淺論妊娠的早期診斷與治療

淺論妊娠的早期診斷與治療【摘要】妊娠(pregnancy)是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成熟的過(guò)程，卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止，共約40周。全過(guò)程的變化非常復(fù)雜，又極為協(xié)調(diào)?？煞譃?個(gè)時(shí)期：妊娠12周末以前稱為早期妊娠，妊娠13周至27周末稱為中期妊娠，妊娠第28周以后稱為晚期妊娠。在不同時(shí)期，孕婦和胎兒均有不同的生理、心理變化。護(hù)理人員應(yīng)給孕婦提供個(gè)體化整體護(hù)理，以維持母體身心健康和胎兒的正常發(fā)育成熟。

【關(guān)鍵詞】妊娠早期診斷

(一)妊娠成立的機(jī)制

妊娠的成立包含有排卵、受精、著床、發(fā)育四個(gè)過(guò)程。

1.排卵排卵指卵子從卵巢排出。每一個(gè)月經(jīng)周期通常只有一個(gè)卵泡發(fā)育成熟，破裂后將卵子排出于腹腔內(nèi)。這個(gè)過(guò)程需要垂體前葉分泌的促卵泡素和促黃體生成素發(fā)揮作用；排于腹腔的卵子由輸卵管傘部捕獲后送人輸卵管，又因管內(nèi)的纖毛上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)而輸送至輸卵管壺腹部。

2.受精卵子與精子的結(jié)合謂之受精。受精部位一般在輸卵管的壺腹部。

3.受精卵的發(fā)育、輸送與著床受精卵開始進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，借助輸卵管蠕動(dòng)和纖毛推動(dòng)，向子宮腔方向移動(dòng)，約在受精后第3日分裂成由16個(gè)細(xì)胞組成的實(shí)細(xì)胞團(tuán)，稱桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進(jìn)入子宮腔，在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。受精后第6～7日，晚期囊胚透明帶消失后開始著床；晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱為受精卵著床。

4.發(fā)育受精卵的形成是新生命誕生的標(biāo)志，至胎兒成熟離開母體而娩出均是胎兒的發(fā)育階段。

(二)早期妊娠的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)停經(jīng)：停經(jīng)往往是已婚婦女妊娠最早與最重要的癥狀。

已婚育齡婦女，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，一旦月經(jīng)過(guò)期10天以上，應(yīng)首先懷疑妊娠。因?yàn)槭茉邪l(fā)生，正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜剝落的現(xiàn)象停止，所以月經(jīng)沒(méi)來(lái)。若停經(jīng)達(dá)8周，妊娠的可能性更大。值得一提的是，哺乳期婦女的月經(jīng)雖未恢復(fù)，也可能再次妊娠。但停經(jīng)并不等于妊娠，例如月經(jīng)延遲、情緒變化(焦慮、害怕等)、壓力或一些慢性疾病均可能造成停經(jīng)。

(2)早孕反應(yīng)：據(jù)估計(jì)約有50～70％的孕婦在妊娠早期經(jīng)歷頭暈、乏力、嗜睡、容易疲倦，以及惡心、食欲不振、晨起嘔吐、喜食含酸食物或厭惡油膩物品等，稱為早孕反應(yīng)。通稱為害喜。疲倦感的產(chǎn)生，可能是因懷孕時(shí)孕婦血糖消耗較快，而造成低血糖；而真正引起晨吐的原因并不清楚，但可能與體內(nèi)HCG濃度增加，糖類代謝改變，胃的活動(dòng)降低、賁門括約肌松弛等改變有關(guān)。一般約在停經(jīng)之后6周出現(xiàn)，12周之后會(huì)消失，不須特別加以治療，但部分孕婦會(huì)持續(xù)較久；甚至造成妊娠劇吐，常需住院治療。

(3)尿頻：在懷孕的頭三個(gè)月，漸漸增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱，可引起尿頻。待孕12周以后，子宮體進(jìn)入腹腔不再壓迫膀胱時(shí)，尿頻癥狀自然消失。等到近分娩期時(shí)，胎兒的先露部下降至盆腔，尿頻的情形又變得更嚴(yán)重。但必須注意的是，泌尿系感染或骨盆腫瘤亦可能造成尿頻現(xiàn)象的發(fā)生。

2.檢查與體征

(1)乳房變化：懷孕時(shí)乳房因受體內(nèi)激素增加的影響而結(jié)構(gòu)、組織發(fā)生變化，以預(yù)備將來(lái)產(chǎn)生乳汁哺喂嬰兒。孕早期，雌激素的分泌促進(jìn)乳腺腺管的發(fā)育，而孕激素則促進(jìn)乳腺腺泡的發(fā)育；妊娠8周起，乳房、乳頭增大，孕婦常感乳房輕度脹痛和乳頭疼痛，初孕婦較明顯。懷孕時(shí)乳暈的顏色變深。乳暈周圍可看到因皮脂腺(蒙哥馬利氏腺M(fèi)ontgomeryGhnd。)脹大充血，而形成粉紅色突起之小結(jié)節(jié)，稱為蒙哥馬利結(jié)節(jié)(Montgomery)，能分泌油性物質(zhì)，保持乳頭和乳暈之皮膚，避免干燥皸裂。哺乳期受孕者，乳汁分泌往往減少。這些乳房變化，在月經(jīng)過(guò)期時(shí)，雌激素過(guò)多或腦下垂體腫瘤時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，因此，不能作為妊娠的診斷。

(2)生殖器官變化：隨妊娠周期的增加，子宮的大小、形狀發(fā)生變化，自梨形，到球形，前后徑增長(zhǎng)。至孕8周時(shí)子宮體約相當(dāng)于非孕子宮的兩倍，孕12周時(shí)子宮體約相當(dāng)于非孕子宮的3倍。孕6～8周行陰道窺器檢查，陰道壁及子宮頸充血，呈紫藍(lán)色。雙合診多發(fā)現(xiàn)子宮頸變軟且峽部極軟，子宮頸與子宮體似不相連稱為黑加征(Hegar’ssign)易誤診為卵巢腫瘤。

(三)輔助檢查

1.妊娠試驗(yàn)

利用孕卵著床后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌大量hCG，約在40天后可由尿液中驗(yàn)出排出之hCG的原理，從而檢測(cè)受檢者血或尿中hCG含量，以協(xié)助診斷。

(1)生物學(xué)試驗(yàn)法：是最早用來(lái)作為測(cè)定妊娠的試驗(yàn)，有小白鼠試驗(yàn)、雌兔試驗(yàn)、南非洲雌蟾蜍試驗(yàn)、雄蟾蜍試驗(yàn)，由于敏感度低等一系列原因，現(xiàn)已廢用。

(2)免疫測(cè)定法：依據(jù)hCG為糖蛋白激素，具有抗原性，將hCG注入動(dòng)物體內(nèi)，能使動(dòng)物血清中產(chǎn)生抗hCG抗體，利用特異性抗體與相應(yīng)抗原作用的原理，于體外進(jìn)行hCG定性、半定量或超微量測(cè)定。目前臨床上普遍應(yīng)用的是凝集抑制試驗(yàn)。在受檢者含有足夠量hCG的尿液或血清內(nèi)加入能中和hCG的可溶性抗體劑后，再加入hCG包被的顆粒(如乳膠顆粒、羊紅細(xì)胞)時(shí)，便不會(huì)發(fā)生凝集，故稱凝集抑制試驗(yàn)。

(3)放射免疫分析法：放射免疫分析法是70年代開始應(yīng)用的超微量檢測(cè)hCG的方法。利用放射同位素特點(diǎn)與免疫學(xué)原理互相結(jié)合，具有特異性強(qiáng)，敏感度高(10ng/ml)的優(yōu)點(diǎn)。即應(yīng)用放射免疫分析的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合原理，使不具放射性的hCG與標(biāo)示有同位素之hCG競(jìng)爭(zhēng)和抗hCG抗體的結(jié)合。當(dāng)血清中無(wú)放射性之hCG含量增加時(shí)，標(biāo)示有放射性同位素的hCG和抗體結(jié)合的百分比值會(huì)隨著降低，借此就可以此法測(cè)出血清中hCG的含量。此試驗(yàn)需在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。操作復(fù)雜，需特殊設(shè)備及有放射性污染危險(xiǎn)，hCG抗體與黃體生成激素(LH)抗原有交叉反應(yīng)，以及需時(shí)較長(zhǎng)，故廣泛應(yīng)用受到一定限制。β-hCG放射免疫測(cè)定法與hCG放射免疫測(cè)定法基本相同，但所用抗原為hCG的8-亞型，其抗血清含抗β-hCG抗體，不與LH抗原發(fā)生交叉反應(yīng)。測(cè)得數(shù)值小于3ng/ml為陰性，大于6ng/ml為陽(yáng)性。

2.超聲檢查(ultrasonography)

(1)B型斷層顯像法：在增大子宮的輪廓中見(jiàn)到來(lái)自羊膜囊的圓形妊娠囊(Gestationalsac)、妊娠環(huán)(GestationalRing)，其中間為液性暗區(qū)(羊水)，最早于孕5周時(shí)，妊娠環(huán)中見(jiàn)到有節(jié)律的胎心搏動(dòng)和胎動(dòng)，可以確診為早期妊娠。

(2)超聲多普勒法：最早于孕7～8周左右，可以用超聲多普勒儀測(cè)得有節(jié)律的單一高調(diào)胎心音，胎心率多為150～160次/分，同時(shí)?？陕牭侥殠а饕簦纯纱_診為早期妊娠。

(3)A型示波法：出現(xiàn)宮腔波分離及液平波、子宮體增大及胎心搏動(dòng)3項(xiàng)指標(biāo)可以確診妊娠。

3.黃體酮試驗(yàn)利用體內(nèi)孕激素突然撤退引起子宮出血的原理，對(duì)既往月經(jīng)周期規(guī)則，此次月經(jīng)過(guò)期，疑為早孕的婦女，每日肌肉注射黃體酮20～10mg，連續(xù)3～5天，如停藥后3～7天內(nèi)出現(xiàn)陰道流血，表示該婦女體內(nèi)有一定量的雌激素，注射孕激素后，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒蠹に厮较陆?，?nèi)膜剝脫引起陰道流血，可以排除妊娠，無(wú)陰道流血者，則可能為妊娠。

4.基礎(chǔ)體溫測(cè)定法基礎(chǔ)體溫曲線可以間接反映黃體功能。具有雙相型體溫的婦女；停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不見(jiàn)下降者，早期妊娠的可能性大，若高溫相持續(xù)3周以上，則早孕的可能性更大。

5.子宮頸粘液檢查進(jìn)行宮頸粘液涂片干燥后鏡檢，絕大多數(shù)早期妊娠者宮頸粘液量少、質(zhì)粘稠，鏡檢僅見(jiàn)排列成行的橢圓體，不見(jiàn)羊齒葉狀結(jié)晶。

參考文獻(xiàn)

[1]賴東梅，摘．氨甲喋呤成功治療宮頸妊娠1例．國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè).1996，23：185.

夏瓊.B超診斷異位妊娠80例分析．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，11：555-556.

毛菊芳，何