心力衰竭的治療及護理要點

1心力衰竭的治療及護理要點

干部內科王瓊

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段和最終的共同轉歸,其發(fā)病率高，它是一種進行性的病變，一旦起始后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭是當今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一。心力衰竭定義心力衰竭：是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈或射血能力而引起的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難和乏力，體力活動受限、液體潴留。通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動性充血，亦稱為充血性心力衰竭。心力衰竭的類型

按心力衰竭發(fā)生的速度可以分為：

急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。按心力衰竭發(fā)生的部位可以分為：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。高血壓往往導致左心衰竭。按射血分數是否正?？梢苑譃椋荷溲謹到档停ㄊ湛s性心力衰竭）射血分數正常（舒張性心力衰竭）。56一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是由于各種器質性或功能性心臟病引起的心室收縮功能受損、神經內分泌激活和外周血流分布異常為特征的復雜的臨床綜合征。是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是其最主要的死亡原因。（一）病因

1、基本病因（1）原發(fā)性心肌損害

冠心病心肌缺血和心肌梗死、病毒性心肌炎、擴張型心肌病、糖尿病心肌病等。72、心臟負荷過重（前負荷、后負荷）壓力負荷（后負荷）過重：左室壓力負荷過重：高血壓、主動脈瓣狹窄；右室壓力負荷過重：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞等；容量負荷（前負荷）過重：心臟瓣膜關閉不全（二尖瓣、主動脈瓣關閉不全等）、間隔缺損、動脈導管未閉、全身血容量增多性疾?。载氀?、甲亢等）。82、誘發(fā)因素（1）感染：特別是呼吸道感染，其次心內膜感染，全身感染等。（2）心律失常：特別是心房顫動和各種快速性心律失常。（3）血容量突然增加：如鈉鹽過多，輸液或輸血過多、過速等。（4）生理或心理壓力過大：如體力勞動過度，精神壓力過重，情緒激動等。

9（5）環(huán)境、氣候的急劇變化。（6）妊辰和分娩：使心臟負荷過重，增加心肌耗氧，從而誘發(fā)心衰。（7）治療不當：如洋地黃用量不足或過量，利尿過度等。（8）合并有甲亢、貧血、肺栓塞等。1011（二）發(fā)病機制

1、代償機制（1）神經體液代償：交感神經興奮等心肌收縮心率（2）心臟擴大：Frank-Starling機制心室充盈壓心臟擴大心肌收縮（3）心肌肥厚：心肌反應性肥厚心肌收縮代償期只是心率增加，無明顯其他癥狀122、失代償機制（1）心室重構——在心腔擴大、心肌肥厚的過程中，心肌細胞及胞外基質、膠原纖維發(fā)生變化。晚期失代償導致心肌細胞肥大、變性、壞死、凋亡等（2）心肌損害——心肌能源不足，細胞變性、壞死、凋亡。（3）心衰時各種體液因子的改變——腦鈉肽（BNP）、內皮素、精氨酸加壓素。1314（二）臨床表現1、左心衰以肺淤血和心排血量降低表現為主（1）癥狀1）呼吸困難勞力性呼吸困難——早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難——典型表現端坐呼吸——心衰程度2）咳嗽、咳痰和咯血常于夜間發(fā)生，坐位或立位減輕；偶見痰中帶血；3）疲倦、乏力、頭暈、心悸：心排血量降低所致；4）少尿及腎損害癥狀15（2）體征1）肺部濕啰音：

多在兩肺底，隨體位改變2）心臟體征：心率快、心臟擴大、舒張期奔馬律（心尖部）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。162、右心衰（1）癥狀1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟瘀血引起腹脹、惡心、食欲不振等；2）勞力性呼吸困難；（2）體征1)水腫：為對稱性凹陷性水腫；2）頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈征陽性；3）肝臟體征：肝大壓痛，肝功能受損、黃疸、大量腹水；4）心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音。17凹陷性水腫183、全心衰左右心衰同時存在，肺淤血癥狀反而減輕。4、心功能分級I級：活動不受限制II：活動輕度受限III：活動明顯受限Ⅳ級：不能活動心力衰竭分期A期：有心衰的高危因素，但無心臟結構異?；蛐乃ケ憩F高血壓、冠心病、心臟毒性藥物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：有心肌重塑或心臟結構異常但無心衰表現LV長大或收縮功能降低、曾有心肌梗塞史、C期：有或曾有心衰表現，包括射血分數降低或正常兩類有或曾有左室收縮功能不全導致的呼吸困難或乏力D期：難治性終末期心衰采用了優(yōu)化藥物治療，病人癥狀仍未得到改善，不能完成日?；顒?，常有心性惡病質表現，并需要再次或延長住院接受強化治療。20（三）輔助檢查1、X線檢查心臟大，左心衰肺淤血。2、超聲心動心臟大，EF值﹤50%，E/A

﹤

1.2。3、EKG

心室（房）電壓增高，電軸偏，提示心臟大，或心肌肥厚勞損。（四）治療治療目的

（1）提高運動耐量,改善生活質量;（2）阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重;（3）降低死亡率。治療方法●病因治療●左室射血分數降低病人的治療●左室射血分數正常病人的治療●難治性終末期心力衰竭的治療

一）病因治療

●基本病因治療：控制血壓；心瓣膜病的手術治療；冠心病行介入治療；

●消除誘因：抗感染、控制心室率等。

二)左室射血分數降低病人的治療

●1.藥物治療：利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃、消心痛；●2.運動鍛煉：可減少神經激素系統(tǒng)的激活和減慢心室重塑的進程?！?.心臟再同步化治療:雙心腔起搏器●4.室性心律失常與猝死的預防●5.其他；重組人腦利鈉肽（新活素）、干細胞移植等。左室射血分數降低病人的治療

1、藥物治療

1）利尿劑：臨床上最常用的有：排鉀：雙克（氫氯噻嗪）、速尿（呋塞米），保鉀：安體舒通（螺內酯）。

2）抗腎素-血管緊張素相關藥物的應用

ACE抑制劑：擴血管作用，抑制醛固酮產生，抑制交感神經興奮，改善心室及血管的重構，如卡托普利、雷米普利等。

抗醛固酮制劑：安體舒通對抑制心血管的重構，改善心衰預后有很好的作用；安體舒通（螺內酯）。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：代文等左室射血分數降低病人的治療

3）β-受體阻滯劑:改善心衰的生活質量增加運動耐量提高射血分數降低死亡率：卡維地洛、美托洛爾/心得安要慎用，因其能減慢心率，使心肌收縮力下降。27左室射血分數降低病人的治療4）洋地黃：增強心肌收縮力，抑制心臟傳導系統(tǒng)，直接興奮迷走神經系統(tǒng)。（1）地高辛：目前采用維持量給藥，口服0.25mg/片。適用于中度心力衰竭的維持治療。（2）毛花苷丙（西地蘭）：每次0.2-0.4mg稀釋后靜脈緩推注。適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。（3）毒毛花苷K：每次0.25mg稀釋后靜脈緩推注。三）左室射血分數正常病人的治療控制：血壓、心率、血容量改善心肌缺血降低靜息和運動時心臟充盈壓四）難治性終末期心衰的治療

非洋地黃正性肌力藥物

1）腎上腺能受體興奮劑：多巴胺（較小劑量2-5ug/kg.min）、多巴酚丁胺

2）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農，米力農。擴血管的藥物：硝酸酯類-硝酸甘油、硝普鈉重組人腦利鈉肽的使用：新活素心臟復律除顫器AICD心臟移植30（五）常用護理診斷氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關體液量過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉儲留、低蛋白血癥有關有皮膚完整性受損的危險與水腫有關睡眠形態(tài)紊亂左心衰竭致呼吸困難有關活動無耐力與心排血量降低有關知識缺乏缺乏疾病相關知識潛在并發(fā)癥——洋地黃中毒31護理措施32一）一般護理1、休息與活動休息是減輕心臟負荷最好的方法（包括精神、睡眠方面）。I級：避免劇烈運動和重體力勞動Ⅱ級：限制活動III級：嚴格限制活動，但基本生活自理Ⅳ級：絕對臥床體位——半臥位或端坐位（呼吸困難）33

2、飲食（1）限鹽限水飲食（鹽<5g/日，水<1.5~2L/日，避免含鈉多食品）（2）少食多餐、避免過飽（3）飲食清淡、易消化、富營養(yǎng)（4）多食蔬菜、水果（5）戒煙、酒343、排便護理保持大便通暢，勿用力排便。4、吸氧濕化液——冷開水、蒸餾水流量——2~6L/min5、預防呼吸道感染保暖，預防感冒。35二）用藥護理1、洋地黃類（1）有效：有效的指標為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。（2）中毒：①胃腸道表現：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導阻滯。③神經系統(tǒng)表現：視物模糊、黃視、綠視等。36（3）中毒誘因：

①心臟本身的因素，心臟極度擴大、心肌缺血缺氧；②水、電解質和酸堿平衡紊亂，尤其是低鉀；③老年人、肝、腎功能不全；④藥物間的相互作用，如胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林、心律平、鈣劑等。37（4）監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后問癥狀，數心率。（5）處理：若HR<60次/分，或有洋地黃中毒癥狀，①立即停用洋地黃。②通知醫(yī)生。③做EKG。④必要時補鉀，糾正心律失常。5：糾正心律失常：快速性：利多卡因或苯妥英鈉，禁電復律；緩慢性：阿托品或安置臨時起搏器。382、利尿劑類（1）給藥時間：盡量白天（2）觀察：

①記錄24小時出入量（尿量）

②低鉀（肌無力、腹脹、腸鳴音減弱，室性心動過速）（是最主要的副作用）

③其他電解質紊亂情況，高尿酸、高血脂、高血糖。④體重39（3）尿量較多時：

補充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）403、擴血管藥1、血管緊張素轉換酶抑制劑：干咳，夜間較多見，停藥后方可緩解。服藥后應定期檢查腎功能、血鉀（高）。初次服用時注意測量血壓。412、硝酸甘油：常引起頭痛，可誘發(fā)青光眼發(fā)作。靜脈滴注時不宜過快，否則易引起低血壓，使用時應檢測血壓。

3、硝普鈉：靜脈滴注時速度不宜過快，應密切監(jiān)測血壓。避光，現配現用。健康教育（1）宣傳有關疾病的防治及緊急救護知識。（2）鼓勵患者避免各種誘因。（3）加強宣傳避孕和絕育的重要性。（4）針對病人以下延誤治療問題：依從性較差長期心衰造成悲觀情緒，對治療前景失去信心；某些藥物的不良反應使病人不愿采用新藥治療；每日大量多次用藥很麻煩。43二、急性心力衰竭定義：

由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合征。臨床上最常見的是急性左心衰。多表現為急性肺水腫或心源性休克病因心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低，肺靜脈壓突然升高。廣泛的前壁AMI感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔高血壓性心臟病血壓急劇升高在原有心臟病的基礎上出現快速性心律失常輸液速度過快45發(fā)病機制：心臟收縮力突然嚴重減弱

→左心室排血量急劇下降→肺循環(huán)壓力驟然升高→血管內液體滲入肺間質和肺泡→急性肺水腫46臨床表現1、突然發(fā)生呼吸困難，R>30~40次/分2、強迫坐位3、面青灰，口發(fā)紺，大汗淋漓4、煩躁、恐懼、瀕死感5、一過性血壓升高6、咳大量粉紅色泡沫樣痰7、兩肺布滿濕啰音和哮鳴音

8、心率快，有舒張期奔馬律搶救配合與護理1