膿毒癥患者的液體復蘇策略

膿毒癥及其液體治療

概述1膿毒癥病理生理與液體治療基礎2膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇3小結(jié)4膿毒癥有關定義全身炎癥反應綜合癥（SIRS）全身性感染或膿毒癥（sepsis）嚴重全身性感染或嚴重膿毒癥（severesepsis）感染性休克或膿毒癥性休克(Septicshock)因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的全身性炎癥反應。由感染引起的全身炎癥反應綜合癥（SIRS）全身性感染伴有兩個或兩個以上器官功能不全或組織灌注不良；循環(huán)、腎臟、呼吸、肝臟、血液、中樞性神經(jīng)等系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙全身性感染造成的低血壓，充分的容量復蘇仍存在組織灌注異常膿毒癥3.0及膿毒癥休克定義及診療原則膿毒癥與膿毒性休克定義國際共識（2023年）：膿毒癥3.0定義：宿主對感染反應失調(diào)造成危及生命的器官功能障礙診療原則：推薦對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，SOFA評分設定為0，將感染后SOFA評分迅速增長≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷原則膿毒性休克定義：膿毒癥發(fā)生了嚴重的循環(huán)和細胞/代謝異常，并足以使死亡率明顯增長診療原則：膿毒癥患者經(jīng)充分液體復蘇后仍存在連續(xù)低血壓，需升壓藥物維持平均動脈壓≥65mmHg，而且血清乳酸＞2mmol/L膿毒癥的實質(zhì)：紊亂而失調(diào)的宿主反應和危及生命的器官功能障礙SingerM,etal.JAMA2023,315(8):801-810多器功衰竭膿毒癥器官功能障礙

膿毒性休克膿毒癥腦病急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)急性腎損傷（AKI)急性肝衰竭出凝血紊亂膿毒癥心肌病多器功衰竭膿毒癥早期辨認與病情判斷膿毒癥辨認與診療工具迅速序貫器官衰竭評分（qSOFA）

多器功衰竭膿毒癥早期辨認與病情判斷膿毒癥診療程序

疑似感染患者qSOFA≥2？評估是否出現(xiàn)器官衰竭SOFA≥2？膿毒癥即使充分的液體復蘇時：（1）需要收縮血管藥物維持MAP≥65mmHg并且（2）血乳酸＞2mmol/L？膿毒性休克仍然懷疑膿毒癥繼續(xù)監(jiān)測臨床指標：若有臨床指標提示疑似膿毒癥，再次評估繼續(xù)監(jiān)測臨床指標：若有臨床指標提示疑似膿毒癥，再次評估是是是否否否否是SingerM,etal.JAMA2023,315(8):801-810膿毒癥病理生理變化多器功衰竭內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)障礙膿毒癥液體治療基礎多器功衰竭膿毒癥血管內(nèi)皮損傷引起的毛細血管滲漏使血管內(nèi)容量降低和外周血液灌注降低膿毒癥引起血管阻力下降，須有更多液體填充才可能確保正常的心輸出量和外周血液灌注治療--液體復蘇膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇

早期復蘇、充分復蘇非常主要休克1小時內(nèi)得到正確診治，存活率達80%以上休克6小時后被診治，生存率將降至30%對還未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者進行早期補液治療，以及對膿毒癥休克患者迅速液體復蘇可提升膿毒癥患者存活率Sepsis3.0早期復蘇、液體治療推薦意見多器功衰竭膿毒癥是醫(yī)療急癥，提議立即開始治療與復蘇（BPS）。對于膿毒癥造成的組織低灌注，提議在開始3h內(nèi)予以至少30ml/kg晶體液（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。對需要血管活性藥的感染性休克患者，平均動脈壓初始目的為65mmHg（強推薦，中檔證據(jù)質(zhì)量）。

Sepsis3.0早期復蘇、液體治療推薦意見多器功衰竭對于膿毒癥以及感染性休克患者，在早期液體復蘇及隨即補液中，推薦首選晶體液（強推薦，中檔證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥或者感染性休克患者，提議使用平衡液或生理鹽水進行液體復蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。如患者需要輸注大量晶體液，提議在早期復蘇及隨即容量補充階段中除了晶體液還可使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥或感染性休克患者，不提議使用羥乙基淀粉補充血容量（弱推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥或感染性休克患者的復蘇，提議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

液體治療選擇：膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇多器功衰竭與2023指南相比：不再提及在前幾版指南中占據(jù)顯要地位的早期目的指向性治療（EGDT），但沒有否定EGDT的理念，還是強調(diào)需要早期液體復蘇。2023年指南進一步要求：完畢初始液體復蘇后，假如血流動力學仍不穩(wěn)定，需要反復評估容量反應性來指導后期的復蘇治療，并根據(jù)近年的研究成果推薦使用動態(tài)指標進行評估。膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇多器功衰竭液體復蘇--注意SSC指南推薦：低血壓或乳酸≥4mmol/L予以30ml/kg的晶體液進行目的復蘇然而，臨床實際情況液體超負荷常見

膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇

容量過多：器官和組織水腫過分液體復蘇的臨床風險凝血功能障礙閉鎖的血管重新開放，血管收縮減少血管中已形成的血栓脫落導致再一次出血，形成惡性循環(huán)出血增加大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫不利于氧彌散氧彌散降低常規(guī)正壓液體復蘇、血壓恢復患者血液的過度稀釋，出現(xiàn)稀釋性低凝血癥血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送影響組織血供，引起各組織器官氧供減少擾亂了機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定MOF過分液體復蘇增長病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個ICU，2023年9月1日—2023年2月1日搜集病人基本資料，RRT時間，RRT參數(shù)評價RRT病人液體過負荷與90天死亡率之間關系液體過負荷：合計液體積聚量不小于體重10%。液體積聚量與病死率正有關膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇降低液體超負荷一樣主要不恰當?shù)妮斪⒋罅恳后w是危重病致殘和致死的獨立危險因子在膿毒癥的早期治療中，為了優(yōu)化器官灌注應及時進行液體沖擊治療，但不提倡連續(xù)液體正平衡何去何從？開放性液體復蘇限制性液體復蘇時機把握

液體復蘇階段性

雙向容量治療原則早期：毛細血管滲漏1.盡早復蘇2.充分復蘇3.防止過量復蘇后期：第3間隙水分大量回吸收1.及時脫水2.充分脫水3.防止過量復蘇膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇

容量復蘇的階段性Cordemans：三次打擊（three-hits）學說

①第一期：低灌注，發(fā)病6小時以內(nèi)

→早期目的導向治療（EGDT）

②第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時

→限制性液體治療

③第三期：水腫，發(fā)病72小時后來

→晚期目的導向性液體清除，反向容量復蘇

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2023;2Suppl1:S1.膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇

Vincent：容量治療四階段

膿毒癥及膿毒性休克液體復蘇

復蘇優(yōu)化容量狀態(tài)穩(wěn)定降階循環(huán)支持中的問題精確判斷容量狀態(tài)或容量反應性、明確液體復蘇的終點

怎樣經(jīng)過容量監(jiān)測把握液體復蘇的階段性？是否血壓、心率、尿量、神志情況正常就足以覺得循環(huán)支持已經(jīng)達成終點？容量狀態(tài)指標壓力指標：容量指標：微循環(huán)及組織氧代謝指標臨床指標：容量反應性指標：血壓、心率、皮膚、尿量中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓全心舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量、EVLWPPV\SVV、容量負荷試驗、PLR、IVCDO2、VO2、CI、LactateSVO2、ScVO2、Pcv-aCO2根據(jù)臨床體現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量體現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水體現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗成果陽性腎臟灌注降低濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成百分比)連續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價容量負荷試驗—簡樸實用評判液體反應性每10min測CVPΔCVP≤2mmHg繼續(xù)迅速補液ΔCVP2-5mmHg暫停迅速補液，等待10min后再次評估ΔCVP≥5mmHg停止迅速補液早期監(jiān)測CVP容量治療時，遵照2-5法則補液試驗：SSC指南提議30min內(nèi)輸入500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液，根據(jù)患者的反應性和耐受性判斷進而指導液體治療。指南推薦：當血流動力學連續(xù)改善決定是否繼續(xù)輸液時，推薦進行容量負荷試驗。（BPS）CVP對容量負荷試驗的反應10CVP(mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多容量負荷試驗結(jié)束后,恢復原有維持液速度優(yōu)點？缺陷？被動抬腿試驗45%5minutes3minutes150～300mlPLR呈陽性預示著液體治療能夠改善血流動力學情況陽性每搏射血量>10%優(yōu)點？缺陷？如下情況易造成假陰性或假陽性：

1.呼吸機的設置

2.患者用力吸氣

3.肺高度膨脹

4.心臟情況阻礙靜脈回流

5.腹腔高壓床旁迅速超聲下腔靜脈（IVC）直徑變化率怎樣判斷液體復蘇是否成功血流動力學監(jiān)測指標是臨床判斷液體復蘇程度的基本根據(jù)液體復蘇只是確保治療過程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評估液體復蘇成功是否的原則以往觀點

—血壓正常

—心率下降

—尿量恢復

—四肢溫暖目前觀點

—糾正組織缺氧

—消除氧債液體復蘇終點原則

氧代謝監(jiān)測---血流動力學的終極目的機體的氧供（DO2）和組織氧耗（VO2）評估一直是關鍵乳酸作為液體復蘇目的的缺陷擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時，以乳酸作為復蘇目的可能造成復蘇過分，乳酸清除率更為科學心衰嚴重缺氧→乳酸↑，此時需要限液而非擴容ARDS嚴重缺氧→乳酸↑，此時需要限液而非擴容肝代謝障礙→乳酸↑指南推薦：對于乳酸水平增高的組織灌注不足患者，提議根據(jù)乳酸水平指導復蘇，使之降至正常（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

氧代謝監(jiān)測---血流動力學的終極目的ScvO2/SvO2作為復蘇目的的缺陷SvO2升高，并不代表組織不缺氧，可能仍需要液體復蘇如：嚴