急性胸痛的診斷及鑒別診斷

急性胸痛的診斷及鑒別診斷序言胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛在日常的臨床工作中十分常見，在急診就診的原因中占第二位。有些急性胸痛（尤其是心源性胸痛），來勢(shì)洶洶，程度劇烈，假如不能得到及時(shí)有效的診療和救治，勢(shì)必會(huì)危及患者的生命。而同步，首次誤診率達(dá)成60%以上。序言國(guó)外有一種回憶性研究發(fā)覺，在最終確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診療為非心源性胸痛。另一種研究則顯示，將近3％在急診室被診療為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。所以，在早期對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行迅速有效地診療顯得尤為主要。序言造成急性胸痛的原因頗多，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多種系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個(gè)方面。疼痛的原因涉及外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及某些理化刺激。引起急性胸痛的主要病因1.冠心病心絞痛及急性心肌梗死2.主動(dòng)脈夾層3.肺動(dòng)脈栓塞4.主動(dòng)脈瓣狹窄5.肥厚型心肌病6.急性心包炎引起急性胸痛的主要病因7.帶狀皰疹8.肌肉、軟骨和骨骼病變引起的急性胸痛9.呼吸系統(tǒng)疾病（氣胸、肺炎、胸膜炎）10.消化系統(tǒng)疾病11.精神及心理疾病的軀體化體現(xiàn)詳問病史1.胸痛的部位諸多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有利于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；食管、胃及縱膈病變引起的胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)癥狀可加重；氣胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；詳問病史冠心病心絞痛的位置一般位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，疼痛的范圍大小相當(dāng)于一種拳頭；心肌梗死時(shí)的疼痛位置與心絞痛相同，但連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛也愈加劇烈；主動(dòng)脈夾層的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范圍擴(kuò)大多與夾層擴(kuò)張有關(guān)。詳問病史2.胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差別，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣，劇烈難忍；消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主；經(jīng)典的心絞痛及心肌梗死體現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，甚至有瀕死感；肺癌患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸部悶痛；胸膜炎的疼痛呈劇烈鋒利刺痛及撕裂痛；詳問病史主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤破裂體現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛；肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同步伴有呼吸困難；焦急、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者的胸痛描述則缺乏特異性。詳問病史3.胸痛的連續(xù)時(shí)間連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與胸痛產(chǎn)生的原因親密有關(guān)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性，所以諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛經(jīng)常僅連續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則體現(xiàn)為連續(xù)性疼痛。詳問病史4.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解原因勞累、緊張、劇烈活動(dòng)能夠誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛，而休息、含服硝酸酯類藥物則能夠緩解心絞痛的發(fā)作。但對(duì)心肌梗死患者是無效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加?。环戳餍允彻苎椎臒仆从陲柌秃蟪霈F(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。詳問病史5.胸痛的伴隨癥狀當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時(shí)，往往提醒存在消化系統(tǒng)疾病，如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者，提醒發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；心源性胸痛患者有時(shí)也會(huì)伴發(fā)心悸、呼吸困難等體現(xiàn)；當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克體現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤或大塊肺栓塞等。詳問病史6.既往病史既往病史對(duì)胸痛診療具有主要的參照價(jià)值。心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)久臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。體格檢驗(yàn)急性胸痛的第一步檢驗(yàn)，應(yīng)該針對(duì)某些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等，之后再考慮心包炎或其他非心源性疾病。1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢驗(yàn)，血壓檢驗(yàn)應(yīng)注意四肢血壓的差別，注意有無奇脈；體格檢驗(yàn)2.一般狀態(tài)涉及有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診療也有一定意義，不應(yīng)漏掉；3.胸部檢驗(yàn)對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診療，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診及肺部的觸診和聽診。體格檢驗(yàn)4.腹部體檢有無壓痛、反跳痛、肌緊張及難道征等，有利于腹部疾病的鑒別。5.其他部位另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。輔助檢驗(yàn)1.心電圖在全部的輔助檢驗(yàn)中，心電圖檢驗(yàn)最為簡(jiǎn)便，但也最為主要，這是尋找胸痛原因的第一檢驗(yàn)手段；爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完畢第一份心電圖如心肌梗死患者具有經(jīng)典的心電圖動(dòng)態(tài)變化；肺栓塞患者常見的是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;心包炎合病心肌炎，可體現(xiàn)為弓背向下的ST段抬高。輔助檢驗(yàn)2.放射性檢驗(yàn)胸部X線是一種常規(guī)手段。心源性疾病往往缺乏特異性的胸片體現(xiàn)，而胸片最大的意義在于發(fā)覺并初步辨認(rèn)呼吸系統(tǒng)疾病，涉及氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動(dòng)脈增寬可提醒主動(dòng)脈夾層的可能。輔助檢驗(yàn)3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、生化、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)等4.其他超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、胸部CT、腹部B超、冠脈造影、胸痛三聯(lián)CT等輔助檢驗(yàn)胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們?cè)谔幚砑毙孕赝椿颊邥r(shí)要本著迅速、便捷的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完畢明確診療或排除診療的檢驗(yàn)，“只求必需，不苛求全方面”。最常用的檢驗(yàn)有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。舉例急性冠脈綜合癥（ACS）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，因?yàn)椴环€(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。舉例不穩(wěn)定斑塊主要特征(1)大的脂質(zhì)池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細(xì)胞;(4)斑塊本身大多為造成血管腔輕中度狹窄的病變;(5)輕易破裂。舉例不穩(wěn)定型心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界線，病人常用手掌指示部位。疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射。常因勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)。連續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐驚感。用硝酸酯制劑及休息后迅速消失。反復(fù)發(fā)作。舉例心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛。可伴有發(fā)燒、心律失常、休克和心力衰竭。血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常變化。硝酸酯制劑無效。舉例主動(dòng)脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。本病因刺激血管外膜而呈胸骨后連續(xù)性劇痛，向背部放射，不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢驗(yàn)主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。舉例肺栓塞（PE）PE是指多種栓子(涉及血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。舉例PE臨床癥狀①呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。舉例診療心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P涉及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳