核心制度重點(diǎn)解讀

關(guān)鍵制度要點(diǎn)解析

張健2023.7制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。

制度的內(nèi)涵醫(yī)療關(guān)鍵制度口訣一首二查三討論，病歷書寫須仔細(xì)。手術(shù)輸血危急值，溝通告知要及時(shí)。值班會(huì)診救危重，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程注解一首：首診負(fù)責(zé)制。二查：①查房制度；②核對(duì)制度。三討論：①疑難病例討論制度；②手術(shù)前討論制度；③死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術(shù)：①手術(shù)分級(jí)管理制度；②手術(shù)安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會(huì)診：會(huì)診制度。救危重：危重病人急救制度。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。十九項(xiàng)關(guān)鍵制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、會(huì)診制度四、危重患者急救制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度七、術(shù)前討論制度八、手術(shù)分級(jí)管理制度九、核對(duì)制度十、值班及交接班制度十一、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度十二、臨床輸血管理制度十三、分級(jí)護(hù)理制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十七、手術(shù)安全核查制度十八、手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)示制度十九、首問負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）案例患兒，女，1歲零7個(gè)月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8min被其家人急抱入醫(yī)院內(nèi)科門診就醫(yī)，值班醫(yī)生見其是患兒的兒科，要求家眷立即到兒科門診就診。兒科值班醫(yī)生見其是喉部異物又告知家眷到耳鼻喉科門診就診。家眷來到耳鼻喉科門診被告知醫(yī)生去手術(shù)室做手術(shù)沒在。家眷又返回兒科門診，年輕的值班醫(yī)生見患兒面色蒼白，呼之不應(yīng)，病情危重，告知家眷立即去上級(jí)醫(yī)院救治。家眷帶著患兒到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后經(jīng)急救無效死亡。事后家眷指責(zé)醫(yī)院延誤患兒的救治，要求補(bǔ)償。經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)教授鑒定，判醫(yī)院補(bǔ)償患兒4萬元人民幣。

（二）何為首診？（1）患者首先就診的科室為首診科室（2）第一種接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師（三）首診醫(yī)師怎樣做？（1）首診醫(yī)師必須仔細(xì)做好患者診療工作，并仔細(xì)書寫病歷。（2）需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。（3）需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（4）主動(dòng)急救急、危、重癥患者。（5）復(fù)合傷或涉及多種科室的急救，未明確哪個(gè)科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，有關(guān)科室應(yīng)主動(dòng)協(xié)同急救，不得私自離去。(6)首診醫(yī)師有組織有關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。（7）急、危、重癥患者做輔助檢驗(yàn)、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，與對(duì)方做好交接,并做好隨時(shí)急救的準(zhǔn)備。（8）需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，請(qǐng)示二線，二線親自審查病情，再?zèng)Q定要否轉(zhuǎn)院。（9）首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接統(tǒng)計(jì)。（四）事件反思（1）醫(yī)院多名門診醫(yī)師忽視患兒生命安全及首診負(fù)責(zé)制的要求，推諉患兒釀成不必要的損失；

（2）首診醫(yī)生未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；（3）兒科門診醫(yī)生對(duì)非本科室范圍的重危患者的轉(zhuǎn)診未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的有關(guān)要求。（一）三級(jí)醫(yī)師：涉及主任（含副主任）醫(yī)師；主治醫(yī)師；住院醫(yī)師（二）各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容（1）科主任、主任醫(yī)師查房帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房每七天至少一次。要點(diǎn)處理疑難病例、重危病例的診療治療，并組織和參加重危患者的急救工作。（2）主治醫(yī)師查房帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、診療未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行要點(diǎn)檢驗(yàn)與討論，制定詳細(xì)診療計(jì)劃。（3）住院醫(yī)師查房對(duì)所管患者實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，上、下午至少各查房一次。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（三）上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備準(zhǔn)備好病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告及所需要的檢驗(yàn)器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢驗(yàn)化驗(yàn)成果及提出需要處理的問題。（四）臨床上需要要點(diǎn)關(guān)注的病例（1）告病重或下達(dá)病危告知單的；（2）本科診治效果不佳的疑難??；（3）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的病人，或已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療事故，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；（5）院外病程長(zhǎng)或輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的病人；（6）短期內(nèi)反復(fù)住院患兒；（7）住院天數(shù)長(zhǎng)，診療過程復(fù)雜，需要加以關(guān)注的；（8）患兒精神差或合并有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨约膊。?；（9）其他。（五）推行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒：（1）流于形勢(shì)、走過場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花，上級(jí)醫(yī)師不親自查房，下級(jí)醫(yī)師憑空編造；（2）下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人診療不清，治療效差，也不請(qǐng)示不報(bào)告，不讓上級(jí)醫(yī)生查看；（3）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，不聽報(bào)告、不查看病歷、不親自問詢、不親自查看、應(yīng)對(duì)了事；（4）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)樸，三兩行字，無任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：“上級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行”；（5）上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房統(tǒng)計(jì)不簽字、不修改、或簽字修改不及時(shí)、不仔細(xì)、不規(guī)范。（一）會(huì)診類別：一般會(huì)診、急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）會(huì)診時(shí)限要求：1.急會(huì)診：應(yīng)邀人員必須10分鐘內(nèi)到位，不得以任何理由延誤會(huì)診。2.一般會(huì)診：應(yīng)邀人員應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完畢。三、會(huì)診制度（三）會(huì)診申請(qǐng)單怎樣填寫經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，須詳細(xì)填寫申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡(jiǎn)要要點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間，主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意署名。（四）急會(huì)診1.對(duì)本科難以處理急需其他科室?guī)椭\治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在尤其情況下，可電話邀請(qǐng)。邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間須寫到幾時(shí)幾分；2.被邀會(huì)診的醫(yī)師必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)；3.會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診急救工作。（五）會(huì)診的目的1.患者病情診治的需要；2.患者的要求；3.表達(dá)醫(yī)師對(duì)患者的注重，尤其是必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外教授會(huì)診可有效化解醫(yī)患糾紛！四、危重患者急救報(bào)告制度

任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或遲延急救患者。（一）辨認(rèn)危重病人（1）生命體征不穩(wěn)定,病情變化快；（2）兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭；（3）病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。（二）不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬?.必須全方面、仔細(xì)觀察患兒的臨床體現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不經(jīng)典體現(xiàn)尋找合理的解釋；2.當(dāng)我們的診療不能解釋患者的臨床體現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審閱我們的診療及相應(yīng)措施。（三）看待危重患者，我們要這么做：1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)全力以赴，采用一切措施，竭力挽救病人生命；2.推行告知義務(wù)，詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采用的急救措施、需要配合的事宜等，并下發(fā)“病危告知書”。3.對(duì)危重病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。副主任以上醫(yī)師要在“病危告知”發(fā)出后來的三天內(nèi)，每天對(duì)患者進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。4.危重病人每天要有病情統(tǒng)計(jì)，要及時(shí)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病情演變及急救過程。5.對(duì)危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。6.當(dāng)疾病診治涉及其他科室時(shí)，要及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，涉及多科時(shí)，可組織全院大會(huì)診。（四）急救時(shí)，我們要這么做：1.時(shí)間：危重患者需要緊急急救時(shí)，5分鐘內(nèi)急救措施必須到位，急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；2.組織：急救工作應(yīng)由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大急救需立即報(bào)請(qǐng)科主任，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人或中心領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。3.協(xié)作：急救中需其他科室協(xié)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)或邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。4.口頭醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充統(tǒng)計(jì)。5.急救統(tǒng)計(jì)：要求精確、清楚、扼要、完整，并精確統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間。綜上所述，我們?cè)谖Ｖ鼗純嘿|(zhì)量控制中的工作就是“懂得并發(fā)覺之、發(fā)覺且處理之”。爭(zhēng)取在病危的早期進(jìn)行主動(dòng)的介入，阻斷“多米諾骨牌”現(xiàn)象的出現(xiàn)和“蝴蝶效應(yīng)”的發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（一）疑難病例：入院一周以上卻未確診、治療效果不佳、病情危重的病例。（二）集體討論：凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。一周未確診，全科討論；二周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多種學(xué)科，科間討論。1.科內(nèi)討論流程：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科內(nèi)有關(guān)人員參加；2.科間討論流程：由經(jīng)治科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院有關(guān)科室教授參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處派人主持。五、疑難病例討論制度（三）書面統(tǒng)計(jì)：討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)在疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本上做好書面統(tǒng)計(jì)并及時(shí)納入病案。1.統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：（1）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（2）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情（3）討論目的（4）討論意見（每人講話統(tǒng)計(jì)）（5）結(jié)論或主持人意見（6）統(tǒng)計(jì)者署名（四）推行疑難病例討論制度應(yīng)力戒：1.對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總覺得科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的治療而耽擱病情；2.疑難病例討論目的不明確；3.疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；4.參加討論人員僅憑聽取報(bào)告、查看病歷進(jìn)行講話，而沒有親自檢驗(yàn)病人（涉及問詢病史、全方面體檢等）；5.疑難病歷討論走過場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢驗(yàn)，任意編造，把個(gè)人意見化為大家意見；（四）推行疑難病例討論制度應(yīng)力戒：6.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個(gè)人建樹；7.綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不詳細(xì)，無意見；8.綜述意見未統(tǒng)計(jì)在病程中，未體目前醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行；9.綜述意見執(zhí)行情況及效果怎樣沒向主持人報(bào)告，沒體目前病程統(tǒng)計(jì)中檔。（一）詳細(xì)要求：凡住院死亡涉及入院不足二十四小時(shí)死亡者，都要組織討論。（二）期限：一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況二十四小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。（三）參加人：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。

六、死亡病例討論制度（四）討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：1.時(shí)間、主持人、參加人員2.病歷報(bào)告。3.個(gè)人講話統(tǒng)計(jì)、要點(diǎn)是診療、治療及急救過程、死亡原因、最終診療、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4.結(jié)論和小結(jié)。5.統(tǒng)計(jì)者署名。完整的討論統(tǒng)計(jì)納入病歷。

（五）推行死亡討論制度應(yīng)力戒1.討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文件，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師報(bào)告或根據(jù)別人所述采用人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；2.討論者講話缺乏內(nèi)涵，體現(xiàn)為：死亡診療不明確、死亡診療根據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際；查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)皆無，沒有達(dá)成討論之目的；3.死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸收教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進(jìn)行，只是編造而已。

（一）合用范圍：病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

七、術(shù)前討論制度（二）術(shù)前討論流程1.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。2.急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢驗(yàn)并協(xié)商后，擬定手術(shù)方案、環(huán)節(jié)、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)問題的措施，做好術(shù)前談話，并推行簽字手續(xù)。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書寫成《術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)》，并及時(shí)納入病案。（二）術(shù)前討論流程3.術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：（1）時(shí)間、主持人、參加人員；明確診療；手術(shù)指征；手術(shù)準(zhǔn)備情況；手術(shù)方案；（2）麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施；（3）術(shù)后主要治療、護(hù)理措施；（4）術(shù)中用血的選擇；（5）圍手術(shù)期抗菌藥物選擇；（6）統(tǒng)計(jì)者署名。（一）手術(shù)分級(jí)：根據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)樸、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

八、手術(shù)分級(jí)管理制度（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或取得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或取得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。4.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。5.副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。6.主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)；2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐漸開展二級(jí)手術(shù)；3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐漸開展三級(jí)手術(shù)；4.高年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)手術(shù)；5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)；6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；7.主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要根據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要根據(jù)實(shí)際專業(yè)能力。定時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。（一）切忌犯低檔錯(cuò)誤：上下顛倒、左右混同、張冠李戴九、核對(duì)制度（二）核對(duì)無時(shí)無處不在1.開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要核對(duì)。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。3.使用藥物前，要核對(duì)。4.手術(shù)、輸血時(shí)要核對(duì)。5.各科室都要制定自己的核對(duì)制度，并仔細(xì)執(zhí)行。（三）臨床核對(duì)制度要點(diǎn)：1.開醫(yī)囑、處方、申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及有關(guān)信息資料。2.清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢驗(yàn)治療、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（四）手術(shù)室核對(duì)制度：（一）接患者時(shí)，要核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）手術(shù)前，必須核對(duì)姓名、診療、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)成果、麻醉措施及麻醉用藥。（三）手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部的輔料和器械數(shù)，并及時(shí)精確統(tǒng)計(jì)手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再由手術(shù)者填寫病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢。（六）術(shù)后病員送回病房或者ICU時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行核對(duì)交接。（五）醫(yī)技檢驗(yàn)核對(duì)制度（一）檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)：姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?biāo)本質(zhì)量和數(shù)量；發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)核對(duì)科別，防止錯(cuò)送。（二）影像、功能檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)對(duì)：病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢驗(yàn)號(hào)、檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)?zāi)康囊约皺z驗(yàn)條件進(jìn)行核對(duì)；發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)核對(duì)科別，防止錯(cuò)送。（一）值班醫(yī)師1.一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師；2.二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師；3.三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格。一、二線值班醫(yī)師實(shí)施坐班制，不得擅離職守。

十、值班及交接班制度（二）值班醫(yī)生的職責(zé)：在值班期間，擔(dān)負(fù)本科全部病人診治和急救工作；1.前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完畢，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接班前對(duì)特殊病人（涉及危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，要點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班；2.值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3.夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家眷呼喊，應(yīng)立即起床，診視患者并進(jìn)行處理，禁止不診視患者而開口頭醫(yī)囑；4.次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況要點(diǎn)向科室報(bào)告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。（一）案例某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當(dāng)初患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后”，患者按醫(yī)保結(jié)算后，社保局核實(shí)發(fā)覺該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷統(tǒng)計(jì)不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度（二）病歷的用途（為何要書寫病歷？）1.醫(yī)療資料的搜集和保存

2.醫(yī)療信息的傳遞和共享

3.醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成

4.法律證據(jù)的原始根據(jù)

協(xié)和張之南教授說過：

病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的精確、明了、舒適。

（三）病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)

原則完整及時(shí)規(guī)范真實(shí)客觀準(zhǔn)確（四）病歷的有關(guān)管理要求