危重病人患者如何安全轉(zhuǎn)運

急診重（危）病人的安全轉(zhuǎn)運

xxx醫(yī)院急診科

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學(xué)習(xí)要點1.了解重（危）患者轉(zhuǎn)運指征2.了解轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥3.掌握危重患者轉(zhuǎn)運指南：

a.掌握危重患者轉(zhuǎn)運中所需的器材和藥物b.掌握危重患者轉(zhuǎn)運中監(jiān)測、治療要求c.患者轉(zhuǎn)運過程中注意事項重（危）患者定義：危重病患者是指那些有一種或多種/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器，需要監(jiān)測和治療。最安全的地方在哪里？病人（家眷）：醫(yī)院、急救室、手術(shù)室醫(yī)生、護士…監(jiān)測設(shè)備、呼吸機…輸液泵、藥物…急救手段、措施…手術(shù)…醫(yī)務(wù)人員：病區(qū)、監(jiān)護室（ICU）專科醫(yī)師、護士…專業(yè)設(shè)備、藥物…專業(yè)技能…專長經(jīng)驗………真正的危重病人，沒有絕對安全的地方！轉(zhuǎn)運的目的謀求和完畢愈加好的診療措施，以期改善預(yù)后明確診療，進一步治療沒有最佳，只有愈加好！Goodbetterbest,neveritrest!10/9/2023轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運放射科、B超…病區(qū)、手術(shù)室、ICU…院際轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（蘇北、南京、上?！┺D(zhuǎn)專科醫(yī)院（揚州三院、五臺山醫(yī)院…）存在轉(zhuǎn)運風險，增長并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。急診重（危）病患者的特點診療不明確生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動、抽搐、失血、中毒…氣管內(nèi)插管、機械通氣意識障礙：腦外傷、卒中、中毒、藥物基礎(chǔ)生命支持、生命體征監(jiān)測靜脈使用調(diào)整血壓、心率及呼吸方面藥物……國外危重患者轉(zhuǎn)運發(fā)展

危重患者院內(nèi)、院外轉(zhuǎn)運發(fā)展蓬勃各項轉(zhuǎn)運指南相繼出臺2023年Williams提出轉(zhuǎn)運治療學(xué)（Transitcaremedicine）的概念10/9/2023國內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀

是國內(nèi)目前缺乏規(guī)范、輕易忽視的環(huán)節(jié)《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2023）》（草案）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會10/9/2023轉(zhuǎn)運禁忌癥心跳、呼吸停止（心肺復(fù)蘇）；有緊急插管指征，但未插管；血液動力學(xué)不穩(wěn)定，未主動治療；潛在的風險：活動或搬運明確增長風險和危險者。轉(zhuǎn)運危險原因低通氣：氣道梗阻、中樞性呼吸克制低血壓：休克、失血（連續(xù)中）低氧血癥：通氣、換氣功能障礙意外事件：搬運、摔傷等嚴重者：心跳、呼吸停止轉(zhuǎn)運并發(fā)癥與病情有關(guān)的危險事件

循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽、嘔吐導(dǎo)致窒息中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁、抽搐其他出血、高熱等與設(shè)備有關(guān)的危險事件通氣設(shè)備呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護儀功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負壓系統(tǒng)無負壓吸引或吸引力不夠真實案例轉(zhuǎn)運過程中患者從擔架上墜落轉(zhuǎn)運過程中呼吸、心跳停止氣管插管脫落輸液管路、引流管路脫落電梯等不到長途運送，沒有氧氣嘔吐窒息沒有負壓吸引……危重病人轉(zhuǎn)運指南環(huán)節(jié)1.Decision:決定2.Planning:計劃3.Implementing:實施4.MonitoringDuringtheTransport:轉(zhuǎn)運期間監(jiān)測決定—需要轉(zhuǎn)運嗎？危重患者能否轉(zhuǎn)運，取決于轉(zhuǎn)運利益與風險的綜合評估。利益、風險評估利益：明確診療完善檢驗擬定手術(shù)擬定治療追求愈加好的監(jiān)護治療…風險：生命體征并發(fā)癥意外事件急救措施救治條件能力…計劃—轉(zhuǎn)運方案？擬定轉(zhuǎn)運目的和目的地，評估轉(zhuǎn)運的距離和時間。道路的選擇或運送方式。假如不小于半小時，重新評估。選擇精確的監(jiān)測措施和設(shè)備。預(yù)測可能的并發(fā)癥。攜帶的藥物和器械。按照可用性和病人的特征選擇運送工具。知情、同意決策者：醫(yī)師（院內(nèi)：本院；院際：接受醫(yī)院）執(zhí)行者：醫(yī)師、護士、護工、司機決定者：患者（家眷），尤其是轉(zhuǎn)外院嚴格推行告知義務(wù)，充分權(quán)衡風險與獲益，必要時推行簽字手續(xù)！實施—怎樣轉(zhuǎn)運？

轉(zhuǎn)運前必須明確

◆轉(zhuǎn)運前交流和合作◆隨從人員◆所需器材◆轉(zhuǎn)運中監(jiān)護轉(zhuǎn)運前工作正確評估氣道安全性，確保氣道通暢。保持兩條靜脈通道，控制活動性出血，主動液體復(fù)蘇，升壓藥物的應(yīng)用，血液動力學(xué)基本穩(wěn)定方能轉(zhuǎn)運（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。主動原發(fā)疾病的針對性處理。轉(zhuǎn)運開始前盡量的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病處理。病房床邊交接流程迎接病人雙人核對轉(zhuǎn)送床邊準備過床評估病人床邊交接醫(yī)生護士交班填寫交接單交接班結(jié)束轉(zhuǎn)運前患者的準備針對性的處理原發(fā)疾病確?；颊邭獾赖陌踩源_保循環(huán)穩(wěn)定主動穩(wěn)定病情10/9/2023轉(zhuǎn)運前的準備妥善固定好靜脈管路10/9/2023轉(zhuǎn)運前的準備事先充電10/9/2023運轉(zhuǎn)前的準備充分的氧氣10/9/2023轉(zhuǎn)運前的準備藥物、設(shè)備準備充分10/9/2023轉(zhuǎn)運前的準備多種導(dǎo)線整頓束縛好10/9/2023轉(zhuǎn)運前的核對采用核對表以確保沒有忘記任何物品病人的核對設(shè)備的核對一定要在出發(fā)前再次評估病人，附著全部的運送設(shè)備和儀器并運轉(zhuǎn)這些設(shè)備和儀器，根據(jù)Ａ－氣道，Ｂ－呼吸，Ｃ－循環(huán)，Ｄ－藥物，Ｅ－設(shè)備的順序會確保你不會忘記物品。10/9/2023轉(zhuǎn)運前交流與合作轉(zhuǎn)運前告知：患者病情、目前情況、急救措施、出發(fā)（到達）時間告知方式：電話、書面（病歷）聯(lián)絡(luò)方式：通暢無阻、專人負責接受方：確保全部準備工作就位，及時接受監(jiān)測治療或檢驗。轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接受方及有關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以確保轉(zhuǎn)運安全。隨從人員院內(nèi)轉(zhuǎn)運至少由一人陪同。院際轉(zhuǎn)運至少由一醫(yī)、一護陪同。其中一名是具有危重病護理資格，并經(jīng)過了為勝任轉(zhuǎn)運所進行的基礎(chǔ)培訓(xùn)和專題訓(xùn)練的護士。當患者病情不穩(wěn)定時，由醫(yī)師陪同，該醫(yī)師應(yīng)接受過氣道管理培訓(xùn)、高級生命支持培訓(xùn)、危重病治療培訓(xùn)或其他同類培訓(xùn)。重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完畢！所需器材血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）脈氧儀心電監(jiān)護／除顫器尺寸合適的氣道管理器材氧氣供給足夠全程所需并充裕30min以上

所需器材負壓吸引器急救藥物：腎上腺素、胺碘酮、阿托品和碳酸氫鈉靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵其他藥物根據(jù)病人情況備用：鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑轉(zhuǎn)運中監(jiān)測—怎樣監(jiān)測？轉(zhuǎn)運患者或患者檢驗時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)一直留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和統(tǒng)計患者生命體征及病情變化。對監(jiān)測水平劃分為如下1級必需2級強烈推薦3級理想轉(zhuǎn)運中監(jiān)測監(jiān)測統(tǒng)計心電圖（1級）脈搏血氧飽和度（1級）非侵入性血壓（1級）心率（1級）呼吸頻率（1級）機械通氣患者測量氣道壓力（1級）轉(zhuǎn)運中監(jiān)測二氧化碳描記術(shù)（2級）

連續(xù)測量血壓（3級）

測量肺動脈壓（3級）

測量顱內(nèi)壓力（3級）

測量中心靜脈壓（3級）

轉(zhuǎn)運期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程中盡量保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。轉(zhuǎn)運設(shè)備必備設(shè)備便攜監(jiān)護儀(或原則血壓計)、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、多種型號氣管導(dǎo)管、吸氧管、吸痰管、心電極片、脊柱固定設(shè)備、吸引設(shè)備、環(huán)甲膜穿刺針、外科消毒用具、穿刺用具、套管針(多種型號)、三通、輸液器、輸血器、膠帶、照明設(shè)備有條件應(yīng)具有設(shè)備呼氣末CO2監(jiān)測、便攜式呼吸機、成人/小朋友呼吸回路、輸注泵、氣管切開手術(shù)器械、動脈導(dǎo)管和監(jiān)測設(shè)備、動脈導(dǎo)管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀及試紙藥物準備腎上腺素和抗心律失常藥在內(nèi)的基本急救藥物，以防轉(zhuǎn)運途中突發(fā)心臟驟停或心律失常。其他藥物根據(jù)病人的詳細情況決定。并用電池作能源的輸液泵控制給藥速度。必須確保轉(zhuǎn)運途中輸液泵的電池電量充分和功能完好。轉(zhuǎn)運床：重癥患者轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合原則的轉(zhuǎn)運床。需配置監(jiān)護治療設(shè)備及急救藥物。轉(zhuǎn)運車：轉(zhuǎn)運交接轉(zhuǎn)運人員與接受人員進行正式交接并簽字交接內(nèi)容：病史、主要體征、檢驗、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)運中有意義的事件…病歷資料、影像資料…轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程統(tǒng)計。重癥患者轉(zhuǎn)運流程圖特殊患者的轉(zhuǎn)運傳染性疾?。焊綦x措施、防護措施、強制措施…醫(yī)護人員的安全與自我保護定點醫(yī)療機構(gòu)合理流程消毒隔離總結(jié)--安全轉(zhuǎn)運的原則有經(jīng)驗的醫(yī)護人員必要的設(shè)備和交通工具全方面的檢驗和評估病情全方面監(jiān)測總結(jié)--安全轉(zhuǎn)運的原則穩(wěn)定病情反復(fù)評估病情不間斷的監(jiān)護直接交接病歷統(tǒng)計和審核總結(jié)--安全轉(zhuǎn)運的原則有經(jīng)驗的醫(yī)護人員必要的設(shè)備和交通工具全方面的檢驗和評估病情全方面監(jiān)測穩(wěn)定病情反復(fù)評估病情不間斷的監(jiān)護直接交接病歷統(tǒng)計和審核10/9/2023院際轉(zhuǎn)運四要素人員：由醫(yī)生、護士、司機、醫(yī)院管理人員以及本地急救人員構(gòu)成根據(jù)患者的數(shù)量、轉(zhuǎn)運的頻率、類型準備好轉(zhuǎn)運器材、急救措施、通訊設(shè)施等制定和實施原則化的轉(zhuǎn)運計劃方案定時評估和修改轉(zhuǎn)運計劃注意事項全部危重患者轉(zhuǎn)運前應(yīng)建立靜脈通路。如考慮可能施行氣道干預(yù)治療，則在氣道穩(wěn)定前不要轉(zhuǎn)運對于創(chuàng)傷患者，除非擬定沒有脊柱損傷的體征，不然都要進行脊柱固定。腸梗阻和機械通氣患者要放置胃管。轉(zhuǎn)運時間長、要嚴格控制出入量和接受利尿治療的患者應(yīng)放置導(dǎo)尿管。

注意事項如有指征，轉(zhuǎn)運前應(yīng)放置胸腔減壓管，可使用海式瓣或真空胸引裝置以保持減壓。使用興奮劑的患者要用約束帶固定手腕和（或）腿部，以確?；颊吆娃D(zhuǎn)運組組員的安全，尤其是空運時。遇到暴躁與不合作的患者，要使用鎮(zhèn)定劑和(或)肌松劑。肌松劑一定要在鎮(zhèn)定和鎮(zhèn)痛后才使用。注意事項要給接受醫(yī)院拷貝患者的病歷、有關(guān)試驗室檢驗與影像資料。轉(zhuǎn)運前專科醫(yī)師確認。急診患者轉(zhuǎn)運由接診醫(yī)院的接診醫(yī)師與?？漆t(yī)師商議擬定。危重患者只轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，轉(zhuǎn)診患者只限超出了本院診療能力及范圍。院際轉(zhuǎn)運四要素人員：由醫(yī)生、護士、呼吸治療師、醫(yī)院管理人員以及本地急救人員構(gòu)成根據(jù)患者的數(shù)量、轉(zhuǎn)運的頻率、類型準備好轉(zhuǎn)運器材、急救措施、通訊設(shè)施等制定和實施原則化的轉(zhuǎn)運計劃方案定時評估和修改轉(zhuǎn)運計劃10/9/2023院際轉(zhuǎn)運利益不小于危險，院際轉(zhuǎn)運能夠進行。轉(zhuǎn)運決定由所在醫(yī)院醫(yī)生做出，一旦決定，盡快實施。院際轉(zhuǎn)運前要由具有責任能力的患者、患者的監(jiān)護人或喪失責任能力患者的法定代表人簽訂轉(zhuǎn)運同意書。10/9/2023每一危重患者至少由2名醫(yī)護人員和司機一起陪護。當需轉(zhuǎn)運的患者病情不平穩(wěn)時，轉(zhuǎn)運組組長應(yīng)該是一名醫(yī)生或護士，而且最佳受過轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)的特殊培訓(xùn)。10/9/2023其中氣道管理、氧氣供給、生命征監(jiān)護所需設(shè)備要尤其強調(diào)。急救藥物與穩(wěn)定病情和維持生命征所需藥物也必須準備充分。在某些情況下應(yīng)作好治療運送途中如下情況的準備：（藥物）顱內(nèi)壓增高子宮收縮無力腎上腺功能障礙麻醉劑克制10/9/2023

轉(zhuǎn)運中的監(jiān)護危重患者轉(zhuǎn)運中至少需有連續(xù)脈氧監(jiān)測、連續(xù)心電監(jiān)測并能定時測量血壓和呼吸頻率。根據(jù)病情，某些患者能夠采用如下監(jiān)護措施，涉及有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、顱內(nèi)壓和（或）二氧化碳濃度監(jiān)測。10/9/2023全部危重患者轉(zhuǎn)運前應(yīng)建立靜脈通路。如考慮可能施行氣道干預(yù)治療，則在氣道穩(wěn)定前不要轉(zhuǎn)運對于創(chuàng)傷患者，除非擬定沒有脊柱損傷的體征，不然都要進行脊柱固定。腸梗阻和機械通氣患者要放置胃管。轉(zhuǎn)運時間長、要嚴格控制出入量和接受利尿治療的患者應(yīng)放置導(dǎo)尿管。

10/9/2023如有指征，轉(zhuǎn)運前應(yīng)放置胸腔減壓管或胸引裝置以保持減壓。使用興奮劑的患者要用約束帶固定手腕和腿部，以確保患者和轉(zhuǎn)運組組員的安全，尤其是空運時。遇到暴躁與不合作的患者，要使用鎮(zhèn)定劑和/或肌松劑。肌松劑一定要在鎮(zhèn)定和鎮(zhèn)痛后才使用。10/9/2023要給接受醫(yī)院拷貝患者的病歷有關(guān)試驗室與放射