妊娠合并梅毒診斷及治療

妊娠合并梅毒診斷及治療概述病程與分期篩查診療及試驗(yàn)室檢驗(yàn)治療方案隨訪概述梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，可引起死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)。我國妊娠合并梅毒發(fā)病率在多數(shù)地域?yàn)?‰-5‰。研究指出，如未經(jīng)過正規(guī)治療，可造成自然流產(chǎn)和死產(chǎn)（17%-46%），早產(chǎn)或低體重兒（25%），新生兒死亡（12%-35%），嬰兒感染（21%-33%），不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率36%-81%。如經(jīng)過及時診療及治療，在國內(nèi)研究中發(fā)覺約99%的孕婦可取得健康嬰兒。病程與分期妊娠期梅毒的篩查全部的孕婦應(yīng)該在第一次產(chǎn)檢時做非梅毒螺旋體血清學(xué)篩查對梅毒高發(fā)地域或高危孕婦，要進(jìn)行28－32周的再次篩查既往孕20周后死胎史者，均需要篩查臨床未治愈前應(yīng)暫緩結(jié)婚，待達(dá)成臨床治愈原則，且RPR滴度下降4倍以上方可結(jié)婚，婚后仍定時復(fù)查，直至RPR轉(zhuǎn)陰。梅毒的傳播途徑根據(jù)染病途徑分為：取得性（后天性）梅毒：95％經(jīng)過性或類似性行為傳播；或者血源傳播。胎傳（先天性）梅毒。資料表白：未經(jīng)治療的患者感染后1年內(nèi)最具有傳染性。病程越長，傳染性越低，2年后，一般無傳染性。診療梅毒的試驗(yàn)室檢驗(yàn)暗視野顯微鏡：組織液及體液中可查到活動的梅毒螺旋體血清學(xué)檢驗(yàn)：1.非螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：迅速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)、性病研究試驗(yàn)玻片試驗(yàn)(VDRL)2.梅毒螺旋體:螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（FTA-ABS）兩者可相互確診，非螺旋體試驗(yàn)可作為定量試驗(yàn)，用于療效判斷腦脊液檢驗(yàn)：細(xì)胞計數(shù)、蛋白測定、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)梅毒篩查成果的判讀注意假陽性及假陰性反應(yīng)：技術(shù)性假陽（陰）性—無反復(fù)性生物學(xué)假陽性：疾?。郝菪w疾病、免疫系統(tǒng)疾病（SLE），感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所造成的假陽生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等生物學(xué)假陰性：早期硬下疳(<2-4周)，晚期臨床怎樣判斷？RPR陽性→TPHA陰性，無臨床根據(jù)→2-4周復(fù)查，有臨床或血清學(xué)根據(jù)者→驅(qū)梅治療一般治療原則早期、規(guī)范、足量治療目的：一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或降低嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可能防止胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。如孕婦梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)陽性，又不能排除梅毒時，盡管曾接受過抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時，假如已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪，則無需再治療。假如對上次治療和隨診有疑問，或此次檢驗(yàn)發(fā)覺有梅毒活動征象，應(yīng)再接受一種療程的治療。藥物治療方案治療中注意事項(xiàng)紅霉素和阿奇霉素?zé)o法經(jīng)過胎盤，新生兒出生后應(yīng)盡快開始抗梅治療。四環(huán)素和多西環(huán)素禁用于孕婦。需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒，青霉素過敏者，使用紅霉素，新生兒出生后青霉素補(bǔ)治。許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)，性伴侶必須同步檢驗(yàn)和治療。全部妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同步檢驗(yàn)HIV及其他性傳播疾病(STD)。吉海氏反應(yīng)：是指在梅毒治療中出現(xiàn)的一種全身反應(yīng)，多見于早期梅毒，治療后4－14小時出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛等流感樣癥狀，原因是治療早期大量的梅毒螺旋體死亡，釋放異性蛋白刺激機(jī)體所致。預(yù)防：治療前一天，強(qiáng)的松，10mg，po，bid，4天。治療中的產(chǎn)科處理妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在24～26周超聲檢驗(yàn)注意發(fā)覺胎兒先天性梅毒征象，涉及：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長受限及胎盤增大變厚等。超聲檢驗(yàn)發(fā)覺胎兒明顯受累經(jīng)常提醒預(yù)后不良。未發(fā)覺胎兒異常者無需終止妊娠。驅(qū)梅治療時注意監(jiān)測和預(yù)防吉-海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征擬定。在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，能夠母乳喂養(yǎng)。孕婦的隨訪早期梅毒經(jīng)足量規(guī)范治療后3個月非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降2個稀釋度，6個月后下降4個稀釋度。一期梅毒1年后非螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，二期梅毒2年后轉(zhuǎn)陰。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降緩慢，大約50％患者治療后2年非螺旋體試驗(yàn)仍陽性。正規(guī)治療后，分娩前應(yīng)每月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度患者治療后3個月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個稀釋度，應(yīng)予反復(fù)治療。低抗體滴度患者治療后只要非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無上升，則一般無需治療，分娩后按非孕婦梅毒隨訪。新生兒的隨訪體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度（一）①母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療。②孕期和分娩時非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL≤1：2，RPR≤1：4)（二）①已經(jīng)在分娩前1個月恰當(dāng)治療者。②經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度降低超過4倍。③晚期潛伏梅毒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度維持在低水平（三）①患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者。②分娩前1個月內(nèi)開始梅毒治療者。③妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者。④經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者。⑤缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。新生兒的治療先天性梅毒的診療根據(jù)①先天性梅毒的臨床癥狀和體征。②從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體。③體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+)。④嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高>4倍。對診療或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢驗(yàn)項(xiàng)目：腦脊液檢驗(yàn)；血常規(guī)檢驗(yàn)；根據(jù)臨床需要做其他檢驗(yàn)如長骨X線檢驗(yàn)、胸片、肝功能檢驗(yàn)、顱腦超聲、眼底檢驗(yàn)和腦干視覺反應(yīng)。新生兒的隨訪新生兒隨訪中注意事項(xiàng)不應(yīng)選用螺旋體試驗(yàn)診療嬰兒是否感染，因?yàn)槿魦雰阂迅腥?，盡管經(jīng)過有效治療，該類試驗(yàn)仍可為陽性。已經(jīng)證明腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每6個月復(fù)查腦脊液1次，直至腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常為止。假如2年后細(xì)胞計數(shù)仍不正