胸腔積液鑒別診斷

胸腔積液的鑒別診療2023.52概念胸膜腔內液體產生和吸收速率一致，液體總量不不小于15ml。當全身或局部病變造成胸膜腔內液體形成過多或吸收過緩，胸腔中液體大為增長，臨床出現胸腔積液（胸液）。3胸腔積液轉運新機制示意圖

4胸腔積液的發(fā)生機制壁層胸膜毛細血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細血管濾過到胸壁間質，隨即進入胸膜腔。大部胸液（75%）經過壁層胸膜淋巴管引流。5胸腔積液的發(fā)生機制胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。因為其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內循環(huán)。6胸腔積液的發(fā)生機制當多種原因使液體濾過速度超出淋巴管最大的引流量時即出現胸腔積液。7胸腔積液的發(fā)生機制1微循環(huán)靜水壓增高充血性心力衰竭2微循環(huán)膠體滲透壓下降嚴重低蛋白血癥3胸腔內壓力減低完全的肺塌陷4微循環(huán)滲透性變化肺炎5胸壁淋巴回流受阻惡性腫瘤6腹腔積液流入肝硬化腹水7其他外傷、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等8臨床體現胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀，但都不特異。根據不同病因，病人還可呈現原發(fā)病的特異臨床體現。9診療明確是否存在胸腔積液；滲出液還是漏出液明確胸液的病因。10明確是否存在胸腔積液

病史：胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀查體：叩濁，呼吸音減低，患側胸腔飽滿，肋間隙增寬、平直，肺野叩實，語顫和呼吸音消失等。輔助檢驗(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET)11胸液鑒別的措施胸液的外觀（氣味、顏色、透明度）。常規(guī)、生化胸液LDH胸液淀粉酶胸液腺苷脫氨酶（ADA）胸液透明質酸酸性磷酸酶。12胸液鑒別的措施胸液免疫學檢驗：1).癌胚抗原CEA。2).抗PPD-IgG抗體測定3).T淋巴細胞亞群分析。13胸液鑒別的措施胸液脫落細胞學檢驗：胸液染色體檢驗：出現10%超二倍體，惡性胸液確實診率可達81%。多聚酶鏈反應（PCR）：結核桿菌14胸液鑒別的措施

侵入性檢驗:閉式胸膜活檢纖維支氣管鏡胸腔鏡開胸胸膜活檢15滲出液與漏出液的鑒別16滲出液與漏出液的鑒別17區(qū)別漏出液和滲出液的指標Light氏原則:符合如下一種或一種以上者為滲出液：①蛋白定量：胸腔積液/血漿比值>0.5②LDH:胸腔積液/血清比值>0.6③胸腔積液中的LDH不小于正常血清LDH的2/3上限（胸腔積液LDH>200IU/L）18區(qū)別漏出液和滲出液的指標目前診療滲出液的新原則有：胸腔積液中的膽固醇水平不小于60mg%（胸水/血清>0.3）。白蛋白：血清—胸腔積液差值<12g/L19漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹膜透析胸膜淀粉樣變上腔靜脈阻塞綜合征

縮窄性心包炎肺不張粘液性水腫肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麥格（meig’s）綜合征20滲出液病因（1）惡性胸腔積液肺癌淋巴瘤間皮瘤胸膜轉移瘤感染肺炎旁胸腔積液結核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫21膠原血管疾病紅斑狼瘡類風濕性關節(jié)炎Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征干燥綜合征免疫母細胞淋巴結病非感染性胃腸道疾病胰腺炎食道破裂腹部手術滲出液病因（2）22淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征其他類肺栓塞石棉肺放射治療麥格（meig’s）綜合征血胸冠脈搭橋術后結節(jié)病滲出液病因（3）23藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)性狼瘡乙胺碘膚酮博來霉素絲裂霉素米諾地爾(Minoxidil)美西麥角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2滲出液病因（4）24滲出性胸腔積液的鑒別診療葡萄糖<60mg/dL

肺炎旁胸腔積液類風濕性關節(jié)炎惡性腫瘤結核性胸膜炎肺吸蟲病25pH<7.2

膿胸復雜性肺炎旁胸腔積液類風濕性關節(jié)炎食道破裂結核性胸膜炎惡性腫瘤肺吸蟲病血胸酸中毒滲出性胸腔積液的鑒別診療26淀粉酶>正常值上限食道破裂胰腺炎惡性腫瘤滲出性胸腔積液的鑒別診療27紅細胞如紅細胞比積<1％，無意義

>100,000/mm３腫瘤結核創(chuàng)傷肺栓塞肺絲蟲病肺炎

如紅細胞比積>50％為血胸滲出性胸腔積液的鑒別診療28淋巴細胞>50％淋巴瘤其他惡性腫瘤慢性感染：結核、霉菌結節(jié)病結締組織疾病滲出性胸腔積液的鑒別診療29嗜酸細胞>5%

胸膜腔內積氣胸膜腔內積血藥物誘發(fā)的胸腔積液石棉肺惡性腫瘤（淋巴瘤）寄生蟲病結節(jié)性多動脈炎嗜酸性粒細胞性肺病異物滲出性胸腔積液的鑒別診療30乳糜胸外傷手術結核腫瘤淋巴瘤肝硬化腎病綜合征絲蟲病先天性異常滲出性胸腔積液的鑒別診療31ChestRadiographPleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestBilateralEffusionsDiseasesBelowtheDiaphragmInterstitialLungDiseasePulmonaryNodules321.PleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestinfectionstuberculousandviralmalignancy

cancer,non-Hodgkin'slymphoma,andleukemiapulmonaryembolism

drug-inducedlungdisease

benignasbestospleuraleffusion(BAPE)

lymphaticabnormalitieschylothoraxandyellownailsyndrome

uremicpleurisyconstrictivepericarditishypothyroidism332.BilateralEffusions

transudativeeffusionscongestiveheartfailurenephroticsyndromehypoalbuminemiaperitonealdialysisconstrictivepericarditisexudativeeffusionsmalignancy(extrapulmonicprimarycarcinomas,lymphoma)lupuspleuritisyellownailsyndrome343.DiseasesBelowtheDiaphragmtransudates

hepatichydrothoraxnephroticsyndromeurinothoraxPeritonealdialysisexudatespancreaticdiseasechylousascitessubphrenicabscesssplenicabscessorinfarction354.InterstitialLungDiseasecongestiveheartfailurerheumatoidarthritisasbestos-induceddisease(BAPEandasbestosis)lymphangiticcarcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviralandmycoplasmapneumoniasWaldenstr?m'smacroglobulinemiasarcoidosisPneumocystiscariniipneumonia365.PulmonaryNodulesmostcommoncauses

metastaticcarcinomafromanonlungprimarytumor.Lesscommoncauses

Wegener'sgranulomatosisrheumatoidarthritissepticembolisarcoidosis37結核性與腫瘤性胸水的鑒別<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量間皮細胞淋巴細胞為主細胞類型多為大量,生長快多為中、少量胸液量

（－）

（＋）PPD試驗中、老年多見青、少年多見年齡

腫瘤性

結核性38結核性與腫瘤性胸水的鑒別

效果不佳

反應較好抗TB治療

腫瘤組織

結核肉芽腫胸膜活檢<1g/L>1g/L類粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml鐵蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脫氨酶胸水／血液

腫瘤性

結核性39胸腔積液的診療程序胸腔積液都不符合：漏出液診療性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進一步檢驗40胸腔積液的診療程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu、細胞學、細胞分類、培養(yǎng)、染色檢驗、結核標志物檢驗Glu<60mg/dl惡性胸水細菌感染類風濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能診療????41考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢驗）否治療肺栓塞否結核標志物抗結核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢驗或開胸胸膜活檢觀察（＋）（－）是是42如下征象往往提醒惡性胸液：1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者2).出現連續(xù)性胸痛、咯血，短期內出現消瘦、乏力、杵狀指癥狀者3).胸片顯示內高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位4).B超、CT或MRI發(fā)覺胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)覺縱隔淋巴結腫大5).血性胸腔積液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后不久增長7).胸液中發(fā)覺大量間變細胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質酸酶、酸性磷酸