慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南

慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南：評估、分類和分層K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD202339,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?背景透析技術(shù)作為腎臟替代治療，拯救了數(shù)百萬ESRD患者生命。美國ESRD患者的現(xiàn)狀、趨勢及預(yù)后。對腎臟疾病進(jìn)展過程及其并發(fā)癥的進(jìn)一步研究，造成延緩慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展和緩解并發(fā)癥的干預(yù)手段的進(jìn)步。對CKD干預(yù)的效果。延緩CKD進(jìn)展，早期治療并發(fā)癥，改善預(yù)后，提升生存質(zhì)量，應(yīng)是腎臟病工作者今后的要點(diǎn)。諸多CKD未被診療和治療，喪失了阻止其進(jìn)展的機(jī)會。其原因是在CKD進(jìn)展各階段的分類和定義還未達(dá)成一致。WHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?目的提供一套有關(guān)CKD分期和評價的原則術(shù)語對CKD定義對CKD分期對腎臟疾病的試驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行評估分析腎功能分期與CKD并發(fā)癥的有關(guān)性對腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病的危險性進(jìn)行分級提供有關(guān)CKD分期、評價、危險原因、分層的臨床指南提供治療指南（腎性骨病、脂代謝紊亂、血壓控制正在進(jìn)行中）WHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?演變1995年NKF開始組織透析病人生存質(zhì)量(DOQI)的研究。1997年DOQI指南公布。產(chǎn)生了明顯的影響。越來越多的證據(jù)顯示：要想進(jìn)一步改善透析病人的預(yù)后，必須首先改善ESRD病人的健康狀態(tài)。在必須進(jìn)行腎臟替代治療之前，從腎臟的早期損傷到ESRD的各個階段都有諸多機(jī)會改善患者的預(yù)后。1999年NKF決定將初始的DOQI擴(kuò)展至整個腎臟病領(lǐng)域。Dialysis改為Disease。新的指南稱為K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)。2023年K/DOQI公布。K/DOQI的制定原則。ClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD202339,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?意義用語統(tǒng)一：愈加好地估計(jì)早期CKD發(fā)生率及可能發(fā)生CKD的高危人群推薦某些發(fā)覺早期腎損害及向末期進(jìn)展的試驗(yàn)室指標(biāo)將疾病的臨床體現(xiàn)和腎臟病的分期聯(lián)絡(luò)評價CKD進(jìn)展的危險原因和其他不良預(yù)后有關(guān)的危險原因?qū)ρ泳從I臟病進(jìn)展、預(yù)防不利原因發(fā)生的治療措施進(jìn)行評價WHYK/DOQI?意義

CKD是世界范圍內(nèi)的公共健康問題諸多CKD未被診療和治療，喪失了阻止其進(jìn)展的機(jī)會。CKD的某些不良后果，如CRF、CVD、過早死亡等能夠被防止或延緩在成人CKD遠(yuǎn)較ESRD為多在美國760萬成人(4.3%)有3-5期CKD(GFR<60ml/min)1100萬人(6.3%)有腎臟損傷(連續(xù)蛋白尿)

NHANESⅢ1988~1994PrevalenceofCKDintheUSPopulationSerumCreatininemg/dlNHANESⅢUSRDSN(millions)指南1.慢性腎臟疾病的定義和分期經(jīng)過早期發(fā)覺和早期治療，慢性腎臟疾病的不良結(jié)局經(jīng)常能夠防止。經(jīng)過常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，可檢測出較早期的慢性腎臟疾病。不論何種病因，在腎臟損害和腎功能水平(腎小球?yàn)V過率GFR)的基礎(chǔ)上，慢性腎臟疾病的診療能夠建立。根據(jù)K/DOQICKD分類：在慢性腎臟疾病患者中，不論何種病因，應(yīng)在腎功能水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行分期。指南1.慢性腎臟疾病的定義和分期慢性腎臟疾病(CKD)的定義原則1.腎臟損傷(腎臟構(gòu)造或功能異常)≥3個月，有或無GFR下降，可體現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢驗(yàn)異常腎臟損傷的指標(biāo):涉及血、尿成份異?；蛴跋駥W(xué)檢驗(yàn)異常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)注意：不論何種病因指南1.慢性腎臟疾病的定義和分期慢性腎臟疾病的分期階段描述GFR(mL/min/1.73m2)CKD危險增長(有CKD危險原因)≥901腎損傷，GFR正常或↑≥902腎損傷，GFR輕度↓60-893GFR中度↓30-594GFR重度↓15-295腎衰竭<15或透析指南2.評價和治療慢性腎臟疾病的評價和治療需要了解單獨(dú)的但與本病有關(guān)的概念：診療，疾病的合并癥，疾病的嚴(yán)重性，并發(fā)癥，腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病的危險原因。CKD患者應(yīng)該被評價和擬定：診療（腎臟疾病的類型）合并癥情況腎功能水平評價的嚴(yán)重程度與腎功能水平有關(guān)的并發(fā)癥腎功能喪失的危險發(fā)生心血管疾病的危險在CKD分期的基礎(chǔ)上對每一位患者制定臨床計(jì)劃階段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案

CKD危險增長≥90篩查(有CKD危險原因)降低CKD危險原因1腎損傷≥90診療和治療GFR正?；颉委熀喜Y延緩CKD進(jìn)展降低CVD患病危2腎損傷60-89評估進(jìn)展GFR輕度↓3GFR中度↓30-59評價和治療并發(fā)癥4GFR重度↓15-29做腎臟替代治療準(zhǔn)備5腎衰竭<15或透析替代治療尿毒癥每次就診均應(yīng)對如下內(nèi)容進(jìn)行給藥措施的評價：基于腎功能水平的藥物劑量調(diào)整檢測藥物對腎功能或慢性腎臟疾病并發(fā)癥潛在的不利效應(yīng)檢測藥物的相互作用假如可能，監(jiān)測治療藥物在慢性腎臟疾病的全部階段應(yīng)把自我管理的行為納入治療計(jì)劃假如不能為慢性腎臟疾病的患者制定出臨床治療計(jì)劃，不能落實(shí)對病人的處方評價，或不能落實(shí)推薦的治療，應(yīng)該轉(zhuǎn)診患者給腎臟內(nèi)科專科醫(yī)生，或與腎臟?？漆t(yī)生共同管理病人?？傊?dāng)患者GFR<30mL/min/1.73m2時，應(yīng)將病人轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科專科醫(yī)生。轉(zhuǎn)診時腎功能病人百分比估計(jì)的GFR(ml/min)80%病人GFR<60ml/minn=718各專科轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科病人腎功能分布病人百分比計(jì)算的GFR(ml/min)n=213921026192165Levin,HorlASN2023當(dāng)GFR＜60ml/min應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診，＜30ml/min必須轉(zhuǎn)診，若無GFR測定，當(dāng)連續(xù)2次Scr男＞150μmol/L，女＞120μmol/L，相當(dāng)于GFR50ml/min，不論這些人有無CKD的其他指標(biāo)，例如蛋白尿都要轉(zhuǎn)診。EBPG2023何時轉(zhuǎn)往腎科診所指南3.CKD的高危人群某些人無腎損傷，GFR正?；蛟龈?，但有發(fā)生CKD的高危原因。作為常規(guī)體檢的部分，應(yīng)對全部的個體都進(jìn)行評估（臨床原因和社會地理原因評估），以擬定他們是否有發(fā)展為慢性腎臟疾病的危險?？赡馨l(fā)生CKD的高危人群，應(yīng)檢測腎臟受損的指標(biāo)并進(jìn)行GFR水平的測定。被發(fā)覺有CKD的個體，應(yīng)按照指南2的要求進(jìn)行評估和治療。對有CKD高危原因而未發(fā)覺CKD的個體，應(yīng)進(jìn)行降低危險原因的治療。并定時復(fù)查。發(fā)生CKD的高危原因糖尿病高血壓本身免疫性疾病系統(tǒng)感染服用過與急性腎功能下降有關(guān)的藥物急性腎衰竭恢復(fù)期年齡>60歲腎臟疾病家族史腎臟質(zhì)量下降CKD患者家族中ESRD頻率Cockcroft-GaultCreatinieclearanceAJKDESRD患者家族中蛋白尿頻率DipstickProteinuriaAJKD在CKD分期的基礎(chǔ)上對每一位患者制定臨床計(jì)劃階段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案

CKD危險增長≥90篩查(有CKD危險原因)降低CKD危險原因1腎損傷≥90診療和治療GFR正?；颉委熀喜Y延緩CKD進(jìn)展降低CVD患病危2腎損傷60-89評估進(jìn)展GFR輕度↓3GFR中度↓30-59評價和治療并發(fā)癥4GFR重度↓15-29做腎臟替代治療準(zhǔn)備5腎衰竭<15或透析替代治療尿毒癥指南4.GFR的評估GFR的估計(jì)是評價腎功能的最佳指標(biāo)。GFR的評估是采用預(yù)測公式由血清肌酐濃度和年齡、性別、種族和體表面積這些變量計(jì)算出來的。如下公式可提供有用的GFR估計(jì)值：成年人，MDRD公式和Cockcroft-Gault公式；小朋友Schwartz和Counahan-Barrat公式。不應(yīng)單獨(dú)使用血清肌酐濃度評價腎功能水平。臨床試驗(yàn)室除報告血清肌酐值外，還應(yīng)報告采用預(yù)測公式計(jì)算出的GFR估計(jì)值。成人計(jì)算GFR措施MDRD公式:(K/DOQI2023)

GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154(Age)-0.203(0.742女性)(1.210黑人)簡化MDRD公式:(JASN2023)

GFR=exp(5.228-1.154xln(Scr)-0.203xln(年齡)-[0.299女性]+[0.192黑人])

成人計(jì)算GFR措施

Cockcroft-Gault公式：男性：GFR=（140-年齡）x體重kg/（72xScrmg/dl）女性：GFR=（140-年齡）x體重kg/（85xScrmg/dl）年齡或身材大小極端嚴(yán)重營養(yǎng)不良或肥胖骨骼肌疾病截癱或四肢癱瘓素食腎功能迅速變化應(yīng)用有明顯毒性，并靠腎排泄的藥物此前當(dāng)GFR＜30ml/min或?yàn)榱藳Q定對透析的需要時不能采用Cockcroft和Gualt公式或Cr倒數(shù)標(biāo)繪。EBPG2023下列情況時GFR評估可能需測定清除率指南4.GFR的評估自動分析儀制造商和臨床試驗(yàn)室應(yīng)該使用國際原則校正血清肌酐檢測。用搜集定時尿量（如二十四小時）肌酐清除率測定不能改善其GFR估計(jì)值，且不優(yōu)于預(yù)測公式得出的GFR估計(jì)值。在如下情況下二十四小時尿標(biāo)本可提供有用信息：尤其的要求飲食攝入個體的GFR估計(jì)（素食者飲食，肌酐酸補(bǔ)充）或肌肉容積異常個體的GFR估計(jì)（截肢術(shù)，營養(yǎng)不良，肌肉萎縮）。飲食和營養(yǎng)狀態(tài)的評估。需要開始透析。指南5.蛋白尿的評價正常人尿中能夠排出非常少的蛋白。尿蛋白排出連續(xù)增長一般提醒腎損傷。腎臟疾病的類型決定了尿蛋白的種類，如白蛋白或低分子量球蛋白。尿白蛋白排出增長是糖尿病、腎小球疾病和高血壓所致CKD的敏感指標(biāo)。低分子量球蛋白排出增長是某些類型的小管間質(zhì)性疾病的敏感指標(biāo)。本指南中，“蛋白尿”指白蛋白、其他特殊蛋白、或總蛋白排出增長；“白蛋白尿”特指尿中白蛋白排出增長?！拔⒘堪椎鞍啄颉敝改蛑邪椎鞍着懦龀稣７秶陀诳偟鞍讬z測（testfortotalprotein）的測出水平。因?yàn)槁阅I臟疾病的發(fā)生率和類型在成人和小朋友不同，對蛋白尿檢測和監(jiān)測的指導(dǎo)方針不同。對成人和小朋友的指南：在絕大多數(shù)情況下，對成人和小朋友采用非定時（"spot"）尿標(biāo)本檢測和監(jiān)測蛋白尿。一般對成人或小朋友進(jìn)行這些評價不需要搜集定時尿量（整夜尿或二十四小時尿）。最佳是清晨第一次尿標(biāo)本，假如未得到清晨第一次尿標(biāo)本，隨機(jī)尿標(biāo)本也可。大多數(shù)情況下，進(jìn)行篩選檢驗(yàn)可用尿測試條（dipsticks）檢測蛋白尿：可用原則尿測試條檢測增長的總尿蛋白。可用專門的白蛋白測試條檢測白蛋白尿。對成人和小朋友的指南：測試條檢測陽性的病人（≥1+）應(yīng)在3個月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白定量檢測證明蛋白尿（蛋白/肌酐比值或白蛋白/肌酐比值）。尿蛋白定量檢測2次或以上陽性的病人(2次檢測之間間隔1~2周)應(yīng)診療為連續(xù)蛋白尿并按照指南2描述的慢性腎臟疾病進(jìn)行進(jìn)一步的評估和處理。慢性腎臟疾病患者的蛋白尿監(jiān)測應(yīng)采用定量檢測。成人的特殊指南：對有CKD高危原因的成人進(jìn)行篩查時，對隨機(jī)尿標(biāo)本應(yīng)采用如下措施中的一種測定尿白蛋白：專門的白蛋白測試條白蛋白/肌酐比值對CKD的成人監(jiān)測蛋白尿時，應(yīng)采用蛋白/肌酐比值測定隨機(jī)尿標(biāo)本：白蛋白/肌酐比值假如白蛋白/肌酐比值高(>500~1,000mg/g)，可采用總蛋白/肌酐比值無糖尿病小朋友的尤其指導(dǎo)方針：對小朋友進(jìn)行CKD篩查時，應(yīng)采用如下措施之一測量隨機(jī)尿標(biāo)本的總尿蛋白：原則尿蛋白測試條蛋白/肌酐比值假如檢測隨機(jī)尿標(biāo)本首次發(fā)覺蛋白尿，必須反復(fù)檢測清晨第一次尿標(biāo)本以排除直立位蛋白尿。監(jiān)測CKD的小朋友患者蛋白尿時，應(yīng)測定隨機(jī)尿標(biāo)本的蛋白/肌酐比值?；继悄虿⌒∨笥训挠绕渲笇?dǎo)方針：患糖尿病5年或以上的青春期后小朋友，篩查和監(jiān)測遵照成人指導(dǎo)方針。其他小朋友糖尿病患者的篩查和監(jiān)測遵照無糖尿病小朋友的指導(dǎo)方針。評價蛋白尿非危險人群危險人群原則試紙條白蛋白特異性試紙條≥1+陰性/微量陰性陽性總蛋白/肌酐比值白蛋白/肌酐比值>200mg/g≤200mg/g≤30mg/g>30mg/g定時健康檢驗(yàn)診療試驗(yàn)

治療征詢對未明確患有腎臟疾病患者的蛋白尿評價指南6.除蛋白尿外的其他CKD指標(biāo)除蛋白尿外腎損傷的指標(biāo)還涉及尿沉渣鏡檢異常和影像學(xué)異常。多種指標(biāo)的群集是某些類型慢性腎臟疾病的臨床體現(xiàn)。在其他類型的CKD，需要檢測出目前GFR減低之前的腎損傷的新指標(biāo)。在CKD患者和CKD高危個體應(yīng)進(jìn)行尿沉渣或白細(xì)胞和紅細(xì)胞測試條的檢驗(yàn)。指南6.除蛋白尿外的其他CKD指標(biāo)在CKD患者和CKD高危個體應(yīng)進(jìn)行腎臟影像學(xué)的檢驗(yàn)。雖然某些新的尿液檢驗(yàn)指標(biāo)（如腎小管蛋白或低分子量蛋白和特殊的單核細(xì)胞）顯示出應(yīng)用前景，但在目前不應(yīng)被用于臨床決策。指南7.GFR水平和高血壓的聯(lián)絡(luò)高血壓是CKD的病因和并發(fā)癥。高血壓是在CKD病程早期即可發(fā)生的并發(fā)癥，高血壓和不良預(yù)后有關(guān)，尤其是加速腎功能的喪失和發(fā)生心血管疾病。對全部CKD患者均應(yīng)親密監(jiān)測血壓。CKD患者高血壓的治療應(yīng)涉及：目的血壓水平的個體化，非藥物治療和特殊的抗高血壓藥物治療，以預(yù)防腎臟疾病的進(jìn)展（見指南13）和發(fā)生心血管疾?。ㄒ娭改?5）。指南8.GFR水平和貧血的聯(lián)絡(luò)貧血一般發(fā)生在CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。對GFR<60mL/min/1.73m2的患者應(yīng)進(jìn)行貧血的評估。評估應(yīng)涉及血紅蛋白水平的測定。應(yīng)對慢性腎臟疾病的貧血進(jìn)行評估和治療。（見國家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要NFK-K/DOQI慢性腎臟疾病的貧血臨床指南，update2023，指導(dǎo)1-4）指南9.GFR水平與營養(yǎng)情況的聯(lián)絡(luò)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生在CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。低蛋白攝入和低熱卡攝入是CKD營養(yǎng)不良的主要原因。應(yīng)對GFR<60mL/min/1.73m2的病人進(jìn)行飲食中蛋白質(zhì)及能量攝入和營養(yǎng)情況的評估。（見國家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要慢性腎衰竭的營養(yǎng)臨床指南，指導(dǎo)23和26）應(yīng)對飲食攝入降低的病人進(jìn)行飲食修正、指導(dǎo)和教育，或?qū)ｉT的營養(yǎng)治療。（見國家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要慢性腎衰竭臨床指南，指導(dǎo)24和25）指南10.骨病和鈣磷代謝紊亂骨病和鈣磷代謝紊亂發(fā)生于CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。應(yīng)對GFR<60mL/min/1.73m2的病人進(jìn)行骨病和鈣磷代謝紊亂的評估。應(yīng)對有骨病和鈣磷代謝紊亂的病人進(jìn)行評估和治療（見即將公布的K/DOQI慢性腎臟疾病骨代謝和骨病臨床指南）。指南11.神經(jīng)病變神經(jīng)病變發(fā)生于慢性腎臟疾病的病程中并可發(fā)展致出現(xiàn)癥狀。對慢性腎臟疾病的患者應(yīng)在常規(guī)的就診中進(jìn)行癥狀和體征的體格檢驗(yàn)或輔助檢驗(yàn)，定時地進(jìn)行中樞和外周神經(jīng)受累的評估。只有在出現(xiàn)癥狀時，才需要對慢性腎臟疾病患者進(jìn)行神經(jīng)病變的特殊試驗(yàn)室檢驗(yàn)。指南12.GFR水平與身體功能和健康狀態(tài)的關(guān)系在功能和健康方面的損害發(fā)生于CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。功能和健康的損害與社會地理原因、腎臟原發(fā)病、腎臟病的并發(fā)癥、或可能直接與GFR的減退有關(guān)。應(yīng)對GFR<60mL/min/1.73m2的病人進(jìn)行功能和健康損害的定時評估：建立隨時間進(jìn)展的功能和健康變化的基線與監(jiān)控裝置；評價功能和健康干預(yù)的效果。指南13.與慢性腎臟疾病腎功能喪失有關(guān)的原因絕大多數(shù)CKD患者的腎功能水平趨向于隨時間進(jìn)展而進(jìn)行性減退。應(yīng)對CKD患者GFR減退的速率進(jìn)行評估：預(yù)測發(fā)生腎衰竭的時間評價延緩GFR減退的干預(yù)效果應(yīng)經(jīng)過如下措施評價CKD患者GFR減退的速率：從過去和正在進(jìn)行的血清肌酐測定計(jì)算GFR的減退擬定加緊GFR減退的危險原因，和對抗延緩GFR減退的危險原因，涉及腎臟疾病的類型和可糾正與不可糾正的原因?qū)θ康腃KD患者都應(yīng)采用延緩腎臟疾病進(jìn)展的干預(yù)治療如下干預(yù)已被證明是有效的：糖尿病病人嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑或血管緊張素2受體阻滯劑如下干預(yù)已被研究，但其效果尚不擬定：限制蛋白飲食降脂治療部分糾正貧血轉(zhuǎn)診時的治療病人百分比ACE-Inhibitors395n=Calciumch.Blockers342ErythropoietinTherapies186IronSupplementation224應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR急劇減退。引起GFR急劇減退的常見原因涉及：血容量不足靜脈使用造影劑引起腎損害的抗生素（如氨基糖甙類抗生素和二性霉素B）非甾體抗炎劑；涉及2型環(huán)氧化酶克制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑或血管緊張素2受體阻滯劑環(huán)孢霉素和tacrolimus（FK-506）尿路梗阻對CKD患者，為估計(jì)GFR至少每年都檢測血清肌酐值，如下病人檢測次數(shù)應(yīng)更多：GFR<60mL/min/1.73