急性腎損傷教學(xué)查房

急性腎損傷教學(xué)查房概述急性腎損傷(acutekidney,AkI)是住院患者和ICU患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。2023年3月,改善全球腎臟病預(yù)后組織(KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)刊登急性腎損傷指南,對(duì)AKI的定義、分期制定了新的診療原則。KDCO的AKI臨床實(shí)踐指南將AKI定義為:①血清肌酐(SCr)在48小時(shí)內(nèi)增長(zhǎng)≥26.5umoL/L(≥0.3mg/dl)；②或者在已知疾病發(fā)生7日內(nèi),SCr較基線值增長(zhǎng)≥1.5倍；③或者連續(xù)6小時(shí)尿量<0.5ml/(kg.h)。AKI的高病死率與其經(jīng)常合并多器官功能衰竭有關(guān)。在AKI領(lǐng)域仍有諸多未知的問(wèn)題,有待于大家進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探討。第一部分術(shù)前及手術(shù)后即刻病例摘要1,患者男，72歲，體重65kg。2,主訴：腹痛腹脹伴肛門(mén)停止排氣排便1天。既往高血壓病史。3,疼痛為陣發(fā)性、無(wú)放射痛，伴有惡心、嘔吐。其他（-）4,查體：BP142/90mmHg，T36℃，R20次/分，P82次/分。神情，精神一般，言語(yǔ)正常，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音，心率84次/分，律不齊，未聞及雜音，腹稍隆，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波，腹軟，全腹有壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，肝脾區(qū)扣壓痛未見(jiàn)異常，移動(dòng)性陰性，腸鳴音弱。5,輔助檢驗(yàn)：腹部超聲，腹腔脹氣明顯，腸管增寬（腸梗阻？）6,急診剖腹探查，術(shù)中血壓不穩(wěn)定，術(shù)后診療：末端回場(chǎng)穿孔，闌尾腫瘤，彌漫性腹膜炎，心律失常房顫，感染性休克。病例摘要名稱時(shí)間WBCN%CRPLacCr術(shù)前8.1888.177.62.771.5術(shù)后3.1780.72943.0114問(wèn)題1根據(jù)患者情況，除了診療回腸穿孔、闌尾腫瘤、彌漫性腹膜炎、感染性休克、高血壓病、心律失常房顫、陳舊性腦出血外，目前還有其他可疑診療嗎？What思緒11,老年男性，急性發(fā)病，重癥感染手術(shù)治療，術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定入ICU。高危人群。2,AKI是嚴(yán)重威脅重癥患者生命的常見(jiàn)疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，ICU中AK1的患病率可高達(dá)31%。研究顯示在疾病嚴(yán)重程度類似的情況下,伴有AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較非AKI患者高4倍，AKI成為影響和決定重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵性原因。思緒21,早期辨認(rèn)AKI的高危原因,對(duì)于早期診療和防治具有十分主要的臨床意義。早期診療和防治與預(yù)后親密有關(guān),是提升治愈率的關(guān)鍵。應(yīng)引起ICU醫(yī)護(hù)人員的高度注重。2,AKI的危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)因素暴露因素膿毒癥、循環(huán)衰竭燒傷、創(chuàng)傷、重癥疾病非心臟大手、心臟手術(shù)藥物、毒物易感因素脫水或容量不足高齡、女性，貧血慢性疾病腎臟、心、肺、肝糖尿病、癌癥、其他思緒3ICU醫(yī)生對(duì)于少尿應(yīng)予以注重,因?yàn)樯倌蚴窃\療AKI最主要的臨床預(yù)警指標(biāo)，也是最常見(jiàn)、最主要的臨床體現(xiàn)。問(wèn)題2入ICU后，怎樣盡快明確AKI的診療？

血肌酐值的測(cè)定和每小時(shí)尿量的監(jiān)測(cè)。問(wèn)題3入ICU后應(yīng)該進(jìn)行哪些緊急處置？Why？1，首先考慮液體治療，確保腎臟灌注2，補(bǔ)液前應(yīng)該對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。（1），迅速補(bǔ)液試驗(yàn)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等（2），根據(jù)病情主動(dòng)進(jìn)行適合的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。3，防止使用腎毒性藥物的危險(xiǎn)原因。思緒1充分的有效循環(huán)血量是確保臟器組織灌注的前提。容量管理在AKI的防治中一樣具有非常主要的地位。AKI患者的容量管理1.在沒(méi)有失血性休克的情況下,提議使用晶體液而非膠體液(白蛋白或人工膠體)作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴(kuò)容治療的初始選擇。2.不推薦羥乙基淀粉用于AKI高?；颊叩臄U(kuò)容治療。3.對(duì)于感染性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者,推薦聯(lián)合使用液體治療和升壓藥物，以確保腎臟灌注。思緒2ICU重癥患者容量管理經(jīng)常需要在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下進(jìn)行。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)AKI患者的液體治療及循環(huán)管理一樣主要。對(duì)于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?提議應(yīng)用基于血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)的管理策略,以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化思緒3具有AKI高危原因的患者,應(yīng)主動(dòng)防止加重腎損傷的有關(guān)原因,以預(yù)防AKI的發(fā)生和加重防止AKI的危險(xiǎn)原因：1.應(yīng)迅速對(duì)可疑AKI患者進(jìn)行評(píng)估,擬定危險(xiǎn)原因,尤其是可逆性原因2.根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行干預(yù)能夠降低AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。思緒4ICU患者病情危重,往往存在潛在發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類高危人群,患者入ICU后向家眷交代病情時(shí),應(yīng)要點(diǎn)闡明的情況有哪些?1.基礎(chǔ)疾病病情嚴(yán)重程度及可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。尤其是患者出現(xiàn)AKI的可能性很大,造成機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間延長(zhǎng),增長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.需要采用相應(yīng)的治療手段和有創(chuàng)操作。如:患者需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈置管、中心靜脈置管以及必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。若出現(xiàn)AK,存在進(jìn)行腎臟替代治療的可能性。3.ICU醫(yī)護(hù)人員會(huì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),及時(shí)治療,盡量防止患者發(fā)生AKI。假如病情無(wú)法防止,也會(huì)在最早的時(shí)間發(fā)覺(jué),并予以相應(yīng)的治療。第二部分術(shù)后六小時(shí)入ICU6小時(shí)后情況1，補(bǔ)液、抗感染，呼吸支持等2，生命體征：BP:143/76mmHg，T38.6℃，HR102次/分，CVP25cmH2O,PCT120ng/ml，白介素>5000pg/ml，超聲心臟無(wú)異常，尿量每小時(shí)50-100ml，去甲腎上腺素中檔劑量。名稱時(shí)間WBCN%CRPLacCrSCVO2術(shù)前8.1888.177.62.771.5術(shù)后3.1780.72943.011444.1%術(shù)后12h10.0192.3364.93.7143.575.2%問(wèn)題1，患者是否能夠診療AKI？嚴(yán)重程度怎樣分級(jí)？經(jīng)過(guò)患者血肌酐以及尿量情況,可確診AKI。按照KDIGOAKI分級(jí)原則目前為1級(jí)。AKI患者的分級(jí)對(duì)于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有非常主要的意義。AKI的診療分期原則(AKI的定義為滿足如下任一項(xiàng)）：(1)48h內(nèi)血肌酐增長(zhǎng)≥0.3mg/d(≥26.5umoL)(2)已知或推測(cè)在過(guò)去7天內(nèi)血肌酐增長(zhǎng)至≥基礎(chǔ)值的1.5倍。(3)尿量<0.5m(kg.h)連續(xù)6小時(shí)AKI的分期（下表）分期分期血肌酐尿量1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5umol/L)0.5ml/(kg.h)×(6-12)h2基礎(chǔ)值的2.0~2.9倍<0.5ml/(kg.h)×≥12h3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6umol/L)或開(kāi)始進(jìn)行腎臟替代治療或年齡<18歲時(shí),eGFR下降至<35ml/(min·1.73m2)<0.3ml/(kg.h)x≥24h或無(wú)尿≥12小時(shí)問(wèn)題2確診為AKI后,首先急需考慮的事情是什么?應(yīng)盡快明確AKI的病因,其對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷尤其主要。尤其是可逆性病因,進(jìn)行早期干預(yù),能夠防止AKI的惡化和慢性腎病的轉(zhuǎn)歸,降低依賴腎臟替代治療的比率,降低病死率及縮短ICU住院時(shí)間。問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意患者現(xiàn)病史、既往、藥物治療史的搜集,尤其需要注意問(wèn)詢患者有無(wú)腎臟基礎(chǔ)疾病。AKI的診療思緒1.應(yīng)迅速對(duì)AKI患者進(jìn)行評(píng)估,以擬定病因,尤其是可逆性病因。2.詳細(xì)的病史采集和體格檢驗(yàn)有利于AKI病因的判斷。3.按照病因的不同將AKI分為腎前性、腎性和腎后性AKI。4.二十四小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢驗(yàn),涉及相應(yīng)的試驗(yàn)室檢驗(yàn)和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)5.應(yīng)根據(jù)病因和分級(jí)選擇相應(yīng)的治療策略。問(wèn)題3是否能夠應(yīng)用利尿藥維持尿量?患者在容量超負(fù)荷的情況下能夠考慮應(yīng)用利尿藥,但利尿藥本身對(duì)于AKI并沒(méi)有防治作用。AKI時(shí)利尿藥的應(yīng)用指征提議不使用利尿藥預(yù)防和治療AKI,除非在容量負(fù)荷過(guò)多時(shí)。問(wèn)題4對(duì)于AKI的藥物治療,我們能夠考慮的治療藥物有哪些?不提議應(yīng)用心房利鈉肽以及小劑量多巴胺等預(yù)防或治療AKI。問(wèn)題5應(yīng)用抗生素需要注意什么問(wèn)題?1.首選非腎臟代謝的藥物。2.次選肝腎雙通道代謝的藥物3.防止使用腎毒性大的藥物。4.根據(jù)腎肌酐清除率進(jìn)行抗生素劑量調(diào)整。5.有條件可監(jiān)測(cè)血藥濃度。第三部分后續(xù)治療抗感染、補(bǔ)液、機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)支持等。一般生命體征逐漸好轉(zhuǎn)。PCT3.7ng/ml，白介素>47.6pg/ml。名稱時(shí)間WBCN%CRPLacCrSCVO2術(shù)前8.1888.177.62.771.5術(shù)后3.1780.72943.011444.1%術(shù)后12h10.0192.3364.93.7143.575.2%第5天9.886641.862假如患者腎臟功能繼續(xù)惡化怎么辦？急性腎損傷的分級(jí)管理高風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)2級(jí)3級(jí)盡可能停用所有腎毒性藥物保證容量灌注和腎灌注考慮功能性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)觀察血清肌酐和尿量變化避免高血糖其他方法代替放射造影劑檢查無(wú)創(chuàng)性診斷方法考慮有創(chuàng)性檢查調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU盡量避免鎖骨下靜脈置管怎樣把握腎臟替代治療的時(shí)間？腎臟替代治療的時(shí)機(jī)能夠影響AKI的預(yù)后。假如患者經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容后尿量仍少,肌酐進(jìn)一步增長(zhǎng),AKI嚴(yán)重程度進(jìn)一步加重,同步患者出現(xiàn)容量負(fù)荷加重的情況,應(yīng)主動(dòng)考慮臟替代治療。AKI時(shí)腎臟替代治療的時(shí)機(jī)1.出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡變化時(shí),應(yīng)緊急開(kāi)始RRT。2.作出開(kāi)始RRT的決策時(shí),應(yīng)該全方面考慮臨床情況,是否存在能夠被RRT糾正的情況,以及試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果的變化趨勢(shì),而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平。怎樣選擇腎臟替代模式？目前腎臟替代治療的模式主要是CRRT和IHD。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)該進(jìn)CRRT。AKI腎臟替代治療的模式1，AKI患者應(yīng)使用連續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充2，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,提議使用CRRT而非原則的間斷RRT3，對(duì)于急性腦損傷或罹患造成顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者,提議使用CRRT而非間斷RRT。血管通路怎樣選擇？股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈均可選擇作為CRRT的血管通路。通路的選擇應(yīng)考慮流量、感染可能性及治療連續(xù)時(shí)間等問(wèn)題。腎臟替代治療時(shí)血管通路的選擇1.AKI患者選擇靜脈置入血管通路時(shí),可選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈,但考慮各血管通路的優(yōu)缺陷后,推薦首選股靜脈。2.推薦在超聲引導(dǎo)下置入血管通路。3.置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈后,在首次使用前應(yīng)拍攝胸片?？鼓桨冈鯓舆x擇？假如患者存在血小板下降以及凝血功能異常,同步考慮患者為外科術(shù)后,CRRT的抗凝治療應(yīng)該謹(jǐn)慎。能夠選擇枸櫞酸鹽抗凝或無(wú)肝素CRRT。CRRT抗凝1.假如患者沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙,且未接受全身抗凝治療,推薦在RRT期間使用抗凝。提議如下:①對(duì)于間斷RRT的抗凝,推薦使用一般肝素或低分子量肝素;②對(duì)于CRRT的抗凝,假如患者沒(méi)有枸櫞酸抗凝禁忌證,提議使用局部栒櫞酸抗凝而非肝素;③對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌證的患者CRRT期間的抗凝,提議使用一般肝素或低分子量肝素。2.對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者,假如未使用抗凝治療,推薦CRRT期間采用如下抗凝措施：①對(duì)于沒(méi)有栒櫞酸禁忌證的患者,提議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝,而不應(yīng)使用其他抗凝措施;②對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者,提議CRRT期間防止使用局部肝素抗凝。3.對(duì)于可疑肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者,應(yīng)停用全部肝素,推薦RRT期使用血酶直接克制藥(如阿加曲班)或Xa因子克制藥(如達(dá)那肝素或達(dá)肝癸鈉),而不應(yīng)使用其他抗凝措施。AKI患者CRRT的治療劑量怎樣選擇？CRRT劑量對(duì)于AKI患者預(yù)后存在一定影響。若為感染性休克患者,治療劑量應(yīng)至少35ml/(kg.h).CRRT的治療劑量1.AKI患者進(jìn)行CRRT時(shí),推薦置換液劑量為20-25ml/(kg.h)2.膿毒癥有關(guān)AKI患者進(jìn)行CRRT時(shí),推薦置換液劑量為35-40ml/(kg.h)3.應(yīng)該在開(kāi)始每次RRT前擬定RRT的治療劑量,并經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以便進(jìn)行調(diào)整。4.RRT時(shí)電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡目的應(yīng)該滿足患者需求。CRRT治療時(shí)藥物需要調(diào)整嗎？因?yàn)镃RRT對(duì)溶質(zhì)具有清除作用,所以進(jìn)行CRRT時(shí),需要調(diào)整藥物的使用。CRRT時(shí)藥物的調(diào)整1.CRRT完畢其有效治療的同步,對(duì)藥物也起到清除作用。所以,