中醫(yī)內(nèi)科學(xué)淋證

1淋證中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室涂海濤講師2一，概述【病證概念】淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主要特征的病證。34【名稱與分類】①按病因命名：氣淋，勞淋，子淋，寒淋，老人淋。②按癥狀命名：石淋，血淋，膏淋，熱淋。③按病性分類：虛淋，實(shí)淋。5【病證歷史簡(jiǎn)介】淋之名稱，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》-戰(zhàn)國(guó)秦漢時(shí)期《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》稱此病為“淋”，“淋閟”。其中“淋”為淋瀝不盡，如雨淋而下；“閟”通假“秘”，不通之意。此時(shí)已經(jīng)明確覺(jué)得淋證為小便淋瀝不暢，甚或閉阻不通之病證。提出病因與“熱”有關(guān)：《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》：“熱至則……淋閟之病生也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”6《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中描述癥狀“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！彼宕吨T病源候論·淋病諸侯》對(duì)本病的病機(jī)作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄吨胁亟?jīng)》將淋證分為：冷，熱，氣，勞，膏，砂，虛，實(shí)八種?！肚Ы鹨健放c《外臺(tái)秘要》均將淋分為“石，氣，膏，勞，熱淋”等五種。7《景岳全書(shū)·淋濁》提出治療時(shí)“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者溫補(bǔ)命門(mén)”《金匱翼·諸淋》提出：①多種淋證能夠相互轉(zhuǎn)化或同步存在：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如砂，如石也?！?；②治療上提出“散熱利小便，只能治熱淋，血淋而已，其膏砂石淋，必須開(kāi)郁行氣，破血滋陰方可”。8二，范圍涉及西醫(yī)學(xué)中的急慢性尿路感染，泌尿系結(jié)核，泌尿系結(jié)石，急慢性前列腺炎，前列腺增生，乳糜尿以及尿道綜合征等。9三，病因病機(jī)病因外感濕熱飲食不節(jié)情志失調(diào)稟賦不足或勞傷久病10上述病因，均是造成濕熱的病理原因，前者為濕熱受自于外，后者為濕熱由內(nèi)而生。病因11病因

（三）情志失調(diào)：肝氣郁結(jié)→化火→氣火郁于膀胱（四）稟賦不足：腎，膀胱先天畸形勞傷久?。壕貌±p身勞傷過(guò)分房事不節(jié)多產(chǎn)多育久淋不愈產(chǎn)后脾腎氣虛膀胱易感外邪12病機(jī)發(fā)病：能夠是急性起病，亞急性或慢性起病?；静C(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。病位：主要在膀胱與腎，與肝脾有關(guān)，多以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)。病理原因及變化：主要為濕熱之邪。但因濕熱造成病理變化的不同，累及臟腑器官有差別，臨床有六淋之分：13熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛，稱為熱淋。血淋：因火熱（實(shí)火，虛火）灼傷絡(luò)脈，迫血妄行，血溢脈外，尿中帶血者，稱血淋。石淋：若濕熱久蘊(yùn)，煎熬尿液，日積月累，結(jié)成砂石，則發(fā)為石淋。膏淋：若濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利，不能分清別濁，

或腎元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液

隨小便而出，則發(fā)為膏淋。氣淋：肝氣失于疏泄，氣火郁于膀胱。勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，由腎及脾，脾腎受

損，正虛邪弱。14病性：有虛，有實(shí)，且多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。初起多因濕熱為患，正氣還未虛損，多屬實(shí)證；病久耗傷氣陰，損傷脾腎者為虛；更多的是濕熱未盡而正氣已損的虛實(shí)夾雜之證。15轉(zhuǎn)化：1，虛實(shí)轉(zhuǎn)化熱淋血淋氣淋勞淋由實(shí)轉(zhuǎn)虛移行階段虛實(shí)夾雜夾2，證型本身虛實(shí)轉(zhuǎn)化氣淋，血淋，膏淋可虛實(shí)轉(zhuǎn)換；石淋由實(shí)轉(zhuǎn)虛，砂石未去體現(xiàn)正虛邪實(shí)。16四，診療與鑒別診療【診療根據(jù)】1.病證主癥：小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急，腰部酸痛。2.伴隨癥狀：病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥狀。3.病因：多見(jiàn)于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不潔房事而誘發(fā)。17鑒別診療淋證與癃閉相同點(diǎn)：小便量少，排尿困難不同點(diǎn)：淋證尿頻而尿痛，每日排尿總量正常復(fù)感日久濕熱不愈癃閉無(wú)尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)尿18

二，病證鑒別

2.血淋與尿血

3.膏淋與尿濁19【有關(guān)檢驗(yàn)】尿常規(guī)；清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，尿沉渣鏡檢；前列腺指檢與前列腺液常規(guī)檢驗(yàn)；泌尿系B超，腹部X線平片，靜脈腎盂造影與膀胱鏡檢驗(yàn)等；20淋證的主要證侯特征：小便頻數(shù)，緊迫，短澀，刺痛，淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。21五，辨證論治

辨證要點(diǎn)1.首辨六淋：共同點(diǎn)：小便頻數(shù)，緊迫，短澀，刺痛，淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。小便灼熱刺痛——熱淋；小便色紅，或夾血絲血塊——血淋；尿中有砂石排出,或尿線變細(xì),或尿有中斷——石淋；尿液混濁乳白或夾凝塊——膏淋;少腹墜脹,尿出不暢,或尿有余瀝——?dú)饬?小便淋瀝不凈,遇勞即發(fā)——?jiǎng)诹堋?22.辨淋證的虛實(shí):（病程，癥，脈，病機(jī)）

3.注意虛實(shí)轉(zhuǎn)化與兼夾，分清標(biāo)本主次；4.注意六淋的相互轉(zhuǎn)化與兼夾；5.根據(jù)六淋特征，結(jié)合有關(guān)檢驗(yàn)，以資明確診療。23治則治法1.治分虛實(shí)：實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益。2.急則治標(biāo)，緩則治本；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)通補(bǔ)兼施。24【分證論治】按六淋進(jìn)行辨證論治。25①熱淋癥狀主癥：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，少腹拘急脹痛。下焦?jié)駸嶙C：溺色黃赤，口苦，嘔惡，或有大便秘結(jié)，或有寒熱，或有腰痛拒按。舌，脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司。治法清熱利濕通淋。方八正散加減。藥木通，車(chē)前子，扁蓄，大黃，滑石，甘草，瞿麥，梔子，燈心草26八正散出自《太平惠民和劑局方》。構(gòu)成為車(chē)前子，瞿麥，扁蓄，滑石，山梔子仁，甘草炙，木通，大黃面裹煨，去面，切，焙，各一斤（各500g）入燈心。有清熱瀉火，利水通淋之功。常用于濕熱淋證。主治：濕熱淋證。尿頻尿急，溺時(shí)澀痛，淋漓不暢，尿色渾赤，甚則癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。27伴惡寒發(fā)燒：合小柴胡湯。熱結(jié)腑實(shí)：癥見(jiàn)大便秘結(jié)，甚則熱結(jié)旁流，重用生大黃，枳實(shí)，芒硝等。熱毒彌漫三焦：癥見(jiàn)壯熱口渴、面紅目赤、便秘尿黃，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。濕熱傷陰：癥見(jiàn)口干口渴，喜冷飲，加生地黃，白茅根之類。28②石淋癥狀主癥：常突然發(fā)作，一側(cè)腰腹絞痛難忍；尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，甚則牽涉外陰，少腹拘急。兼夾癥：尿中帶血。舌，脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。病機(jī)濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化不利。治法清熱利濕，排石通淋。方石韋散加減。藥石韋，冬葵子，瞿麥，滑石，車(chē)前子29石韋散【別名】石韋瞿麥散（《雞峰普濟(jì)方》卷十八）?！咎幏健渴f60克（去毛）瞿麥30克滑石150克車(chē)前子90克冬葵子60克【制法】上五味，搗篩為散。【功能主治】清熱利水通淋。治淋病，小便不利，溺時(shí)刺痛。30腰腹絞痛：合芍藥甘草湯緩急止痛。尿中帶血：可加小薊，生地，藕節(jié)，旱蓮草等涼血止血。瘀滯明顯：加桃紅，穿山甲，皂角刺，王不留行等活血散結(jié)。日久神疲乏力，面色少華，甚或少腹墜脹者為氣虛，合補(bǔ)中益氣湯。腰膝酸軟，腰部隱痛，手足心熱，為腎陰傷，加杜仲，續(xù)斷，補(bǔ)骨脂，地黃，麥冬，鱉甲。腎陽(yáng)虛者加巴戟天，肉蓯蓉，肉桂以溫腎化氣。31③血淋癥狀主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，小腹疼痛滿急加劇。內(nèi)熱證：心煩，口苦。舌，脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。病機(jī)濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。治法清熱通淋，涼血止血。方小薊飲子加減。藥小薊，藕節(jié)，蒲黃，木通，滑石，生地，當(dāng)歸，甘草，黑梔，淡竹葉32小薊飲子構(gòu)成：生地黃，小薊，滑石，木通，蒲黃，藕節(jié)，淡竹葉，當(dāng)歸，山梔子，甘草。使用方法：每服15g，水煎，空心服。當(dāng)代使用方法:作湯劑，水煎服，用量據(jù)病證酌情增減。功用：涼血止血，利水通淋。主治：熱結(jié)下焦之血淋，尿血。尿中帶血，小便頻數(shù)，赤澀熱痛，舌紅，脈數(shù)。33血溢脈外則為瘀血：可加三七，牛膝，桃仁以活血（化瘀）止血。出血不止：仙鶴草，琥珀粉等收斂止血。陰虛內(nèi)熱動(dòng)血：知柏地黃丸加減以滋陰清熱，補(bǔ)虛止血。氣不攝血之出血：歸脾湯加仙鶴草，澤瀉，滑石等益氣養(yǎng)血通淋。34④氣淋癥狀主癥：小便澀滯，淋瀝不暢，少腹脹滿疼痛。氣郁證：發(fā)病與情志失常有關(guān)，隨情緒波動(dòng)而波動(dòng)。舌，脈：苔薄白，脈弦。病機(jī)氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利。治法疏肝理氣，利尿通淋。方沉香散加減。藥沉香，石韋，滑石，當(dāng)歸，橘皮，白芍，冬葵子，甘草，王不留行35常用藥沉香，青皮，烏藥，香附，疏肝理氣石韋，滑石，冬葵子，車(chē)前子，利水通淋加減少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子，小茴香，廣郁金，疏肝理氣兼有淤滯加紅花，赤芍，益母草，活血化瘀利水36⑤膏淋癥狀主癥：小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或有絮狀凝塊物，或混有血液，血塊，尿道熱澀疼痛，尿時(shí)阻塞不暢。濕熱阻滯證：口干。舌，脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。病機(jī)濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢。治法清利濕熱，分清泌濁。方程氏萆薢分清飲加減。藥川萆薢，益智仁，石菖蒲，烏藥，茯苓，甘草梢37膏淋病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日見(jiàn)消瘦，頭昏無(wú)力，腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細(xì)無(wú)力，為脾腎兩虛，氣不固攝。宜補(bǔ)脾益腎固澀，用膏淋湯（生山藥，生芡實(shí)，生龍骨，生牡蠣，大生地，潞黨參，生杭芍）。脾虛中氣不足者用補(bǔ)中益氣湯；偏于腎陰虛者用七味都?xì)馔?；偏于腎陽(yáng)虛者用金匱腎氣丸。38⑥勞淋癥狀主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，病程纏綿。脾虛證：神疲乏力。運(yùn)化無(wú)權(quán)。腎虛證：腰膝酸軟。生殖功能失常。舌，脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。病機(jī)濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無(wú)權(quán)。治法補(bǔ)脾益腎。方無(wú)比山藥丸加減。藥山藥，肉蓯蓉，熟地，山萸肉，茯神，菟絲子，五味子，赤石脂，巴戟天，澤瀉，杜仲，牛膝39常用藥黨參，黃芪，懷山藥，蓮子肉，補(bǔ)氣健脾茯苓，薏米，澤瀉，扁豆衣，化濕利水山萸肉，菟絲子，芡實(shí)，金纓子，煅牡蠣，益腎固攝加減中氣下陷：癥見(jiàn)少腹墜脹，尿頻澀滯，余瀝難盡，不耐勞累，面色恍白，少氣懶言，舌淡脈細(xì)無(wú)力，補(bǔ)中益氣湯加減腎陰虛舌紅苔少，加熟生地黃，龜板，滋養(yǎng)腎陰陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴灼熱不適者知柏地黃丸，滋陰降火低熱者加青蒿，鱉甲，清熱養(yǎng)陰腎陽(yáng)虛，加附子，肉桂，鹿角片，巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)40預(yù)防調(diào)護(hù)淋證應(yīng)以預(yù)防為主，消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的易感原因。防止外邪入侵，如防止忍尿，縱欲過(guò)勞，外陰不潔等，注意妊娠及產(chǎn)后衛(wèi)生，防止不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作。主動(dòng)治療消渴，癆瘵等疾患，降低淋證發(fā)生機(jī)會(huì)。增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防情志內(nèi)傷。41淋證應(yīng)多喝水；不可憋尿；飲食宜清淡，忌肥膩香燥，辛辣之品；患病期間禁房事；注意合適鍛煉，有利于早日恢復(fù)健康；注意外陰部清潔。42結(jié)語(yǔ)淋證是以小便頻數(shù)，淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的疾病根據(jù)病因和癥狀特點(diǎn)不同，分為熱淋，血淋，石淋，氣淋，膏淋，勞淋六證基本病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利病理原因：濕熱病理性質(zhì)：初病多實(shí)，久則轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜