急性細(xì)菌性腦膜炎

急性細(xì)菌性腦膜炎

AcuteBacterialMeningitis

2023/10/101【概要】急性細(xì)菌性腦膜炎（AcuteBacterialMeningitis）急性化膿性腦膜炎（AcutePurulentmeningitis）小兒時(shí)期常見(jiàn)的由化膿性細(xì)菌引起以腦膜炎癥為主的CNS急性感染性疾病75％見(jiàn)于2歲內(nèi)，1歲內(nèi)嬰幼兒發(fā)病最高冬春季為好發(fā)季節(jié)2023/10/102【概要】臨床三大主要特征1、感染的體現(xiàn)2、神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀、體征3、腦脊液化膿性變化死亡率、致殘率較高存活者常遺留癱瘓、智力低下、繼發(fā)性癲癇等后遺癥早期診療，及時(shí)正確的治療可改善預(yù)后

2023/10/103【病因Etiology】病原菌侵入機(jī)體的免疫與解剖缺陷2023/10/104【病因Etiology】細(xì)菌侵入1--5歲流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌新生兒2～3月大腸桿菌B組溶血鏈球菌葡萄球菌≥5歲流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌【病因Etiology】機(jī)體的免疫與解剖缺陷免疫力低下

-----年齡小，血腦屏障功能差

-----先天性免疫力低下解剖缺陷

-----皮膚竇道

-----腦脊膜膨出

-----顱腦損傷2023/10/106皮膚竇道脊膜膨出2023/10/107【流行病學(xué)Epidemiology】傳染源：患者、帶菌者傳播途徑：呼吸道分泌物/飛沫、皮膚好發(fā)年齡：1M-5Y占90%有關(guān)原因：親密接觸史，居室擁擠，通風(fēng)不良，非母乳喂養(yǎng)2023/10/108【流行病學(xué)Epidemiology】高發(fā)季節(jié)：

-----腦膜炎雙球菌：冬、春季

-----流感嗜血桿菌：冬季

-----肺炎鏈球菌：冬季2023/10/109【發(fā)病機(jī)制Pathogenesis】抵抗力下降時(shí)上呼吸道或皮膚感染擴(kuò)散細(xì)菌數(shù)量足夠多、致病性足夠強(qiáng)，由局部病灶進(jìn)入血液，致菌血癥或敗血癥致病菌經(jīng)血流經(jīng)過(guò)血腦屏障到達(dá)腦膜致病菌大量繁殖引起蛛網(wǎng)膜、軟腦膜為主要化膿性炎癥的化腦2023/10/1010【發(fā)病機(jī)制Pathogenesis】（嬰幼兒缺乏抗莢膜抗體）脈絡(luò)叢腦膜

多種細(xì)胞炎癥因子釋放蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)

血栓形成血腦屏障改變血管通透性增長(zhǎng)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)含莢膜致病菌臨近感染擴(kuò)散血行播散2023/10/10112023/10/1012側(cè)腦室

雙側(cè)室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔

蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖2023/10/1013【病理變化Pathogenesis】2023/10/1014三層腦膜：軟腦膜蛛網(wǎng)膜硬腦膜

顱底匯集諸多顱神經(jīng)2023/10/1015

病理改變8硬腦膜下積液積膿1蛛網(wǎng)膜軟腦膜化膿炎癥7顱神經(jīng)受累功能障礙2彌漫性腦水腫、腦疝5腦室內(nèi)腦室膜炎6梗阻性交通性腦積水4血管痙攣閉塞壞死出血梗死3大腦淺層腦組織變性壞死軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔2023/10/10162023/10/10172023/10/10182023/10/10192023/10/1020【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】起病形式全身感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常體現(xiàn)－高顱壓的體現(xiàn)－腦實(shí)質(zhì)受損的體現(xiàn)－腦膜刺激征（＋）

驚厥意識(shí)障礙定體體征2023/10/1021【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】

起病形式前驅(qū)期癥狀驟然起病急性(亞)急性起病流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌上呼吸道胃腸道癥狀2023/10/1022【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】

全身感染中毒癥狀流腦腦型休克型年長(zhǎng)兒：癥狀典型小嬰兒：興奮狀態(tài)：抑制狀態(tài)：2023/10/1023【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】全身感染中毒癥狀－如：流腦進(jìn)行性休克型－皮膚出血點(diǎn)、淤斑－彌漫性血管內(nèi)凝血腦型－劇烈的頭痛、嘔吐－意識(shí)障礙－驚厥－腦水腫、腦疝2023/10/10242023/10/10252023/10/1026【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】全身感染中毒癥狀－年長(zhǎng)兒：癥狀經(jīng)典發(fā)燒、頭痛神萎、乏力周身酸痛皮膚出血點(diǎn)、淤斑2023/10/1027【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】全身感染中毒癥狀－小嬰兒：兩個(gè)極端體溫變化、呼吸暫停、心率減慢興奮狀態(tài)：激惹、哭聲尖叫、煩躁克制狀態(tài)：哭聲弱、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、拒食、嘔吐2023/10/1028【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)－出現(xiàn)高顱壓/腦疝年長(zhǎng)兒經(jīng)典頑固性頭痛、噴射性嘔吐血壓增高、心動(dòng)過(guò)緩肌張力增高2023/10/1029【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)－出現(xiàn)高顱壓/腦疝小嬰兒不經(jīng)典搖頭、打頭——頑固性頭痛前囟門(mén)膨隆、緊張或不明顯顱縫增寬驚厥、昏迷、去腦強(qiáng)直、腦疝2023/10/1030【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】腦疝5%顳葉溝回疝枕大孔疝2023/10/1031【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)－出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害體現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙興奮：煩躁不安、激惹克制：遲鈍－嗜睡－意識(shí)模糊－昏迷驚厥：全身性或部分性發(fā)作癱瘓：?jiǎn)伟c或偏癱等顱神經(jīng)損害：Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅶ、Ⅷ等2023/10/10322023/10/10332023/10/1034【臨床體現(xiàn)Clinicalmanifestations】中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)－出現(xiàn)腦膜刺激征脊神經(jīng)和神經(jīng)根受刺激頸抵抗（＋）Brudzinskisign（＋）Kernigsign（＋）小嬰兒可為（－）2023/10/1035【并發(fā)癥Complications】硬腦膜下積液發(fā)生率30%～60％，囟門(mén)未閉合嬰兒多發(fā)血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞流感嗜血/肺炎雙球菌多見(jiàn)起病后7～10天出現(xiàn)體溫不退或退后復(fù)升進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙2023/10/1036【并發(fā)癥Complications】硬腦膜下積液顱骨透光檢驗(yàn)或CT硬膜下穿刺:正常：積液＜2ml蛋白＜0.4g/L正常透照2023/10/1037顱骨透照試驗(yàn)

硬膜下積液透照2023/10/1038硬膜下積液透照硬膜下積液穿刺放液進(jìn)針點(diǎn)2023/10/1039【并發(fā)癥Complications】腦室管膜炎多見(jiàn)于未行正規(guī)治療的嬰幼兒腦膜炎（G-）發(fā)燒不退、頻繁驚厥、前囟飽滿CT：腦室稍擴(kuò)大腦室穿刺穿刺液:白細(xì)胞>50×106/L糖<1.6mmol/L蛋白質(zhì)>0.4g/L細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性2023/10/1040【并發(fā)癥Complications】腦性低鈉血癥：抗利尿激素異常分泌綜合征下丘腦和垂體后葉炎癥抗利尿激素分泌增多稀釋性低鈉血癥、血漿滲透壓降低腦水腫加重低鈉性驚厥，意識(shí)障礙加重或昏迷2023/10/1041【并發(fā)癥Complications】腦積水交通性或非交通性其他

耳聾失明癱瘓繼發(fā)性癲癇智力障礙2023/10/1042【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】

Laboratoryaboratoryfindings外周血象白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可達(dá)20～40x109/L或降低分類以中性增高為主可達(dá)80%以上重癥白細(xì)胞總數(shù)可降低2023/10/1043【試驗(yàn)室檢驗(yàn)

Laboratoryaboratoryfindings】腦脊液CSF常規(guī)+生化經(jīng)典：壓力增高，外觀渾濁似米湯樣白細(xì)胞總數(shù)>1000×106/L中性為主糖明顯降低<1.1mmol/L---0蛋白質(zhì)增高>1000mg/L氯化物正常2023/10/1044【試驗(yàn)室檢驗(yàn)

Laboratoryaboratoryfindings】CSF病原學(xué)及特殊檢驗(yàn)涂片檢菌細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)流免疫電泳法乳膠顆粒凝集法免疫熒光試驗(yàn)CSF酶及其他細(xì)胞因子的檢驗(yàn)特異細(xì)菌抗原測(cè)定2023/10/1045【試驗(yàn)室檢驗(yàn)

Laboratoryaboratoryfindings】其他檢驗(yàn)血培養(yǎng)皮膚淤點(diǎn)、淤斑涂片檢菌局部病灶分泌物培養(yǎng)血清降鈣素原＞0.5ng/ml提醒細(xì)菌性腦膜炎；＜0.5ng/ml提醒無(wú)菌性腦膜炎影像學(xué)檢驗(yàn)－治療不順利的病例2023/10/1046【診療Diagnosis】病史－冬、春季節(jié)發(fā)?。粑馈⑾狼膀?qū)癥狀臨床癥狀和體征－感染中毒癥狀－神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：高顱壓、腦損傷的癥狀－腦膜刺激征治療經(jīng)過(guò)腰穿腦脊液檢驗(yàn)為確診根據(jù)2023/10/1047【診療Diagnosis】腰穿：禁忌癥顱內(nèi)壓增高征明顯*嚴(yán)重心肺功能受累和休克腰穿部位皮膚破損必要時(shí)靜注甘露醇30分鐘后腰穿2023/10/1048【鑒別診療Diagnosis】結(jié)核性腦膜炎病毒性腦炎、腦膜炎中毒性腦病腦膿腫新型隱球菌性腦炎Mollaret腦膜炎系指原因不明反復(fù)發(fā)作的腦膜炎。多數(shù)起病忽然發(fā)燒、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛，頸部強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液主要呈淋巴細(xì)胞增多蛋白輕度增高，歷時(shí)數(shù)天迅速自然緩解，間歇期癥狀完全消失，腦脊液正常，病程良性，可反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)年之久。男女均可患病，多見(jiàn)于小朋友及青壯年2023/10/1049【鑒別診療Diagnosis】病史臨床癥狀和體征腦脊液檢驗(yàn)2023/10/1050常見(jiàn)CSN感染性疾病腦脊液變化

壓力外觀潘氏白細(xì)胞數(shù)蛋白質(zhì)糖氯化物其他

kPa試驗(yàn)（×106/L）（g/L）（mmol/L）正常0.69~1.69清亮_0~100.2~0.42.8~4.5117~1120.29~0.780~200.2~1.23.9~5.0110~122腦病升高清亮－～＋正常正常或正常正常病腦正常多數(shù)±～正?！；蛘Ｕ２《旧咔辶粒珨?shù)百稍增長(zhǎng)分離＋化腦升高混濁＋～數(shù)百～明顯減低正常涂片＋＋＋＋數(shù)萬(wàn)增長(zhǎng)或減低培養(yǎng)＋結(jié)腦升高濁毛＋＋～數(shù)十～明顯減低降低涂片＋玻璃＋＋＋數(shù)百增長(zhǎng)培養(yǎng)＋腦膿正常清亮＋～正常～正常或正常正常腫升高稍濁＋＋數(shù)百稍增長(zhǎng)真菌升高稍濁＋～數(shù)十～增長(zhǎng)減低降低墨汁＋腦炎＋＋＋數(shù)百涂片稍增長(zhǎng)2023/10/1051【治療Treatment】抗生素治療AntibioticTherapy支持治療SupportiveCare合并癥的治療Complications

Therapy2023/10/1052【治療Treatment】

抗生素治療AntibioticTherapy用藥原則早用（二十四小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中細(xì)菌），聯(lián)合，量要足，療程要夠；靜脈注射，選高脂溶性可透過(guò)血腦屏障、低分子量、敏感殺菌藥物，毒副作用要不可相加2023/10/1053【治療Treatment】抗生素治療AntibioticTherapy－病原菌未明青霉素40萬(wàn)~80萬(wàn)U/kg.d氨芐青霉素200~300mg/kg.d氯霉素60~100mg/kg.d頭孢曲松鈉50~100mg/kg.d頭孢噻肟鈉100~200mg/kg.d療程：10～14天/癥狀消失1周↑，CSF恢復(fù)正常2023/10/1054【治療Treatment】病原菌已明確根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素流感嗜血桿菌：

----療程≮2-3周

----氨芐青霉素：200毫克/kg.d----三代頭孢（頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉）

----氯霉素2023/10/1055【治療Treatment】

病原菌已明確根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素肺炎鏈球菌：療程≮2-3周

----青霉素20--40萬(wàn)U/kg.d

----頭孢曲松鈉/頭孢噻肟鈉

----萬(wàn)古霉素60mg/kg.dQ6h

----美羅培南120毫克/kg.d

2023/10/1056【治療Treatment】

病原菌已明確根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素腦膜炎雙球菌：療程7-10天

----青霉素

----耐青霉素菌選頭孢曲松

----磺胺嘧啶

----氯霉素2023/10/1057【治療Treatment】病原菌已明確根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素金黃色葡萄球菌：療程3～4周

----頭孢噻肟鈉

----奈夫西林200毫克/kg.d----氨基糖甙----萬(wàn)古霉素

----利福平10--20毫克/kg.d2023/10/1058【治療Treatment】病原菌已明確根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素大腸桿菌：療程3～4周

----氨芐青霉素200毫克/kg.d-----美羅培南120毫克/kg.d----耐藥用頭孢三代

----氨基糖甙類2023/10/1059【治療Treatment】

對(duì)癥與支持SupportiveCare一般支持：熱量、液體、水電解質(zhì)平衡、血漿、丙球?qū)ΠY處理：高熱：物理＋藥物降溫驚厥：水合氯醛－安定－苯巴比妥休克：擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物降顱壓：

----甘露醇0.5-1.0g/kg.tq6-8hiv----利尿劑速尿0.5-1.0mg/kg.t2023/10/1060【治療Trea