導管相關(guān)血流感染預(yù)防和控制

導管有關(guān)血流感染預(yù)防和控制措施商洛市中心醫(yī)院學習目的一、導管有關(guān)性血流感染的概念二、發(fā)生導管有關(guān)性血流感染的原因三、預(yù)防和控制（一）定義指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（T>38℃）、寒顫或低血壓等感染體現(xiàn)，除血管導管外無明顯的其他感染源。試驗室微生物檢驗顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏成果的致病菌，稱為導管有關(guān)的血流感染（美國CDC2023指南）。計算措施：每1000個中心靜脈導管日的導管有關(guān)性感染數(shù)感染例數(shù)CRBSI=--------------------------×1000中心靜脈導管留置日導管有關(guān)性血流感染的定義（二）流行病學發(fā)病率：CDC統(tǒng)計，ICU內(nèi)取得性醫(yī)院感染約20%為血流感染，其中近87%與中心靜脈（CVC）有關(guān)，病死率20-60%；導管有關(guān)血流感染患者數(shù)目250,000例/年導管有關(guān)血流感染造成后果10-20%患者死亡醫(yī)院治療CRBSI的平均損失3700--29000美元/例導管有關(guān)性血流感染是最致命的院內(nèi)感染！據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計顯示，靜脈導管的感染占醫(yī)院感染的13％，僅次于尿路感染。90％的靜脈導管感染發(fā)生于中心靜脈置管。導管有關(guān)性感染是院內(nèi)感染中花費最高的項目之一，增長了醫(yī)療成本，延長了患者住院天數(shù)。美國每年有近700萬個CVC、400萬個PICC，發(fā)生導管有關(guān)性血流感染大約有80000人次，ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.8～5.2人次/1000導管日，每年因為導管有關(guān)性血流感染死亡的人數(shù)是28000人。（三）CRBSI病原學診療1.導管管尖培養(yǎng)：接種措施(半定量培養(yǎng))：取導管尖端125px(約5cm)，在血平板表面來回滾動一次，培養(yǎng)24小時，細菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽性。2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相當于對側(cè)同步取血培養(yǎng)的4～10倍；或?qū)?cè)同步取血培養(yǎng)出同種細菌為陽性。導管感染微生物起源：病人本身皮膚；靜脈輸液操作者手；輸液接口污染；遠處感染血源性播散；輸入已污染液體。CRBSI帶來的后果增長醫(yī)療支出；增長住院時間；增長患者病死率。造成CRBSI的污染源1.置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；2.經(jīng)過接觸手、污染的液體或設(shè)備造成導管或造成導管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?.其他部位的感染可能經(jīng)血液播散到導管；較少見；4.輸入污染的液體；5.輸液連接裝置消毒不嚴格。其中感染起源于皮膚65%、輸液接頭污染30%、其他途徑5%導管有關(guān)性血流感染的原因1、長久住院；2、長時間留置導管；3、輸液連接口上高菌落數(shù)；4、穿刺部位的高菌落數(shù)，如使用的敷料不當，局部有血跡殘留等，都能夠造成局部的高菌落數(shù)；5、留置的部位：股靜脈>頸靜脈>鎖骨下靜脈，肘下>肘上，更輕易發(fā)生感染；6、穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包、局部及導管殘留血跡都是輕易造成感染的原因；7、置管時的無菌屏障不足；8、穿刺技術(shù)水平差，造成的創(chuàng)傷越大感染發(fā)生率就越高；9、導管材質(zhì)、病人抵抗力等也是引起導管有關(guān)性血流感染的原因；10、病人依從性差。三、CRBSI預(yù)防與控制美國CDC2023指南美國INS制定的“輸液治療實踐原則”中華護理學會“導管有關(guān)性感染防控最佳護理實踐教授共識”中華護理學會“臨床靜脈導管維護操作教授共識”靜脈導管分為外周淺靜脈導管和中心靜脈導管。不同導管留置的時間是不同的，而且要根據(jù)病人輸注的藥物、病人的情況、療程選擇不同的靜脈導管，假如需要長久輸注刺激性強的藥物，能夠留置外周置入的中心靜脈導管；假如輸液時間比較短，而且藥物的刺激性比較小，能夠選擇套管針。CVC的感染風險是外周導管的20倍?。ㄒ唬┱_選擇導管并留置合適時間（二）皮膚準備假如局部毛發(fā)比較多，我們推薦要剪除而不用剃除的方式清除，因為剃除輕易損傷病人的皮膚，引起局部的感染，輕易造成導管有關(guān)性血流感染。皮膚的消毒要選用合格的皮膚消毒劑，要考慮它的有效濃度、適應(yīng)范圍和質(zhì)量。美國靜脈輸液協(xié)會（INS）及CDC，推薦使用的某些皮膚消毒劑涉及2%的葡萄糖洗必太、碘伏、75%的酒精、2%的碘酊等。（三）規(guī)范洗手在為病人穿刺置管前后要進行科學洗手，洗手的措施要采用七步洗手法，確保洗手的質(zhì)量。而且要嚴格把握洗手時機，在接觸病人前后要及時洗手，盡量不用屢次復用擦手毛巾；另外，應(yīng)選用合適的洗手液進行洗手。（四）留置中心靜脈導管的要求嚴格無菌操作；提升穿刺水平，降低穿刺損傷；選擇可控制的環(huán)境下插管；使用最大的無菌屏障，要求穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、戴口罩、帽子、還要有大鋪巾；要選擇合適的插管位點和導管種類，研究證明，硅膠、聚亞胺酯等材質(zhì)的導管感染率較低；病人應(yīng)戴口罩或?qū)㈩^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，預(yù)防病人呼吸或講話時污染穿刺點；使用無粉手套或用無菌鹽水沖洗凈無菌手套的滑石粉，防止滑石粉進入血管，造成化學性靜脈炎；消毒及鋪巾結(jié)束后應(yīng)更換新的無菌手套；消除局部及導管殘留的血液；使用半透膜的透明敷料，便于觀察穿刺部位。（五）選擇合適的留置部位穿刺部位在下肢造成感染的機會不小于上肢；成人的CVC最佳放置于鎖骨下靜脈，防止頸靜脈或股靜脈置管；使用床邊超聲進行CVC穿刺點定位能夠降低機械性并發(fā)癥的機會。PICC穿刺部位上臂肘下（盲穿）造成感染的機會不小于肘上（B超+MST）,所以國際行標提倡推廣B超+MSTPICC置管。（六）及時更換輸液接頭及附加裝置間歇性給藥的輸液管超出24小時應(yīng)更換；連續(xù)給藥輸液管及附加裝置72小時更換；輸液接頭摘下后、輸血后更換；輸注TPN、脂肪乳時輸液管24小時更換；輸血或成份血每單位更換或每4小時更換輸血器；血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)96小時更換。在病情允許的情況下導管留置的時間越短越好，另外還要注意提升患者機體的抵抗力，注意觀察病人感染征兆，及時處理。必要時據(jù)醫(yī)囑全身應(yīng)用抗菌藥物。（七）規(guī)范管理與健康教育1.建立專業(yè)的靜脈輸液隊伍（IV--TEAM）對降低導管有關(guān)性感染、并發(fā)癥及成本有非常明顯的作用。2.要加強人員培訓、感染監(jiān)測和評價。感染率計算公式為：（靜脈輸液通路感染通路數(shù)/病人靜脈輸液總天數(shù)）×1000=每1000個靜脈輸液日數(shù)中的感染通路數(shù)。3.使用專用護理包：使用專用護理包也是降低導管有關(guān)性感染的一種措施，有研究證明，使用導管專用護理包比分別使用各個導管護理措施更有效。（1）美國CDC預(yù)防中心靜脈導管感染套餐涉及：使用最大的防護屏障；用CHG消毒病人皮膚；選擇鎖骨下靜脈置管；需要時才更換導管；導管不用時盡快移除；置管和維護導管時做好手清潔；用透明敷料，滲血時用紗布；不以縫線固定導管；絕對遵從導管照護原則。（2）