第二季度醫(yī)院護理不良事件分析

2023年第二季度

護理不良事件匯總2023.07在臨床診療護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未估計到的或一般不希望發(fā)生的事件?；蛟谌魏慰赡苡绊懟颊咴\療成果、增長患者痛苦和承擔并可能引起醫(yī)療護理糾紛或事故及影響醫(yī)療護理工作的正常運營和醫(yī)護人員安全的原因和事件。

何為護理不良事件臨床護理不良事件常見分類（10類）用藥事件、壓瘡、跌倒/墜床、非計劃性拔管、標本類、輸液/輸血類、意外事件、手術(shù)事件類、溝通類、其他1、用藥事件：給藥錯誤（對象、藥名、時間、劑量/劑型、途徑、頻次、藥物濃度、給藥順序、給藥速度、藥物過期）、醫(yī)囑漏執(zhí)行、在缺乏醫(yī)囑的情況下給藥、不做皮試給藥、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、違反藥物配伍禁忌等、藥物保存不當或丟失，其他。2、壓瘡：院內(nèi)取得壓力性損傷。3、跌倒/墜床：院內(nèi)跌倒/墜床。4、非計劃性拔管：氣管插管、胃管、鼻腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、多種造瘺管、血液透析或濾過管道、膽道引流管、動脈管道、其他。5、標本類：標本采集對象錯誤、標本采集時間錯誤、標本采集后未送檢、標本條碼貼錯、標本遺失/打壞、標本撒漏、試驗室檢驗項目漏檢、標本種類錯誤、送檢部門錯誤、選擇試管錯誤、其他。

6、輸液/輸血類：輸血對象錯誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯誤、包裝袋破損、液體或血制品被污染、輸液/輸血不良反應(yīng)、藥物外滲/滲出、靜脈炎（二級及以上）、靜脈管路堵塞/破損/斷裂/異位、其他。7、意外事件：燒（燙）傷、約束意外(皮膚、血管、神經(jīng)或肌肉骨骼損傷)、自殘、自殺、走失、咬破體溫表、誤吸/窒息；職業(yè)暴露（針刺傷、銳器傷），其他。8、手術(shù)事件類：體內(nèi)遺留手術(shù)物品/器械、手術(shù)物品/器械清點錯誤、電（刀）灼傷、術(shù)前準備不充分致延遲手術(shù)、其他。9、溝通類：護患溝通不良致投訴/身體攻擊、其他。10、其他：無菌物品/器械未達成無菌原則，醫(yī)療器械/儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當，護理文件丟失，其他。

護理不良事件分級及上報流程

1、死亡2、極重度3、重度

事件重大、情況緊急者當事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采用措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的急救、會診等，30分鐘內(nèi)報告護理部及行政總值班。當事科室應(yīng)在二十四小時內(nèi)填寫《護理不良事件上報表》，以書面/信息系統(tǒng)等形式上報護理部。4、中度5、輕度6、無傷害當事人應(yīng)立即報告病區(qū)護士長、醫(yī)生，采用相應(yīng)措施，將損害降低到最低程度。當事科室一周內(nèi)填寫《護理不良事件上報表》，以書面/OA/信息系統(tǒng)等形式上報護理部。2023年第二季度共上報不良事件43例起源于全院15個臨床科室與去年同期相比增長2例增長了大約4.9%

各科室不良事件例數(shù)各科室發(fā)生不良事件例數(shù)（合計43例）不良事件分類不良事件分類不良事件級別及例數(shù)不良事件級別及例數(shù)

護士級別及例數(shù)

護士級別及例數(shù)

與去年同期對比

不良事件前三位：非計劃性拔管跌倒/墜床意外事件一、非計劃性拔管多數(shù)是留置導(dǎo)尿管及胃管，發(fā)生事件后立即報告醫(yī)生，根據(jù)病情需要予以重新置管或直接拔管。親密觀察病情變化并撫慰患者及家眷，減輕緊張恐驚心理。經(jīng)典案例科室予以原因分析1.胃管置入造成患者不適2.固定措施不當，造成患者輕易拔管3.護理人員對患者及家眷宣傳教育不到位，致使家眷及患者對疾病知識缺乏4.護理人員預(yù)見性差，缺乏溝通5.護理團隊之間溝通缺乏患者陶**，男，38歲診療：腹痛，腸梗阻？急性胃腸炎？醫(yī)囑予以胃腸減壓，在留置管路期間，護士為其更換輸液時發(fā)覺其胃管脫出，經(jīng)問詢系其不適感劇烈，自行拔管。當班護士立即告知值班醫(yī)生、護士長并予以重新置管；對患者做好撫慰及健康教育，闡明留置胃管進行胃腸減壓對其疾病的意義及主要性。原因分析及改善措施事件多發(fā)生在護理工作繁忙時間段或護理人員值班時間胃管及留置導(dǎo)尿管引起患者強烈不適感護理人員對患者病情評估不及時，不到位，不全方面，對可能發(fā)生的意外無預(yù)見性患者家眷對各導(dǎo)管認識不足，對護士予以的防脫管措施不注重，不配合原因分析及改善措施科室應(yīng)對常見的管路進行培訓(xùn)，對常見的脫管原因做出分析，并培訓(xùn)低年資護理人員，培訓(xùn)后考核。合理配置護理人員，并科學(xué)安排工作。改善各管道材質(zhì)，減輕患者不適加強巡視，正確評估，合理予以約束措施加強健康宣傳教育，使患者及家眷提升管道對疾病治療的主要性的認識二、跌倒/墜床發(fā)生跌倒/墜床多為年老體弱，行動不便，疾病引起的肢體活動能力下降，小兒多動等人群發(fā)生事件后護士及時采用措施，減輕傷害程度，撫慰患者及家眷，并重新評估患者病情，予以合適的防護措施。經(jīng)典案例患者姚**，男，71歲，診療：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者坐床邊咳嗽時突發(fā)眩暈而跌倒，立即告知值班醫(yī)生并上報護士長。立即請眼科急會診予以處理傷口，嚴密觀察病情變化并床頭設(shè)警示牌，及時聯(lián)絡(luò)家眷加強看護。加強巡視，及時為患者提供幫助?？剖以蚍治龌颊吣挲g較大，體質(zhì)虛弱；高估自己的活動能力，拒絕家眷看護；不聽護士勸阻，執(zhí)意清除防護欄；健康宣傳教育不到位，家眷未能引起注重；患者本身安全防護意識不夠；護士工作量大，未能及時巡視。原因分析及改善措施對高危病人無評估，要做好對高危病人的評估工作，尤其是老年人、腦血管病變病人、有精神癥狀及小兒患者。對陪床的管理差，對陪床應(yīng)盡的義務(wù)要求要明確。及時使用床檔或約束用具。熟悉患者墜床及跌倒防范、報告及傷情認定制度，第一時間做好應(yīng)急處理。原因分析及改善措施及時巡視患者，多與患者溝通，盡早發(fā)覺患者所需，并予以幫助教會患者使用床頭鈴呼喊值班人員提供必要的幫助鼓勵同病室病友相互幫助加強健康宣傳教育，鼓勵家眷陪床并主動配合護士采用的防護措施壓力性損傷患者楊*，男，37歲，診療：原發(fā)性肝惡性腫瘤伴骨、雙肺轉(zhuǎn)移患者及家眷依從性差，患者系腫瘤晚期，營養(yǎng)差，因癌痛引起逼迫體位，護士因人力不足評估不到位，巡視不及時，造成患者發(fā)生壓力性損傷患者宋**，女，79歲，診療：右股骨頸骨折患者及家眷安全意識缺乏，不配合翻身，造成翻身不及時；護患溝通不到位，患者營養(yǎng)差且因疼痛造成不愿更換體位；科室監(jiān)管不到位壓力性損傷入院時及時評估患者病情、營養(yǎng)攝入、皮膚情況根據(jù)評估確為難免壓瘡者及時上報根據(jù)評估制定有效的防護措施并予以實施加強健康宣傳教育，引起患者及家眷的注重病程中動態(tài)評估，親密觀察局部皮膚及全身營養(yǎng)情況如因疼痛等原因引起的逼迫體位，可報告醫(yī)生，在不影響病情的情況下使用鎮(zhèn)痛劑根據(jù)患者詳細情況改善營養(yǎng)攝入對于不良事件發(fā)生的根本問題分析多問幾種為何問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為何會這么發(fā)生？措施：怎樣可預(yù)防再次發(fā)生