小兒膿毒癥診治進展課堂

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一、定義：

SIRS:是機體對多種嚴重損傷，涉及感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應（失控的免疫炎癥反應）

09-Oct-232全身炎癥反應綜合癥（SIRS）1.發(fā)燒(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<35℃）2.心率>正常年齡均值+兩個原則差或<l歲,心動過緩,心率<同年齡組正常值第10百分位如下3.呼吸>正常年齡均值+兩個原則差或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病)4.白細胞計數(shù)>12*109/L或<4*109/L或未成熟白細胞>10%兩項以上可診療，其中一項必須為體溫或白細胞計數(shù)異常09-Oct-233SIRS膿毒癥感染細菌病毒寄生蟲真菌其他創(chuàng)傷燒傷窒息其他09-Oct-234膿毒癥的診療:感染（可疑或已證明）伴有如下情況：一般情況：體溫變化：發(fā)燒(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<35℃）心動過速：超出正常年齡均值+兩個原則差，低體溫者能夠無心動過速。伴至少1個臟器功能異常：意識變化、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈。炎癥指標：白細胞增多（>12×109/L），白細胞降低（<4×109/L）或白細胞計數(shù)正常，但未成熟白細胞>10%血漿C反應蛋白水平超出正常值的2個原則差血漿前降鈣素水平超出正常值的2個原則差(排除非感染原因)09-Oct-235

嚴重膿毒癥的診療:

膿毒癥誘導的組織低灌注或器官功能障礙組織低灌注體現(xiàn)：CRT延長（≧3s）或花斑高乳酸血癥（乳酸>1mmol/L）血流動力學指標：低血壓：低于正常年齡有關值的2個原則差

09-Oct-236器官功能障礙：低氧血癥：PaO2/FiO2<300mmHg急性少尿：已經(jīng)液體復蘇，但尿量<0.5ml/(kg.h)，連續(xù)至少2小時尿素升高>0.5mg/dl或44.2umol/L凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s腸梗阻：腸鳴音消失血小板降低：<100×109/L高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70umol/L(4mg/dl)09-Oct-237膿毒性休克診療：1.低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個原則差如下或2.需用血管活性藥物才干維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/kg·min）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素?；?9-Oct-238組織低灌注的體現(xiàn)——至少具有3條

心率脈搏變化：外周動脈脈搏細弱，心率、脈搏增快皮膚變化：面色蒼白、濕冷、大理石樣花紋暖休克體現(xiàn)為四肢溫暖，皮膚干燥CRT延長：>3s（除外環(huán)境溫度影響）暖休克時能夠正常。意識變化：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥尿量少：液體復蘇后尿量<0.5ml/kg.h連續(xù)至少2小時乳酸酸中毒：動脈血乳酸>2mmol/L09-Oct-239膿毒癥＝感染+SIRS嚴重膿毒癥＝膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克＝膿毒癥+組織灌注不足

+心血管功能障礙09-Oct-2310

感染

infection全身炎癥反應綜合征SIRS嚴重膿毒癥severesepsis膿毒性休克septicshockMODS膿毒癥sepsis09-Oct-2311膿毒性休克分期:代償期：小朋友膿毒性休克的診療與成人不同之處于于不一定具有低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)3條或以上組織低灌注體現(xiàn)，此時假如血壓正常則診療膿毒性休克代償期。失代償期：代償期灌注不足體現(xiàn)加重伴血壓下降09-Oct-2312不同年齡小朋友低血壓原則09-Oct-2313膿毒性休克分型：冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識變化、尿量降低外，體現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。暖休克：高排低阻型休克，可有意識變化、尿量降低或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。09-Oct-2314

急診判斷冷休克與暖休克的臨床特點不同之處

特征暖休克冷休克毛細血管再充盈時間≤2s>2s外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有09-Oct-2315治療（一）早期復蘇治療目的膿毒性休克的早期辨認、及時診療、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。一旦診療膿毒性休克————09-Oct-2316第1個6h內達成復蘇目的：CRT≤2s，血壓正常（同等年齡）脈搏正常且外周和中央搏動無差別，肢端溫暖尿量1ml/(kg·h)，意識正常假如有條件，進一步檢測如下指標：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸降至正常水平，血糖、血鈣正常09-Oct-2317

呼吸支持確保氣道通暢(A)高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣注意：插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行合適的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如患兒對液體復蘇和正性肌力藥物無反應，應盡早行機械通氣治療。09-Oct-2318循環(huán)支持1、液體復蘇：首劑首選等滲晶體液0.9%NS20ml/kg，5～10min輸入然后評估——體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓)若改善不明顯，可反復1-2次，10～20ml/kg，減慢輸注速度，1h內液體總量可達40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內輸入。液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音（容量負荷過分）則停止液體復蘇并利尿。有條件可監(jiān)測CVP，液體復蘇后升高不超出2mmhg。第1h液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg。09-Oct-2319循環(huán)支持2、繼續(xù)和維持輸液：1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質成果進行調整，6～8h內輸液速度5～10ml/(kg·h)維持輸液用1/3張液體，24h內輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況調整。確保通氣前提下，根據(jù)血氣分析予糾酸，pH>7.15即可根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，合適補充白蛋白或血漿，動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)。09-Oct-2320經(jīng)液體復蘇后依然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提升和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物09-Oct-2321多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量5～9μg/kg·min增長心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量10～20μg/kg·min使血管收縮血壓升高，用于休克失代償期，根據(jù)血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超出20μg/kg·min。多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/kg·min。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。腎上腺素：小劑量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大劑量0.3～2.0μg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克。09-Oct-2322去甲腎上腺素：暖休克時首選，劑量0.05～1.00μg/kg·min，當需要增長劑量以維持血壓時，提議加用腎上腺素或腎上腺素替代去甲腎上腺素。米力農(nóng)：增長心肌收縮和擴血管，低排高阻型休克（冷休克）先予以負荷量25～50μg/kg（靜脈注射，>10min），然后0.25～1μg/kg·min維持。硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增長、血壓尚正常時可予以正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，利于心室射血和心輸出量增長。一般使用短效制劑0.5～8.0μg/kg·min，小劑量開始，避光使用。09-Oct-2323主動抗感染治療1h內應靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗性選覆蓋全部疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊，降階梯治療）盡量在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)PCT、CRP動態(tài)監(jiān)測有利于指導抗生素治療主動尋找感染源，盡快擬定和清除感染灶09-Oct-2324腎上腺皮質激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療氫化可的松應急量50mg/m2·d，維持量3～5mg/kg·d，最大量50mg/kg·d靜脈輸注（短期應用）。甲強龍1～2mg/kg·d，分2-3次予以。一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質激素無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質激素，但有使用腎上腺皮質激素史或腎上腺功能不全者能夠用維持量或應激量腎上腺皮質激素。09-Oct-2325

控制血糖*膿毒性休克可誘發(fā)應激性高血糖，連續(xù)2次血糖超出10mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.05～0.1U/kg·h，血糖控制目的值≤10mmol/L*嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每1～2h監(jiān)測血糖1次，穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。*小嬰兒糖原貯備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可予以25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，同步監(jiān)測血糖。09-Oct-2326

連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP：①AKIⅡ期(血清肌酐增至基線的2～2.9倍，尿量<0.5ml/kg.h超出12小時)②膿毒癥至少合并一種器官功能不全時③休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，預防總液量負荷超出體重的10%。09-Oct-2327

抗凝治療膿毒性休克患兒因內皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易造成深靜脈栓塞，往往與深靜脈置管有關，肝素涂層可降低血栓發(fā)生的風險。有肝素應用禁忌癥者提議者提議使用機械預防手段（如彈力襪）。高危患兒(如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術后)應聯(lián)合使用藥物（低分子肝素）和機械預防。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(涉及DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板降低性紫癜)時，予以新鮮冰凍血漿治療。09-Oct-2328

體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構有條件并患兒情況允許時，可行體外膜肺氧合治療09-Oct-2329其他治療09-Oct-2330

血液及血制品紅細胞：HCT<30%伴血流動力學不穩(wěn)定，可輸紅細胞維持Hb100g/L以上。病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則Hb>70g/L即可。血小板：Plt<10×109/L(無明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術時，需要維持Plt≥50×109/L。血漿：血栓紫癜性疾病(涉及DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血