危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范

危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄01概述與背景02書寫要求ONTENTS0304常見問題及分析怎樣提升書寫質(zhì)量一、概述與背景

危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。

指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中所統(tǒng)計(jì)的文字、符號(hào)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。

是病歷的主要構(gòu)成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的主要根據(jù)。

與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》

國家主席公布，1991年

4月9日施行?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》

國務(wù)院頒布，2023年9月1日起實(shí)施。

《病歷書寫基本規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)，2023年9月1日起實(shí)施。

《中華人民共和國民事訴訟法》

《有關(guān)民事訴訟證據(jù)的若干要求》

證據(jù)涉及：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳說、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。

在醫(yī)患糾紛訴訟中，全部病歷資料、藥物闡明書、與醫(yī)療行為有關(guān)的統(tǒng)計(jì)等均屬于書證。背景法律支持《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求，書寫并妥善保管病歷資料。

第九條：禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院統(tǒng)計(jì)）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求的其他病歷資料。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第三條

病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。

第九條

因急救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第三十二條

護(hù)理統(tǒng)計(jì)分為一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)和危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)。

一般患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。背景二、書寫的詳細(xì)要求1、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—

合用范圍

有下列情況之一：

有病危、病重醫(yī)囑者

大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專科討論自定，可列清單，以便實(shí)施）

入住監(jiān)護(hù)室的患者

特級(jí)護(hù)理患者2、書寫原則：

客觀性原則

真實(shí)性原則

時(shí)效性原則

精確性原則

完整性原則

特色性原則

一致性原則我院的詳細(xì)要求是什么？危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單我院要求：1.危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—格式要求眉欄、頁碼、年份、日期、時(shí)間書寫無漏項(xiàng)各班均用藍(lán)黑墨水書寫詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字時(shí)間統(tǒng)計(jì)采用二十四小時(shí)制筆跡工整、易辨認(rèn)、無錯(cuò)別字我院要求：1.危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—格式要求不得采用刮、涂、粘的措施掩蓋寫錯(cuò)筆跡書寫中犯錯(cuò)，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改書寫后犯錯(cuò)，同色筆畫雙橫線，犯錯(cuò)的最終一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）并署名我院要求：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。01轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”。患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)記錄在護(hù)理記錄單上。同時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。02死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。03我院要求：2.急救統(tǒng)計(jì)的書寫

內(nèi)容：

詳細(xì)論述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；急救過程中按時(shí)間順序統(tǒng)計(jì)所采用的詳細(xì)措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。

要求：

對(duì)發(fā)生發(fā)覺的情況，所采用的急救措施要統(tǒng)計(jì)詳細(xì)時(shí)間；急救結(jié)束后，務(wù)必精確統(tǒng)計(jì)停止急救時(shí)間；急救過程中，如不能及時(shí)完畢統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在急救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理統(tǒng)計(jì)。我院要求：急救統(tǒng)計(jì)的書寫例如：患者血氧下降，為80%，查血?dú)夥治鰹閤x，遵醫(yī)囑經(jīng)口鼻吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即予以簡易呼吸器外接10升氧氣予以通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診擬定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式xx，參數(shù)xx.患者血氧上升，為100%。遵醫(yī)囑予以0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢予以約束帶固定。3、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求

詳細(xì)觀察要點(diǎn)：A體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔B臨床表現(xiàn)和檢查情況

C醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況D?？谱o(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（一）

體溫、脈搏、呼吸、血壓：統(tǒng)計(jì)測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)，可按多種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量，并作好統(tǒng)計(jì)

生命體征觀察與統(tǒng)計(jì)。

體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等

A

脈搏：記錄脈率、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、節(jié)律等

B

呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀

C

血壓：有無高血壓或血壓過低，波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值等D體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表達(dá)。末梢情況伴隨病情變化親密觀察，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)末梢的變化，有無花斑。體溫每天統(tǒng)計(jì)6次，特殊情況隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，如體溫>38.5℃，采用物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測(cè)一次，并在特護(hù)統(tǒng)計(jì)單上統(tǒng)計(jì)。例如：10:00患者發(fā)燒，告知醫(yī)生，予以物理降溫，連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)統(tǒng)計(jì)。10:301.患者體溫恢復(fù)正常2.患者體溫稍有下降，連續(xù)予以物理降溫3.患者體溫繼續(xù)上升，告知醫(yī)生，予以藥物降溫，親密觀察病情變化10：00患者四肢末梢濕冷，予以棉布包裹保暖親密觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，予以中心降溫，四肢保暖。心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。血壓：測(cè)量后統(tǒng)計(jì)。血壓異常及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)措施并統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（一）呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)計(jì)。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）痰：統(tǒng)計(jì)痰的顏色、性狀、量。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（一）危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（二）

病情變化：指主要的陽性檢驗(yàn)成果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。涉及：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與統(tǒng)計(jì)

瞳孔：應(yīng)統(tǒng)計(jì)形狀、大小、對(duì)稱性以及對(duì)光反應(yīng)敏捷度

神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等

肌力：四肢肌力情況。

精神狀態(tài)：是快樂、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等

面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時(shí)有無灼熱或濕冷的感覺等。癥狀和體征觀察與統(tǒng)計(jì)

飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等

大小便：除統(tǒng)計(jì)次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等

疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是連續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等

睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等

臨床體現(xiàn)和檢驗(yàn)情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)的變化情況，多種檢驗(yàn)、醫(yī)療儀器檢測(cè)成果的描述和數(shù)據(jù)記載

交接班內(nèi)容：（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機(jī)與人工氣道的連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）多種管路的名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。（7）護(hù)理查體所見的異常及予以的治療。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（二）危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（三）

醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的統(tǒng)計(jì)

護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實(shí)記錄下來

患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。

護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。

藥物過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽性的程度。下方：患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診療、住院的病歷號(hào)、頁碼、統(tǒng)計(jì)時(shí)間與日期上方：轉(zhuǎn)入時(shí)間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、予以心電血壓監(jiān)測(cè)，供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、多種管路的情況、治療和護(hù)理效果、壓瘡評(píng)分（難免壓瘡，告知家眷有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，家眷簽字）、皮膚情況及相應(yīng)措施（帶入皮膚問題需家眷簽字確認(rèn)）、護(hù)士署名。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)涉及內(nèi)容-轉(zhuǎn)入危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（三）危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容要求（四）

如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄

專科護(hù)理1對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：

攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測(cè)定容量，以便準(zhǔn)備記錄

；排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。飲食、出入液量的記錄3

如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估）等記錄

2生活護(hù)理1）患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）轉(zhuǎn)入的方式。（3）轉(zhuǎn)入時(shí)查體及陽性檢驗(yàn)成果。（意識(shí)、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)狻⒀?、生化檢驗(yàn)。（4）入院后予以的處理措施：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。(5)評(píng)估患者的皮膚情況，壓瘡評(píng)分。躁動(dòng)患者統(tǒng)計(jì)采用約束的措施。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—新入院患者的首次書寫例如：患者因車禍1小時(shí)伴意識(shí)不清由急救車平車入急診急救室。于xx點(diǎn)以“診療”收入我科，現(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。立即予以患者心電監(jiān)護(hù)連續(xù)血壓血氧監(jiān)護(hù)，心電示波竇律。遵醫(yī)囑予以鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項(xiàng)都要詳細(xì)）。開放靜脈，遵醫(yī)囑予以0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家眷有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，家眷表達(dá)了解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家眷確認(rèn)簽字。問詢家眷患者無過敏史，向家眷行入科宣傳教育。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—新入院患者的首次書寫危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具三、常見問題及分析科室應(yīng)成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，每日，每七天，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量質(zhì)控檢驗(yàn)，同步對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析整改，并達(dá)成連續(xù)改善的效果。此次學(xué)習(xí)我們經(jīng)過幾份經(jīng)典案例與大家一同探討護(hù)理文書書寫過程中的常見問題及整改措施。01

案例

一

患者入院后，神志清楚，可平臥，連續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑予以0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者簡介探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，簡介護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表達(dá)了解。

01

案例

一

入院統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)：

漏掉主要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，提議統(tǒng)計(jì)有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，提議統(tǒng)計(jì)心率的次數(shù)

。入院時(shí)，已將后續(xù)治療統(tǒng)計(jì)，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致？

遵醫(yī)囑予以0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)？護(hù)理安全與法律案例二產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢驗(yàn)新生兒一切正常，按新生兒臨床評(píng)分原則被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天上午5時(shí)30分忽然發(fā)覺男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家眷向院方控告該院當(dāng)班護(hù)士失職致嬰兒死亡，護(hù)士否定自己有責(zé)任，雙方遂引起醫(yī)療糾紛。護(hù)理安全與法律提交護(hù)理統(tǒng)計(jì)（1）前日晚10時(shí)-次日1時(shí)，巡視新生兒一切正常。（2）1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。（3）3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4）4:30：巡視，該新生兒正常。（5）5:00巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6）5:30：護(hù)士巡視發(fā)覺該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢驗(yàn)確認(rèn)其已死亡。護(hù)士覺得男嬰是"新生兒猝死綜合癥"檢驗(yàn)：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。案例二護(hù)理安全與法律尸檢：窒息固定尸斑的出現(xiàn)時(shí)間:死亡后4小時(shí)由此可見護(hù)士的護(hù)理統(tǒng)計(jì)有虛構(gòu)該護(hù)士在事故發(fā)生前后的行為應(yīng)怎樣認(rèn)定？【討論分析】案例二護(hù)理安全與法律對(duì)于該護(hù)士在事故發(fā)生后的行為應(yīng)怎樣認(rèn)定呢？《條例》第七條的要求“發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管多種原始資料，這是因?yàn)樵假Y料是病情發(fā)展的真實(shí)統(tǒng)計(jì)；是認(rèn)證醫(yī)療過失的主要根據(jù)”。該護(hù)士構(gòu)成了一種有意行為應(yīng)該得到愈加嚴(yán)厲處分案例二02

護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

醫(yī)生和護(hù)士分別統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接造成了內(nèi)容的不一致。（1）、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通

部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不一致。（3）、病情觀察不嚴(yán)密

如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液后來拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理統(tǒng)計(jì)單不相符的現(xiàn)象。（2）、習(xí)慣替代了正當(dāng)性02

護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是主要的法律根據(jù)，使得護(hù)理統(tǒng)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。（4）、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)

護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全方面、精確地觀察和統(tǒng)計(jì)對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。（6）、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不仔細(xì)負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。（5）、

責(zé)任心不強(qiáng)

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護(hù)理文書書寫存在問題的改善措施與措施

（1）轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一種主要構(gòu)成部分，并具有法律效應(yīng)。所以要客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整地完畢護(hù)理文書書寫。

（2）

醫(yī)護(hù)之間多溝通

醫(yī)護(hù)經(jīng)過溝通，使醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)達(dá)成一致。尤其是急救結(jié)束后，最佳坐在一起共同回憶進(jìn)行補(bǔ)記。（3）加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提升觀察病情的能力

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護(hù)理文書書寫存在問題的改善措施與措施

（4）加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)

護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采用整改措施。（5）

加強(qiáng)檢驗(yàn)指導(dǎo)、督促和考核

護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢驗(yàn)和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)覺問題，及時(shí)修改，