泌尿系結石的治療及護理

泌尿系結石患者的護理遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科楊桃一、泌尿系結石的概述二、泌尿系結石的臨床表現三、泌尿系結石的輔助檢查五、泌尿系結石的出院指導四、泌尿系結石的治療及護理主要內容2什么是泌尿系結石？泌尿系結石是指發(fā)生在腎、輸尿管、膀胱和尿道的結石總稱。[泌尿系結石上尿路結石下尿路結石結石的好發(fā)部位

尿石癥的流行病學發(fā)病率高

男比女高南方比北方高上尿路比下尿路高復發(fā)率高發(fā)病原因泌尿系原因：尿液瘀滯、尿路感染、尿路異物近來研究：與解剖構造異常有關流行病學原因：年齡、性別、職業(yè)、地域尿液原因：成份、PH值、尿量、克制物泌尿系結石泌尿系結石的發(fā)病原因二、泌尿系結石臨床體現與活動有關的疼痛

絞痛

鈍痛血尿鏡下血尿肉眼血尿伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛上尿路結石--臨床體現

膀胱結石——臨床體現原發(fā)性膀胱結石（Vesicalcalculi)多與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關。繼發(fā)性膀胱結石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經原性膀胱、異物、長久放置導尿管者。腎結石排至膀胱亦為原因之一。膀胱結石--臨床體現

經典癥狀為排尿忽然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀結石位于膀胱憩室內時，常無上述癥狀，體現為尿路感染

尿道結石--臨床體現經典臨床體現為急性尿潴留伴會陰部劇痛，亦可體現為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛。三、泌尿系結石輔助檢驗尿常規(guī)檢查：有紅細胞出現。超聲檢查:在輸尿管行程上顯出結石。泌尿系X線平片：在輸尿管的途徑上顯出結石影尿路造影：在輸尿管內顯出結石影，了解分側腎功能輔助檢查CT及輸尿管腎鏡檢驗：當腹部平片未顯示結石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能擬定診療時，作此項檢驗能明確診療并進行治療）四、泌尿系結石治療及護理

處理原則及護理——保守治療原則：結石直徑＜0.6cm，光滑，無梗阻、感染，結石停留＜2周。直徑＜0.4cm,光滑的結石，90%能自行排出。1)多飲水、多蹦跳運動，確保尿量在2023ml以上。2）藥物輔助排石，例如中藥排石顆粒、結石通和α-受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛。3）觀察排石情況處理原則——上尿路結石手術治療雙側腎結石：首選腎功能較差一側治療。雙側輸尿管結石：先處理尿路梗阻、有腎臟積水的一側，解除梗阻后再行對側結石碎石。條件許可，可同步取出雙側結石。一側輸尿管結石，對側腎結石：先處理輸尿管結石，再處理腎結石。應注意：手術前須了解雙側腎功能有感染時先治療感染輸尿管結石手術前應拍定位片有原發(fā)梗阻存在時，應同步糾正手術方式：開放手術（有創(chuàng)）、非開放手術（無創(chuàng)）處理原則——上尿路結石手術治療開放手術（有創(chuàng)）輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質切開取石術腎部分切除術腎切除術

越來越少！非開放手術（微創(chuàng)）體外沖擊波碎石術ESWL經皮腎鏡碎石術（PCNL）輸尿管鏡碎石術腹腔鏡下輸尿管切開取石術體外沖擊波碎石術ESWL適應癥：結石直徑不不小于2cm，結石如下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結石病人禁忌癥：孕婦不能糾正的出血性疾病結石如下尿路有梗阻嚴重肥胖或骨骼畸形高危病人如心力衰竭嚴重心律失常和泌尿系活動性結核原則上EswL治療上不應超出3—5次，間隔時間應不短于10-14天。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉

體外沖擊波碎石術ESWL

體位的選擇：仰臥位，合用于腎及輸尿管上段結石。俯臥位，合用于輸尿管中下段結石，避開骨骼對沖擊波的阻斷結石定位：x線定位與B超定位。[體外沖擊波碎石術ESWL術后治療及護理一一般處理1）多飲水，確保尿量在2023ml以上。2）多運動，對于大結石碎石后不宜立即劇烈運動，以免急速大量排石有引起輸尿管梗阻的危險。3）體位排石，一般結石無需特殊體位，但腎下盞結石采用頭低足高位，右腎結石術后采用左側臥位，左腎結石取右側臥位，輕輕叩擊腰部利于結石排出。（體位排石床）4）藥物輔助排石。二復診觀察排石效果，一般在碎石后3-5天復查，若結石已消失仍需多飲水或口服藥物預防結石復發(fā)。經過3—5次碎石仍不能將結石粉碎或排出，改用其他措施治療。經皮腎鏡碎石術（PCNL）經皮腎鏡取石術，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，經過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結石擊碎取出。就是所謂的"打孔取石"。術后常規(guī)留置腎臟造瘺管，除了引流作用外，還有壓迫止血作用，二期PCNL也經此通道完畢。一般術后5-7天拔除，拔管前一天要夾閉腎造瘺管，觀察有無腰痛、發(fā)燒、漏尿等癥狀，無癥狀拔管。常規(guī)放置雙J管，具有內引流及內支架的雙重作用，術后1月左右來院在膀胱鏡下取出雙J管。

經皮腎鏡碎石術（PCNL）適應癥1、>2cm腎結石和鹿角結石。2、腎盞內多發(fā)結石，憩室結石。3、ESWL殘留結石。4、腎盂輸尿管連接部（UPJ)梗阻結石。禁忌癥1、不可糾正的出血性疾病。2、末控制好的尿路感染。3、病人身體情況不能承受手術。4、身體體型不能建立安全的腎造瘺通道（如肥胖腰部皮腎距離超出20cm）。5、服用阿司匹林等藥物者，需停藥3-4周才可進行手術。經皮腎鏡取石術（PCNL）PCNL優(yōu)點1、直接操作，直接碎石，成功率高。2、碎石取石可同步進行。3、可一次性處理大結石，也可再次或分期手術，經過留置的腎造瘺管的通道完畢（1、因結石大、硬度高、手術時間長、術中出血等原因的影響，一次手術難以取盡，可經過腎造瘺管再次或屢次取石。2、因合并感染或腎功能不全的患者，可先皮腎造瘺引流，待感染控制，腎功能恢復再行取石）。4、療效確切。

經皮腎鏡碎石術（PCNL）PCNL缺陷：風險性高，有一定的并發(fā)癥。1、感染：有文件報道經皮腎鏡取石術出現感染性休克的發(fā)生率約在0.25%~1%。2、出血：83%術中、術后出血，文件報道嚴重的出血約在0.5%~3%，其中0.71%~3%嚴重者危及生命或腎切除。3、腎盂穿孔：一般覺得腎盂穿孔的發(fā)生率<2%。4、腎臟損傷等。輸尿管鏡碎石術（URL）輸尿管鏡取石術是將輸尿管鏡從人體自然腔道（尿道）插進，經過尿道到達膀胱，再經過輸尿管到達結石位置前端，用鈥激光進行碎石，再用套石藍或者抓鉗（也能夠直接打的很小讓石頭自行流下）取出石頭，身體上不留任何切口。[

輸尿管鏡碎石術（URL）適應癥：理論上，輸尿管任何部位結石均可采用輸尿鏡取石，涉及體外沖擊波定位困難、治療失敗及碎石后形成石街的輸尿管結石，腎結石。根據結石的部位，采用輸尿管硬鏡術和輸尿管軟鏡術。前端直無法彎曲前端能夠彎曲

輸尿管鏡碎石術（URL）輸尿管硬鏡：1、主要治療輸尿管中下段結石，因前端無法彎曲，操作有不足，無法治療腎結石。2、輕易造成輸尿管損傷，如穿孔、撕脫等。3、術后常規(guī)放置雙J管（上至腎盂，下達膀胱）以及尿管引流。

輸尿管鏡碎石術（URL）4、雙J管一般留置術后1月左右拔除，最長不超出六個月。術后常規(guī)留置雙J管，是因為在操作過程中輸尿管粘膜不可防止地有不同程度的水腫、出血或粘膜損傷，有時結石碎片堆積在一起造成梗阻易發(fā)感染，影響腎功能，同步雙J管不但有引流和支撐輸尿管的作用，而且小的結石能夠順著雙J管下滑，有利于結石排出。

輸尿管鏡碎石術（URL）

輸尿管軟鏡：

1、處理輸尿管上端結石和腎內結石。

2、輸尿管結石術中沖入腎臟的結石。

3、病態(tài)肥胖、出血性疾病等。

4、不適合ESWL、PCNL。

輸尿管鏡碎石術（URL）輸尿管軟鏡：5、術前常規(guī)放置雙J管一周后手術。（一可擴張輸尿管，使軟鏡順利經過輸尿管到達結石部位，二可了解輸尿管情況。）6、碎石后常規(guī)留置雙J管1-2周，合并息肉者合適延長。7、留置尿管術后1-2天拔除。

經尿道膀胱結石碎石術1、經尿道膀胱結石的腔內治療是目前治療膀胱結石的主要治療措施。能夠同步處理下尿路梗阻病變，如尿道狹窄、前列腺增生等。2、膀胱碎石術后，需留置18～22F三腔氣囊導尿管，連續(xù)沖洗引流。3、留置導尿管和沖洗時間根據術畢所見結石殘留情況決定，一般為24～48h。4、術后予以抗生素，多飲水。5、同步進行經尿道前列腺電切者，作相應的處理。泌尿系結石術后的護理疼痛：與結石梗阻及活動有關體溫過高：與尿路感染有關知識缺乏：與缺乏術后指導有關焦急：與緊張疾病預后有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫、結石復發(fā)護理——護理診療

疼痛：與結石梗阻及活動有關1、觀察：病人疼痛的部位、性質、程度、伴隨癥狀與生命體征的關系。2、向患者解釋疼痛原因，關心體貼病人，遵醫(yī)囑給解痙止痛劑3、指導患者分散注意力，如聽輕音樂、深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，腎區(qū)熱敷或理療，以緩解平滑肌痙攣。效果評價：患者自述疼痛癥狀減輕、舒適感增強。護理診斷與措施

體溫過高：與尿路感染有關1、觀察：體溫變化、熱型，有無伴隨癥狀。2、空氣流通，遵醫(yī)囑使用抗生素，物理降溫必要時使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應3、隨時擦干汗液，更換床單、衣服。4、采集血標本，最佳在使用抗生素前或抗生素停用5天后。效果評價：3天內患體溫回復正常護理診斷與措施

護理診斷與措施知識缺乏：與缺乏術后指導有關1、向患者解釋麻醉、手術方等有關知識。2、飲食指導：術畢禁食水8小時后指導患者進食低鹽低脂半流質飲食，鼓勵患者多飲水。3、臥位與休息：平臥位6小時后改低半臥位，利于引流。4、向患者及家眷解釋體內雙J管和導尿管的目的及注意事項，如出現異常及時告知醫(yī)護人員。效果評價：患者及家眷對術后注意事項有一定掌握。

護理診斷與措施焦急：與緊張疾病預后有關心理護理：1、向患者解釋疾病治愈需要一定的過程，消除緊張感，減輕焦急。2、簡介類似疾病成功康復的案例，增強疾病恢復的信心。效果評價：患者焦急減輕，主動配合治療。

護理診斷與措施潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫并發(fā)癥的觀察、預防和護理1、出血：觀察血尿變化情況。遵醫(yī)囑予以止血藥物。2、感染和管道滑脫：a、加強觀察生命體征、尿色、量、性狀；b、多飲水----內沖刷作用、控制感染；c、做好傷口和引流管的護理；d、感染時遵醫(yī)囑予以抗生素。效果評價：患者無并發(fā)癥發(fā)生，感染得以及時發(fā)現和處理。雙“J”管的護理1、留置時間：視術中情況而定，一般4-6周拔管；2、術后指導病人盡早取半臥位、多飲水，勤排尿，勿使膀胱過分充盈，引起尿液反流。3、鼓勵病人早期下床活動，防止活動不當（如過分彎腰、忽然下蹲）引起雙“J”管滑脫或上下移位。4、防止劇烈咳嗽及便秘。出院時與主管醫(yī)師溝通出院后拔管的大約時間按照拔管時間每七天一或周二上午來院，掛泌尿外科門診號門診醫(yī)生根據出院證明和影像資料，開具取管醫(yī)囑門診繳費后憑發(fā)票到門診手術室（門診1樓B117）預約按預約時間下午2:00后到外科樓13樓手術室取管雙J管取管流程五、泌尿系結石患者出院指導

出院指導1、大量飲水每日2500-300