇指及示指固定微導(dǎo)絲，右手推送輸送導(dǎo)管-保護(hù)傘操控導(dǎo)絲越過病變部位至"著陸區(qū)"。左手拇指及示指固定輸送導(dǎo)管-保護(hù)傘操控導(dǎo)絲，右手撤出微導(dǎo)絲。左手拇指及示指固定輸送導(dǎo)管，右手推送保護(hù)傘操控導(dǎo)絲將保護(hù)傘推送至輸送導(dǎo)管頭端，使濾傘頭端marker和輸送導(dǎo)管的marker重疊。左手拇指及示指在Y閥處固定保護(hù)傘操控導(dǎo)絲,右手撤下輸送導(dǎo)管，保護(hù)傘順利打開。繼續(xù)撤出輸送導(dǎo)管至快速交換孔處。以交換動作撤出輸送導(dǎo)管，保護(hù)傘位置保持不動。（五）預(yù)擴(kuò).選擇根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的預(yù)擴(kuò)球囊。.準(zhǔn)備注射器用肝素鹽水從球囊導(dǎo)管頭端沖洗至快速交換孔出水。壓力泵抽取半量造影劑約10ml,接三通及球囊導(dǎo)管尾端。旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與外界空氣相通，壓力泵頭端向上排出泵內(nèi)和連接管內(nèi)氣體，旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與球囊導(dǎo)管相通，壓力泵尾端向上負(fù)壓抽出球囊導(dǎo)管內(nèi)氣體，同時(shí)泵內(nèi)造影劑自然流入球囊導(dǎo)管，解除負(fù)壓備用。也有人喜歡用10ml注射器抽取半量造影劑8ml,帶針頭在球囊導(dǎo)管尾端注入造影劑，去掉針頭，"半月-半月''連接半量造影劑注射器與球囊導(dǎo)管尾端，注射器尾端向上負(fù)壓抽出球囊導(dǎo)管內(nèi)氣體，同時(shí)注射器內(nèi)造影劑自然流入球囊導(dǎo)管備用。也可去掉注射器「半月-半月"連接已經(jīng)排好氣的壓力泵與球囊導(dǎo)管尾端備用。觀察心率和血壓，如心率＜70次/分，可先給予阿托品0.5~1mg靜脈推注，心率增快后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張。.到位球囊導(dǎo)管穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲。旋開Y閥，右手送入球囊導(dǎo)管至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及示指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送球囊導(dǎo)管至病變狹窄處,冒煙或造影定位準(zhǔn)確后加壓擴(kuò)張。.擴(kuò)張 透視下用壓力泵加壓，助手讀取壓力泵讀數(shù)（有經(jīng)驗(yàn)者也可用10ml注射器代替壓力泵操作X球囊充盈呈柱狀，停止踩透視、存圖，同時(shí)迅速抽癟球囊。注意每次擴(kuò)張的時(shí)間應(yīng)盡量短，只要球囊充分?jǐn)U張（無局限性狹窄），無論擴(kuò)張后造影殘余狹窄是多少，都表明預(yù)擴(kuò)成功，需撤出球囊導(dǎo)管。觀察心率、血壓，必要時(shí)囑患者咳嗽。如心率下降迅速給予阿托品0.5~1mg靜脈推注，如血壓下降立即停止尼莫地平泵入，加快輸液速度，必要時(shí)給予多巴胺升壓。.造影球囊下撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，造影觀察病變擴(kuò)張情況、殘余狹窄率,有無夾層和局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘的位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。.撤出球囊擴(kuò)張滿意后撤出球囊導(dǎo)管。透視下觀察，保持保護(hù)傘位置不移動，左手拇指及示指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤下球囊導(dǎo)管至快速交換孔處，旋開Y閥，以交換動作撤出球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管頭端露出后旋緊Y閥，撤球囊導(dǎo)管，用肝素鹽水紗布擦拭保護(hù)傘導(dǎo)絲。(六)支架植入(1)選擇根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的支架。(2)準(zhǔn)備注射器用肝素鹽水從頭端沖洗至快速交換孔出水。(3)到位支架穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，旋開Y閥，右手送入支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及示指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送支架至病變狹窄處，定位準(zhǔn)確后釋放。(4)定位方法：①用椎體或其他骨性標(biāo)志作參考；②邊注射造影劑邊對位。(5)釋放適當(dāng)旋開Y閥，透視下右手固定支架輸送系統(tǒng)操縱桿，左手下拉支架外鞘，平穩(wěn)釋放支架。(6)撤出：透視下觀察保持保護(hù)傘位置不移動，左手拇指及示指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤出支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔處，旋開Y閥,以交換動作撤出支架輸送系統(tǒng)，支架輸送系統(tǒng)頭端露出后旋緊Y閥，撤下后用肝素鹽水紗布擦拭保護(hù)傘導(dǎo)絲。（7）造影：觀察支架釋放后殘余狹窄率、支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。支架植入的成功標(biāo)準(zhǔn)是殘余狹窄率為50%。（七）后擴(kuò)張支架釋放后，殘余狹窄率＜50%,一般不需要后擴(kuò)張。如果殘余狹窄率＞50%或支架與血管壁貼合不佳，則需要球囊后擴(kuò)張，使殘余狹窄率達(dá)到＜50%的標(biāo)準(zhǔn)。后擴(kuò)球囊一般選較短的球囊最常用4mmx20mm及5mmx20mmo準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管及壓力泵，球囊導(dǎo)管沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送至殘余狹窄最重或支架貼壁不良處，冒煙定位準(zhǔn)確后加壓擴(kuò)張。后擴(kuò)張前后同樣需要立刻關(guān)注心率、血壓。撤出球囊導(dǎo)管，造影觀察殘余狹窄率、支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。（八）保護(hù)傘回收.準(zhǔn)備在一開始就準(zhǔn)備好保護(hù)傘回收裝置，注射器用肝素鹽水從頭端沖洗至快速交換孔出水。.到位保護(hù)傘回收裝置穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，旋開Y閥，右手送入保護(hù)傘回收裝置至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及示指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送回收裝置通過支架至保護(hù)傘處。使回收裝置頭端標(biāo)記與保護(hù)傘標(biāo)記重疊。左手可繼續(xù)推送回收裝置，右手下拉保護(hù)傘導(dǎo)絲，將保護(hù)傘全部或部分回收到裝置內(nèi)，握住保護(hù)傘導(dǎo)絲和回收裝置，一起撤出體外。（九）造影行病變處造影，觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，前向血流分級。行盧頁內(nèi)段造影觀察遠(yuǎn)端血流情況，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后對比。（十）注意事項(xiàng)導(dǎo)引導(dǎo)管頭端應(yīng)避開頸總動脈的動脈粥樣硬化斑塊，避免直接抵住血管壁。導(dǎo)引導(dǎo)管頭端的軸線要與頸總動脈（導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放置部位）的走行軸線平行。保護(hù)傘的回收有兩種方式：①完全回收到回收裝置內(nèi)撤出。②部分回收到回收裝置內(nèi)撤出。通常是以第一種方式回收，采用第二種回收方式的情況有：造影證實(shí)傘內(nèi)有巨大的栓子；支架植入后頸內(nèi)動脈的前向血流與支架植入前相比明顯緩慢或中斷。采用部分回收方式的目的是避免過度擠壓傘內(nèi)栓子，造成傘內(nèi)栓子的破碎、溢出。還要注意回撤保護(hù)傘時(shí)不要與支架相副蹭,造成過濾膜破損、栓子脫落。特別是閉環(huán)支架的遠(yuǎn)端及開環(huán)支架的全程，回撤時(shí)尤其要小心。在頸動脈支架術(shù)中，只在置入保護(hù)傘的時(shí)候用路徑圖，之后的手術(shù)中取消路徑圖用骨性標(biāo)志作為參考。這時(shí)要不斷地與患者聊天，發(fā)生迷走神經(jīng)反射心率下降的比例會顯著減少，比心率下降后讓患者咳嗽還有效，但未行相關(guān)研究，僅僅是經(jīng)驗(yàn)之談。術(shù)前血壓控制不宜過低，否