小兒腦癱康復(fù)治療策略

小兒腦癱康復(fù)治療策略

●世界范圍內(nèi)腦性癱瘓的發(fā)病率約為2‰～

4‰

●我國20世紀(jì)80年代小樣本調(diào)查1.8‰～4‰●我國對6省0～6歲兒童進(jìn)行調(diào)查患病率1.92‰

●目前有CP患兒約300～400萬（175萬）一、小兒腦癱康復(fù)的一般狀況第一節(jié)概述

before1980NoservicesforCPManyservicesforcp2007backgroundFoundationin1987Developmentrapidly1、中國第一屆全國小兒腦癱座談會提出的定義（1988年佳木斯）

腦性癱瘓是出生前到出生后一個月內(nèi)發(fā)育時期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常。診斷條件1）嬰兒期內(nèi)出現(xiàn)的中樞性癱瘓。2）可伴有智力低下、驚厥、行為異常、感知覺障礙及其他異常。

3）需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性運動發(fā)育落后。二、定義2、第九屆全國小兒腦癱學(xué)術(shù)會提出的定義（2006年長沙）腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29：309．美國約有75萬CP患者，英國每年新發(fā)生CP2000名。Incidence（發(fā)病率）Korea(1997)2.7/1000livebirths47.1/1000neonateswithhighriskfactors男性多于女性城鄉(xiāng)差別不明顯CP重癥越來越多不隨意運動型CP數(shù)量越來越少發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家CP類型有所區(qū)別。三、發(fā)病率根據(jù)臨床表現(xiàn)（1988年）

痙攣型spasticity

手足徐動型athetoid

強直型rigid

共濟(jì)失調(diào)型ataxia

肌張力低下型hypotonia

震顫型tremor

混合型mixedtypes

無法分類型unclassifieble

根據(jù)癱瘓部位(1988)

單癱monoplegia

截癱paraplegia

偏癱hemiplegia

雙癱diplegia

三肢癱triplegia

四肢癱quadriplegia

重復(fù)偏癱doublehemiplegia

四、分型（類）

根據(jù)臨床表現(xiàn)(2006)①痙攣型（spastic）②不隨意運動型（dyskinetic）。③強直型(rigid)。④共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)。⑤肌張力低下型(hypotonic)。⑥混合型（mixedtypes）。根據(jù)癱瘓部位(2006)

①單癱②偏癱③雙癱④三肢癱⑤四肢癱

由于腦癱是腦損傷所致的綜合征，原因復(fù)雜，損傷復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此分類存在一定困難，難以從單一的角度進(jìn)行分類，也難以嚴(yán)格確定某一類型。

根據(jù)偏癱部位分類取消取消a.單癱b.偏癱c.三肢癱c.四肢癱e.雙癱

（一）三大體系損傷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，病灶部位大致分為

錐體系、錐體外系、小腦。

五、臨床表現(xiàn)（二）早期癥狀（三）不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)型別典型臨床表現(xiàn)體征損傷部位痙攣型上肢屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收，拇指內(nèi)收、握拳、兩上肢后背軀干前屈、圓背坐（拱背坐）髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉，尖足、剪刀步、足外翻腱反射亢進(jìn)、踝陣攣（+）、折刀（+）、錐體束征（+）皮層運動區(qū)為主、白質(zhì)（傳導(dǎo)束等）不隨意運動型

不隨意運動以末梢為主，非對稱姿勢，肌張力變化（靜止時減輕，隨意運動時強），對刺激反應(yīng)敏感，表情奇特，擠眉弄眼，頸不穩(wěn)定，構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎，攝食困難嬰兒期多表現(xiàn)為肌張力低下可伴有舞蹈征腱反射正常、TLR（+）ATNR（+）錐體外系（基底神經(jīng)節(jié)等）強直型

肢體僵硬，活動減少肌張力增強呈持續(xù)性被動運動時屈曲或伸展均有抵抗抵抗在緩慢運動時最大腱反射正常、肌張力呈鉛管狀或齒輪狀錐體外系肌張力低下型肌張力低下，被動運動時可稍強仰臥位呈蛙狀體位，W狀上肢對折坐位

圍巾征（+）、跟耳試驗（+）、肌肉硬度減低、關(guān)節(jié)伸展度和擺動度增大

共濟(jì)失調(diào)型運動笨拙不協(xié)調(diào)可有意向性震顫及眼球震顫平衡障礙，站立時重心在足跟部，基底寬，醉漢步態(tài)，身體僵硬，肌張力可偏低，運動速度慢，頭部活動少，分離動作差眼球震顫、意向性震顫、閉目難立（+）、指鼻試驗（+）、腱反射正常小腦混合型同一個患兒有兩種或兩種以上類型多為痙攣型與手足徐動型混合

①學(xué)習(xí)困難；②視覺損害；③聽力損害；④語言障礙；⑤癲癎或驚厥；⑥心理行為異常、睡眠、情緒等；

⑦飲食困難；⑧流涎；⑨牙齒問題；⑩消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的問題；?感染問題等。（四）其他問題腦癱可伴有以下問題

★嬰幼兒期的腦處于發(fā)育最旺盛時期，腦的可塑性強，代償能力強，接受治療后效果好，因此早期發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)和治療十分重要。

★早期發(fā)現(xiàn)異常，不等于過早和急于診斷腦癱

★一般認(rèn)為出生后6個月到9個月作出診斷為早期診斷，最遲應(yīng)在1歲左右就要作出診斷。六、腦癱的診斷和鑒別診斷

（1）有引起腦癱的原因（高危因素）（2)有腦損傷的發(fā)育神經(jīng)學(xué)異常（3）嬰兒期出現(xiàn)腦癱的臨床表現(xiàn)（早期癥狀及不同類型表現(xiàn)）（4）并發(fā)損害（5）輔助檢查1、診斷腦癱的依據(jù)：以下6個要素：

①運動發(fā)育落后或異常；②肌張力異常；③肌力異常；④姿勢異常；⑤反射發(fā)育異常；⑥輔助檢查的異常。

其中前五項是腦癱診斷的必備要素。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

腦癱應(yīng)與以下各類異常及疾病相鑒別（1）一過性運動障礙或發(fā)育遲緩：與腦癱的區(qū)別是將來運動可以正?；?。（2）顱內(nèi)感染性疾?。阂燥B內(nèi)感染為主要臨床表現(xiàn)，治愈后無運動障礙。（3）腦腫瘤：為進(jìn)行性發(fā)展的疾病，伴有腦腫瘤的特征性癥狀。（4）智力低下：可以有運動發(fā)育落后，但以后運動功能會正?；蚪咏?，以智力落后為主要表現(xiàn)。3、小兒腦癱的鑒別診斷（5）進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良：應(yīng)與肌張力低下型腦癱相鑒別，前者存在腱反射消失、肌萎縮、假性肌肥大、特殊的起立姿勢、血清肌酸激酶增高、肌電圖改變、肌活檢有特征性改變。（6）先天性肌遲緩及良性先天性肌張力低下：應(yīng)與肌張力低下型腦癱相鑒別，前兩者多在以后逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。（7）各類先天性代謝性疾?。撼擞羞\動功能障礙外，都有特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果。（8）腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：應(yīng)與痙攣型腦癱相鑒別，前者病情呈進(jìn)行性。（9）脊椎損傷、脊椎腫瘤、先天畸形等脊椎?。簯?yīng)與痙攣型截癱相鑒別，可進(jìn)行X光檢查、腦脊液檢查、脊髓造影檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。（10）小腦退行性病變：應(yīng)與共濟(jì)失調(diào)型腦癱相鑒別，前者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展隨年齡增長逐漸加重。一、身體狀況的評定二、肌力評定四、肌張力評定五、關(guān)節(jié)活動度評定六、反射發(fā)育評定七、姿勢運動發(fā)育特點與評定

第二節(jié)腦癱評定的主要內(nèi)容

一般狀況、生理功能、心理功能、社會功能等評定。

1、了解患兒的身體素質(zhì)，患兒對康復(fù)治療的承受能力。

2、應(yīng)對患兒的心理、精神狀態(tài)進(jìn)行評定，注意性格特點、情緒、行為、反應(yīng)能力等。

3、應(yīng)掌握嬰幼兒的感覺、認(rèn)知發(fā)育。

4、進(jìn)行智力評定，掌握患兒的智力情況，對于制定合理可行的康復(fù)治療方案很有必要。

采用我國常用兒童發(fā)育篩查與心理測評量表

一、身體狀況的評定1、可在全身各個部位，通過一定的動作姿勢，分別對各個肌群的肌力作出評定。2、等張、等長、等速3、常用的肌力檢查方法：

①手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT），②分級標(biāo)準(zhǔn)通常采用六級分級法。③檢察時置患兒的關(guān)節(jié)于中間位，觀察其對抗向各個方向運動的阻力狀況。④運動方向為屈—伸、內(nèi)收—外展、內(nèi)旋—外旋、旋前—旋后，通常檢察關(guān)節(jié)周圍肌群以及軀干的肌群。二、肌力評定級別名稱標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)正常肌力的%0零（Zero,0）無可測知的肌肉收縮01微縮（Trace,T）有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動102差（Poor,P）在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動253尚可（Fair,F）能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力504良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力運動755正常（Normal,N）能抗重力、抗充分阻力運動100MMT肌力分級標(biāo)準(zhǔn)1、肌張力是維持身體各種姿勢和正常運動的基礎(chǔ)，表現(xiàn)形式有三種：靜止性肌張力、姿勢性肌張力、運動性肌張力

2、只有這三種肌張力有機結(jié)合、相互協(xié)調(diào)，才會維持與保證人的正常姿勢與運動。

3、肌張力的變化可反映神經(jīng)系統(tǒng)的成熟程度和損傷程度，腦癱患兒均存在肌張力的異常。三、肌張力評定痙攣型、強直型——肌張力增高或亢進(jìn)遲緩型——對姿勢變化無抵抗、呈低緊張狀態(tài)不隨意運動型——姿勢張力可能時強時弱共濟(jì)失調(diào)型——偏低臨床可見：主動肌和拮抗肌同時收縮過剩;

主動肌收縮過剩;

拮抗肌過度松弛;

動搖或變化。 4、腦癱異常肌張力的表現(xiàn)類型

①錐體系損傷時，被動運動各關(guān)節(jié)，開始抵抗增強然后突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。②錐體外系損傷時，被動運動時抵抗始終增強且均一，稱為鉛管樣或齒輪樣運動。③錐體系損傷時，肌張力增高有選擇地分布于上肢以內(nèi)收肌、屈肌及旋前肌明顯，下肢以伸肌明顯。④錐體外系損傷時，除上述表現(xiàn)外，可有活動時肌張力的突然增強。⑤肌張力低下時的幾種表現(xiàn)蛙位姿勢（俯臥位或仰臥位）W字姿勢（仰臥位）二折姿勢（坐位）倒U字姿勢（俯懸臥位）外翻或內(nèi)翻扁平足，站立時腰椎前彎，骨盆固定差而走路左右搖擺似鴨步，翼狀肩，膝反張等倒U字姿勢（俯懸臥位）二折姿勢（坐位）⑥肌張力增高時的異常姿勢頭背屈，角弓反張，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿勢，非對稱性姿勢等。對肌張力增高的傳統(tǒng)分度是分為輕度、中度和重度三個等級，比較粗略。多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表二者都將肌張力分為

0～4級改良Ashworth量表較Ashworth量表分得更細(xì)改良的Ashworth痙攣評價量表級別評級標(biāo)準(zhǔn)0無肌張力的增加I肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末呈現(xiàn)最小的阻力或突然卡住I+肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)突然卡住，然后出現(xiàn)較小的阻力II肌張力較明地增加：在關(guān)節(jié)活動范圍的大部分范圍內(nèi)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能比較容易地進(jìn)行被動運動III肌張力顯著增高：被動運動困難IV受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能完成被動運動檢查方法評價肌張力亢進(jìn)肌張力低下安靜時肌肉形態(tài)肌肉硬度伸張性擺動度視診：肌肉的外觀觸診：肌肉的硬度過伸展檢查，被動檢查擺動運動檢查肌腹豐滿硬活動受限抗阻力↑振幅減少平坦軟關(guān)節(jié)過伸展抗阻力↓振幅增加活動時姿勢變化主動運動姿勢性肌張力檢查主動運動檢查調(diào)整遲緩過度抵抗無肌緊張變化關(guān)節(jié)過度伸展5、腦癱患兒肌張力評價分類表

1．決定關(guān)節(jié)活動度的主要因素：①關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化；②產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的原動肌（收縮）的肌張力；③與原動肌相對抗的拮抗?。ㄉ煺梗┘埩Β軈f(xié)同肌的肌張力。四、關(guān)節(jié)活動度評定

①頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動試驗；②臂彈回試驗；③圍巾征；④腘窩角；⑤股角（又稱內(nèi)收肌角或外展角）;⑥牽拉試驗⑦足背屈角；⑧跟耳試驗。2．臨床通常采用的評定主要方法

1．頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動試驗正常時下頜可達(dá)肩峰，左右對稱，肌張力增高時阻力增大，下頜難以達(dá)肩峰。

2．臂彈回試驗使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時在伸展上肢時有抵抗，松手后馬上恢復(fù)原來的屈曲位置。

3．圍巾征將小兒手通過前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過中線，新生兒不過中線，4~6個月小兒過中線。肌張力低下時，手臂會像圍巾一樣緊緊圍在脖子上，無間隙；肌張力增高時肘不過中線。

4．腘窩角小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。正常4個月齡后應(yīng)大于90°(0°)。5．股角（又稱內(nèi)收肌角）小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。正常4個月齡后應(yīng)大于90°。6．牽拉試驗小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒雙手向小兒前上方牽拉，正常小兒5個月時頭不再后垂，上肢主動屈肘用力。肌張力低時頭后垂，不能主動屈肘。

7．足背屈角小兒仰臥位，檢查者用拇指抵住小兒足底，其它手握住小腿及足跟，將足向背推，觀察足與小腿之間的角度。肌張力增高時足背屈角增大，降低時足背屈角減小。正常4～12個月齡為0°～20°。

8．跟耳試驗小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個月齡后應(yīng)大于90°。

腦癱患兒平衡反應(yīng)出現(xiàn)延遲或異常；嚴(yán)重痙攣型腦癱幾乎不能建立平衡反應(yīng)；中、輕度痙攣型腦癱建立不完全，可能被不正常動作或原始動作干擾，出現(xiàn)較晚；不隨意運動型腦癱由于不自主動作和不能控制的姿勢和肌張力的變化，雖然大部分反應(yīng)都可建立，但反應(yīng)不協(xié)調(diào)、不直接。2、腦癱患兒的特點六、姿勢運動發(fā)育特點與評定機體在相對靜止時克服地心引力所呈現(xiàn)的自然姿勢（一）主要特點

小兒從一個動作轉(zhuǎn)換成另一個動作時，身體各部位之間所呈現(xiàn)的位置關(guān)系，是克服地心引力所呈現(xiàn)的自然姿勢。

只有保持正常的姿勢，才能出現(xiàn)正常的運動。（二）如何觀察主要觀察是否遵循小兒運動發(fā)育規(guī)律，即由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜、連續(xù)不斷的發(fā)育。例如是否是先抬頭、后抬胸，再會坐、立、行（由上到下）；從臂到手，從腿到腳的活動（由近到遠(yuǎn)）；從全手掌抓握到手指抓握（由粗到細(xì)）；從陽性支持反射到站立（由低級到高級）；從直腰坐到坐位的自由玩耍（由簡單到復(fù)雜）。評定時根據(jù)小兒的年齡，判斷是否存在發(fā)育落后或異常。

分期年齡特點第1屈曲期第1伸展期第2屈曲期第2伸展期0～6周7～15/16周4～7個月8/9～12/14個月四肢、軀干呈半屈曲位（主要為對稱性屈曲）軀干上部、四肢伸展（可有非對稱伸展）軀干穩(wěn)定、用手支撐（對稱性屈曲）可呈立位（自由伸展）1、由屈曲向伸展的發(fā)育，經(jīng)過四期變化，主要受肌張力影響。2、從反射活動到隨意動作發(fā)育。3、手、口、眼協(xié)調(diào)發(fā)育。

（二）姿勢運動發(fā)育評定1、仰臥位姿勢發(fā)育2、俯臥位姿勢發(fā)育

1、由屈曲向伸展發(fā)育：緊張性迷路反射的影響，臀高頭低→臀頭同高→臀低頭高

2、抗重力伸展發(fā)育規(guī)律：頭部貼床→頭離床→胸離床→肘支撐→手支撐→一只手支撐體重的抬頭過程3、由低爬向高爬的發(fā)育：肘爬→腹爬→四爬→高爬

3、坐位姿勢發(fā)育

1、全前傾——半全前傾——扶腰坐——拱背坐——自由坐

2、坐位發(fā)育與平衡反射發(fā)育密切相關(guān)；

3、坐位發(fā)育是抗重力發(fā)育的繼續(xù)。

4、立位姿勢發(fā)育

1、陽性支持反射→不能支持體重→短暫支持體重→足尖支持體重→立位跳躍→扶站→抓站→獨站→牽手走→獨走

2、連續(xù)不斷發(fā)育規(guī)律；

3、立位平衡

5、步行姿勢發(fā)育規(guī)律1、由兩腳分開大足距向兩腳并攏小足距發(fā)展。2、由上肢上舉到上肢下落發(fā)展；3、無上肢交替運動到有上肢交替運動；

4、肩與骨盆從無分離動作向有分離動作發(fā)育；

5、由走小步向邁大步的有節(jié)律步調(diào)發(fā)育；

6、小兒步行接地期比游走期長；

7、足尖與后跟地時間短，主要為全腳接地；

8、接地時需很多肌肉參加活動，對游腳期作用大的是大腿肌肉。

（三）反射與姿勢運動發(fā)育的關(guān)系

1、手握持反射消失時，前臂的支撐就出現(xiàn)。

2、ATNR消失時，軀干回旋出現(xiàn)，可以翻身，并逐漸發(fā)展。

3、ATNR消失，手口眼協(xié)調(diào)，四肢支撐爬行出現(xiàn)。

4、Moro反射消失，才出現(xiàn)中腦以上水平的反射。

5、足握持反射消失，小兒才能支撐站立。

6、STNR消失，分離動作，自由伸展和屈曲。

7、緊張性迷路反射消失（TLR)，抬頭、分離動作。

8、小兒俯臥位懸垂反射時，頭上抬，髖膝關(guān)節(jié)伸展，說明小兒隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，軀干調(diào)節(jié)作用是由全身屈曲姿勢向全身伸展姿勢的發(fā)展。9、軀干回旋是小兒通過軀干旋轉(zhuǎn)與上肢的支撐動作，完成坐起的動作的前提，是一種旋轉(zhuǎn)坐起的矯正反射。10、側(cè)彎反射消失，身體可以穩(wěn)定的直立。

11、只有坐、立位平衡反應(yīng)完善時，坐位、立位姿勢方能穩(wěn)定。

（四）腦癱姿勢運動發(fā)育的特點

1．運動發(fā)育的未成熟性2．運動發(fā)育的不均衡性①運動發(fā)育與精神發(fā)育的不均衡性；②粗大運動和精細(xì)運動發(fā)育過程中的分離現(xiàn)象；③各種功能發(fā)育不能沿著正確的軌道平衡發(fā)展；。④對于外界刺激的異常反應(yīng)而導(dǎo)致的運