膿毒癥及感染性休克的治療指南

膿毒癥及感染性休克的治療指南重癥醫(yī)學(xué)科定義膿毒性休克指因?yàn)槟摱景Y引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足,即容量試驗(yàn)后連續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度≥4mmol/L。一般是因?yàn)楦锾m氏陰性桿菌引起，主要見于急性化膿性梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎炎，急性胰腺炎及某些院內(nèi)感染。休克的病理生理微循環(huán)變化代謝異常臟器繼發(fā)性損害。微循環(huán)變化微循環(huán)缺血期：少灌少流微循環(huán)淤血期：多灌少流彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌。4代謝異常代謝異常：因?yàn)榻M織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵解過程成為能量的主要途徑，能量供給不足。代謝性酸中毒：因?yàn)槲⒀h(huán)障礙和對(duì)乳酸的代謝能力下降，體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。內(nèi)臟繼發(fā)性損害肺：急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）腎：急性腎功能損害心：缺血再灌注損傷腦：意識(shí)障礙肝：肝功能不全胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢復(fù)。休克復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估7老式臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)

血乳酸

SVO2/ScVO2

局部組織灌注指標(biāo)老式臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、血壓、心率、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等。50%~85%達(dá)成老式指標(biāo)后的休克患者依然存在組織低灌注，最終仍可能造成患者M(jìn)ODS、死亡。老式臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目的（Ｄ級(jí)）2、壓力：CVP/PAWP是壓力指標(biāo),不一定能反應(yīng)組織灌注/缺氧，雖然在健康志愿者中,CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)，所以單一CVP和PAWP測(cè)量值的價(jià)值有限。

8血乳酸推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后親密有關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參照這兩項(xiàng)指標(biāo)。（C級(jí)）9動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差與SVO2/ScVO2全身組織是否缺氧:是休克更為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，正常值為65-75%，高于或低于以上數(shù)值考慮容量欠缺，但須結(jié)合臨床其他指標(biāo)及病人臨床體現(xiàn)。動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差作為評(píng)估容量指標(biāo)，正常值不超出6mmHg，如不小于6mmHg考慮容量相對(duì)不足，但需結(jié)合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合評(píng)估。10休克的治療目的逆轉(zhuǎn)并預(yù)防組織/器官低灌注增長(zhǎng)氧輸送使之滿足需求改善血氧含量改善心排血量和血壓11感染性休克早期復(fù)蘇診療抗生素治療液體治療血管活性物質(zhì)皮質(zhì)醇激素血制品輸注血糖的控制9、深靜脈血栓的預(yù)防10、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防12感染性休克1、早期復(fù)蘇：（1）初始復(fù)蘇：在復(fù)蘇的第一種6小時(shí)，復(fù)蘇目的為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的體現(xiàn)，應(yīng)盡快經(jīng)過目的復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一種6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目的，并經(jīng)過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)成30%，以及去甲腎上腺素維持維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以利于達(dá)成復(fù)蘇目的。13感染性休克2、診療：（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡量在45分鐘內(nèi)完畢；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）；（2）標(biāo)本起源涉及：尿、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時(shí)間；（3）推薦使用G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診療；（4）盡量及早進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)以擬定感染部位，假如病人不宜外出檢驗(yàn)或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢驗(yàn)明確診療。14感染性休克3、抗生素治療：（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡量覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦取得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，防止耐藥，降低毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，假如患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目的是越早越好，并經(jīng)過病毒培養(yǎng)取得證據(jù)。15感染性休克4、液體治療：（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；16感染性休克5、血管活性藥物：（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或替代）；（3）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。17感染性休克去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml1ml/h：0.1ug/kg*min

常用劑量：0.1-0.5ug/kg*min多巴胺：體重*3mg加生理鹽水至50ml1ml/h：1ug/kg*min常用劑量：5-20ug/kg*min18感染性休克6、皮質(zhì)醇激素：（1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則提議予以氫化可的松200mg/日靜脈連續(xù)輸注。（2）提議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（3）提議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。19感染性休克7、血制品的輸注：（1）一旦消除組織低灌注，且沒有減弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他有關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，提議有必要輸注紅細(xì)胞Hb≥70g/L。（2）提議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不但僅為糾正試驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）不提議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；20感染性休克8、血糖控制：（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>180mg/dL時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目的血糖控制于110-180mg/dL之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）因?yàn)槊?xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。21感染性休克9、深靜脈血栓的預(yù)防：（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，提議每日2次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦使用低分子肝素；（2）提議在藥物治療同步聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防；（3）提議對(duì)于有肝素禁忌的患者，如血小板降低癥、凝血功能障礙、活動(dòng)性出