缺血性心肌病的診斷及治療策略

缺血性心肌病的診療及治療策略2023/10/10缺血性心肌病的診療及治療策略概念缺血性心肌病的診療及治療策略由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)不涉及孤立的室壁瘤冠狀動(dòng)脈疾病引起的構(gòu)造異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等缺血性心肌病的診療及治療策略最常見(jiàn):冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%兩支病變占27%單支占2%其次:冠狀動(dòng)脈痙攣少見(jiàn):冠狀動(dòng)脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動(dòng)脈異常臨床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者缺血性心肌病的診療及治療策略發(fā)病機(jī)制缺血性心肌病的診療及治療策略慢性累積性心肌缺血對(duì)心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死功能心肌細(xì)胞數(shù)降低、壞死、間質(zhì)纖維化心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌細(xì)胞肥大更明顯右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)心功能代償加劇缺血、心肌細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生代償失調(diào)缺血連續(xù)、間或急性缺血代償肥大心肌組織毛細(xì)血管網(wǎng)不能按百分比生長(zhǎng)缺血性心肌病的診療及治療策略心肌缺血對(duì)左室功能的影響心肌頓抑:缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天才干恢復(fù)收縮或舒張功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,但收縮功能低下缺血糾正后,心功能恢復(fù)正常缺血性心肌病的診療及治療策略心肌缺血對(duì)左室收縮功能的影響壞死心肌缺血連續(xù)嚴(yán)重時(shí),頓抑心肌和冬眠心肌發(fā)展為壞死心肌壞死心肌由無(wú)收縮功能疤痕組織取代對(duì)心室功能的影響取決于范圍、部位和正常心肌的代償情況ICM時(shí)壞死心肌、缺血心肌、頓抑心肌、冬眠心肌組織相互摻雜共同影響心室收縮功能缺血性心肌病的診療及治療策略臨床體現(xiàn)及診療擴(kuò)張型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病缺血性心肌病的診療及治療策略擴(kuò)張型缺血性心肌病臨床體現(xiàn)一般先有左心室收縮功能不全體現(xiàn)，晚期體現(xiàn)為全心功能不全部分病人某一階段有心絞痛試驗(yàn)室檢驗(yàn)佐證心肌缺血/壞死、心功能障礙缺血性心肌病的診療及治療策略項(xiàng)目意義心電圖X線(xiàn)超聲心動(dòng)圖

冠脈造影ST-T異常、既往心肌梗死的Q波及多種心律失常左心或全心增大，嚴(yán)重者可見(jiàn)間質(zhì)性或肺泡性水腫左心室擴(kuò)大伴舒張或收縮末期容量增長(zhǎng)左室射血分?jǐn)?shù)下降、二維超聲檢測(cè)到室壁運(yùn)動(dòng)異常冠狀動(dòng)脈造影明確診療幾乎全部病例有左前降支病變,88%有右冠病變,79%左盤(pán)旋支病變?nèi)毖孕募〔〉脑\療及治療策略頓抑心肌、冬眠心肌的辨認(rèn)心肌頓抑和心肌冬眠兩種有關(guān)的心肌病理生理狀態(tài)兩者均可引起可逆性心肌功能障礙功能障礙的心肌節(jié)段涉及可逆性心肌---存活心肌心肌纖維化疤痕組織缺血性心肌病的診療及治療策略頓抑心肌、冬眠心肌的辨認(rèn)心肌存活數(shù)量心肌病變程度預(yù)后判斷選擇治療措施缺血性心肌病的診療及治療策略頓抑心肌、冬眠心肌的辨認(rèn)措施病史心絞痛史提醒有存活的缺血心肌，敏感性和特異性不夠心電圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)（DSE）核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺損敏感性受限制正電子發(fā)射斷層顯像（PET）缺血性心肌病的診療及治療策略心電圖--QRS波群變化臨時(shí)Q波由缺血引起不一定代表心肌壞死水腫和炎癥水腫消失?心肌梗死致心肌電惰性出現(xiàn)Q波Q波消失數(shù)天后Q波消失意味著心肌電頓抑心肌頓抑與心肌機(jī)械頓抑有關(guān)心肌可恢復(fù)缺血性心肌病的診療及治療策略心電圖--T波、Q-T間期變化AMI48h出現(xiàn)倒置T波預(yù)示不足室壁運(yùn)動(dòng)異常AMI18d深倒置T波預(yù)示著大量頓抑心肌缺血性心肌病的診療及治療策略多巴酚丁胺負(fù)荷運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)室壁增厚無(wú)反應(yīng)存活心肌壞死心肌DSE敏感性90%，特異性70%缺血性心肌病的診療及治療策略正電子發(fā)射斷層顯像

（Positronemissiontomography,PET）

評(píng)價(jià)心肌存活的非創(chuàng)傷性“金指標(biāo)”

心肌存活：局部心肌血流灌注減低、FDG(代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖）攝取正常或相對(duì)增高（灌注-代謝不匹配），血運(yùn)重建術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)功能將改善無(wú)存活心?。壕植啃募⊙鞴嘧p低、FDG攝取亦減低（灌注-代謝匹配），血運(yùn)重建術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)功能不會(huì)改善目前最可靠的無(wú)創(chuàng)措施缺血性心肌病的診療及治療策略擴(kuò)張型ICM診療肯定冠脈粥樣硬化心臟擴(kuò)大心功能不全排除AMI所致二閉、VSD、室壁瘤其他心臟病

缺血性心肌病的診療及治療策略臨床癥狀與MI范圍不成百分比MI是多部位超出一支冠脈分布區(qū)域上述成果提醒多部位梗死，盡管范圍小較一種梗死區(qū)域相同范圍的心肌梗死對(duì)左室心功能影響更大缺血性心肌病的診療及治療策略部分ICM左室功能不全病人無(wú)癥狀EF值低下，且運(yùn)動(dòng)時(shí)不能提升運(yùn)動(dòng)耐力接近正常其原因經(jīng)過(guò)LVEDV和HR增長(zhǎng)CO和氧供增大動(dòng)靜脈氧差運(yùn)動(dòng)時(shí)增長(zhǎng)組織攝氧運(yùn)動(dòng)時(shí)功能心肌接受足夠氧供缺血性心肌病的診療及治療策略限制型ICM舒張期左室功能異常，收縮功能相對(duì)正?；蜉p度下降常有勞累性呼吸困難和心絞痛雖無(wú)心肌梗死，可因反復(fù)肺水腫住院胸部X線(xiàn)有肺水腫體現(xiàn)，心臟無(wú)明顯增大缺血性心肌病的診療及治療策略限制型ICM心電圖無(wú)左室肥厚體現(xiàn)心導(dǎo)管肺水腫消退后仍發(fā)覺(jué)左室舒張末壓/容量增高，射血分?jǐn)?shù)輕度下降冠狀動(dòng)脈造影兩支以上血管彌漫性病變心室造影收縮功能輕度下降、無(wú)室壁瘤、局部運(yùn)動(dòng)障礙缺血性心肌病的診療及治療策略ICM的治療缺血性心肌病的診療及治療策略治療原則清除冠心病危險(xiǎn)原因改善心肌供血糾正心力衰竭缺血性心肌病的診療及治療策略清除冠心病危險(xiǎn)原因控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙等缺血性心肌病的診療及治療策略ICMHF的治療主要為藥物治療介入治療血運(yùn)重建治療心臟再同步化外科治療血管、心肌再生治療缺血性心肌病的診療及治療策略藥物治療利尿劑:合用于有水、鈉潴留者洋地黃制劑:改善病人癥狀，提升生活質(zhì)量、增強(qiáng)心功能、提升運(yùn)動(dòng)耐量ACEI和ARB制劑:除非有禁忌癥,全部病人都應(yīng)應(yīng)用，優(yōu)選ACEI?受體阻滯劑:除非有禁忌癥,全部慢性收縮心力衰竭,NYHAII、III級(jí)病情穩(wěn)定者需應(yīng)用醛固酮拮抗劑：須與襻利尿劑合用缺血性心肌病的診療及治療策略血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是擬定冬眠心肌的存在對(duì)ICM患者,PET及DSE顯示有較多存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)缺血性心肌病的診療及治療策略冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)措施選擇遠(yuǎn)期生存血管重建是否完全有關(guān)不受血管重建措施影響PTCA不能達(dá)成完全血管重建則應(yīng)行CABG多支病變ICM心功能不全者尤其并發(fā)糖尿病有高危形態(tài)病變前降支起始部病變者缺血性心肌病的診療及治療策略心臟再同步治療（CRT）改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，延長(zhǎng)生成時(shí)間２００２年ACC/AHA/NASPE將CRT列為心衰IIa類(lèi)指征２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治療指南將CRT列為心衰I類(lèi)指征２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭診療治療指南也將CRT列為心衰I類(lèi)指征缺血性心肌病的診療及治療策略CRT治療IＣＭ適應(yīng)癥ＱＲＳ＞１３０msＬＶＥＦ＜３５％ＬＶＥＤＤ＞５５mmＮＹＨＡＩＩＩ～ＶＩ６分鐘步行距離＜４５０m室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)藥物治療：ＡＣＥＩ、利尿劑、?阻滯劑、螺內(nèi)酯缺血性心肌病的診療及治療策略外科治療CABG左室減容術(shù)房室瓣成形或置換術(shù)聚質(zhì)網(wǎng)心室包繞術(shù)ICM終末期心衰心臟移植治療缺血性心肌病的診療及治療策略血管和心肌再生治療血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子微血管重建自體骨骼肌成肌細(xì)胞移植：將骨骼肌成肌細(xì)胞植入到受損的心肌干細(xì)胞移植：用分離出來(lái)的細(xì)胞體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細(xì)胞，移植到缺血壞死區(qū)，經(jīng)過(guò)新生的肌肉細(xì)胞替代纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能干細(xì)胞治療可限制心肌重構(gòu)，改善LVEF，增進(jìn)血管生成缺血性心肌病的診療及治療策略擴(kuò)張型ICM預(yù)后比DCM預(yù)后更差，5年病死率50%～84%預(yù)后不良主要預(yù)測(cè)原因?yàn)檫M(jìn)行性心臟擴(kuò)大死亡原因：進(jìn)行性心力衰竭心肌梗死繼發(fā)于嚴(yán)重心律失?；蜃笮墓δ苁С５拟廊毖孕募〔〉脑\療及治療策略限制型ICM的治療舒張功能不全為主心室僵硬度高，短暫性發(fā)作性缺血可促使心室僵硬度進(jìn)一步增長(zhǎng)治療上應(yīng)預(yù)防或減輕發(fā)作性缺血、糾正慢性連續(xù)性缺血利尿劑為基礎(chǔ)配合硝酸酯制劑、?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不宜應(yīng)用洋地黃和兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥物血運(yùn)重建可改善病人預(yù)后缺血性心肌病的診療及治療策略ICM診療、治療程序病史、體檢、試驗(yàn)室檢驗(yàn)ICM清除CHD危險(xiǎn)原因改善供血擴(kuò)張型ICM心衰限制型ICM藥物CRT判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG終末期心衰心臟移植藥物：利尿劑為基礎(chǔ)并用硝酸酯、?阻滯劑、鈣阻滯劑不宜正性肌力藥物判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG缺血性心肌病的診療及治療策略缺血性心肌病并發(fā)心律失常幾乎100%缺血性心肌病患者出現(xiàn)心律失常發(fā)生頻率期前收縮90%心房纖顫35%病竇15%房室傳導(dǎo)阻滯10%束支阻滯35%缺血性心肌病的診療及治療策略缺血性心肌病心律失常特點(diǎn)并存其他情況多多種心律失常并存多變性心律失常難治性心律失常心臟性猝死——直接死亡原因缺血性心肌病的診療及治療策略注意事項(xiàng)警