髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的

原因分析康復(fù)醫(yī)學(xué)科夏玲2023年04月08日髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療各類終末期髖關(guān)節(jié)疾病的主要措施之一，其目的是緩解疼痛，改善患髖功能，提升生活質(zhì)量。疼痛既是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要適應(yīng)證，也是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥。術(shù)后1年髖部疼痛：25%術(shù)后5年、23年及23年：20%影響THA的療效及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后二次翻修手術(shù)的主要手術(shù)適應(yīng)證。引起TKA術(shù)后疼痛的原因多種多樣，有許多風(fēng)險(xiǎn)原因，但臨床上基本可用關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)兩大類原因。關(guān)節(jié)外原因腰椎神經(jīng)源性病變：最常見原因。如脊柱椎管狹窄、神經(jīng)根受壓、骶髂關(guān)節(jié)病變引起的臀部、大腿、腹股溝不適和疼痛。臨床上常見同一患者同步伴有髖關(guān)節(jié)源性疼痛或脊柱源性疼痛，兩個(gè)部位病變引起的癥狀相互影響，而THA后原有髖關(guān)節(jié)病變引起的癥狀解除，伴隨術(shù)后活動(dòng)量增長，隱匿的脊柱源性癥狀就體現(xiàn)出來?？山?jīng)過病史、查體、X線、CT、MRI檢驗(yàn)鑒別診療。如鑒別診療發(fā)生困難，可在髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻或行神經(jīng)根封閉，以驗(yàn)證疼痛病灶究竟起源何處。關(guān)節(jié)外原因神經(jīng)血管性破行：首次THA后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率不不小于l％，直接損傷：手術(shù)器械、血腫、骨水泥等間接損傷：下肢過分牽拉或髖外側(cè)切口造成股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，可引起股外側(cè)灼性痛。關(guān)節(jié)外原因外展肌或骼腰肌肌健炎：髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股溝區(qū)疼痛。發(fā)病率：5％原因：股骨頸骨贅、假體移位、骨水泥外滲透等特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)癥狀加重，尤其是髖關(guān)節(jié)屈曲及被動(dòng)伸展時(shí)；局部常有深壓痛；在影像輔助下局部穿刺注射，有利于診療。

關(guān)節(jié)外原因轉(zhuǎn)子滑囊炎：X線片有時(shí)可見大粗隆滑囊鈣化陰影，B超可提醒囊腫大小。腹股溝疝或股疝：B超惡性腫瘤：原發(fā)性骨腫瘤，骨盆和股骨近端周圍轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的疼痛。CT、MRI異位骨化：關(guān)節(jié)內(nèi)原因-感染感染：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，髓關(guān)節(jié)疼痛主要原因之一。感染的原因：外科操作，傷口周圍皮膚，手術(shù)環(huán)境等，抵抗力差，血源性轉(zhuǎn)移等經(jīng)典癥狀：術(shù)后即發(fā)生的劇烈疼痛，局部的紅腫，皮膚溫度的升高，保護(hù)性痙攣。多數(shù)患者未發(fā)生全身發(fā)燒等感染癥狀。致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌(47％患者)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(44％患者)，厭氧菌(7％)。不規(guī)則假體周圍的骨吸收及骨膜反應(yīng)

關(guān)節(jié)造影確認(rèn)可能的感染假體關(guān)節(jié)內(nèi)位置

關(guān)節(jié)內(nèi)原因-假體無菌性松動(dòng)假體無菌性松動(dòng):疼痛的常見原因（0．3％～7％）原因：THA部分骨質(zhì)的吸收、股骨上端應(yīng)力的變化、廢用性的骨質(zhì)疏松、軟組織松弛及過早過頻的負(fù)重活動(dòng)?；顒?dòng)量較大、80Kg以上、50歲如下的患者最為常見。臨床診療措施：X線片/CT檢驗(yàn)成果。大約70％翻修患者是因?yàn)榧袤w無菌性松動(dòng)。關(guān)節(jié)內(nèi)原因-假體下沉、無菌性松動(dòng)

髖臼杯松動(dòng)：疼痛以局限在腹股溝居多，早期常無明顯癥狀股骨柄松動(dòng)：疼痛以大腿部為多，也能夠放射到膝關(guān)節(jié)。疼痛特點(diǎn)：連續(xù)時(shí)間較長，不能長距離的行走，負(fù)重時(shí)明顯，休息后可減輕或緩解，髖部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作疼痛加重，也可出現(xiàn)Trendelenburg征（單腿站立試驗(yàn)），有時(shí)會(huì)自愿使肢體縮短并轉(zhuǎn)向外側(cè)。關(guān)節(jié)內(nèi)原因假體周圍骨折：骨水泥型0．3％，非骨水泥型20．9％關(guān)節(jié)內(nèi)原因假體安裝或假體選擇不當(dāng)：如臼杯過大可造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的慢性疼痛；嚴(yán)重者造成假體脫位金屬一金屬假體過敏：肢體不等長、力線不良軟骨磨損、骨溶解或吸收髖臼大、股骨頭小髖臼杯橫向傾斜增長而產(chǎn)生脫位關(guān)節(jié)內(nèi)原因軟組織撞擊、黏連、攣縮（股直肌撞擊或骼腰肌撞擊、激惹）病史-疼痛的時(shí)間特點(diǎn)術(shù)后不久出現(xiàn)超出預(yù)料的疼痛：急性感染、血腫、異位骨化、組織卡壓、假體撞擊、初始固定失敗或不穩(wěn)THA后有一段時(shí)間無痛后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛：假體松動(dòng)，慢性感染，生物學(xué)應(yīng)力反應(yīng)，軟組織問題(如肌腱炎或滑囊炎)以及假體不穩(wěn)定病史-疼痛的部位特點(diǎn)臀部或腹股溝區(qū)域的疼痛：髖臼假體松動(dòng)、骨溶解、血管性或神經(jīng)根性疼痛（腰突、椎管狹窄等）、梨狀肌卡壓腹股溝部位的疼痛：THA后可出現(xiàn)肢體過長、頭臼壓力過大出現(xiàn)髖臼軟骨磨損，股骨頭內(nèi)陷，繼發(fā)于髂腰肌腱炎（髂腰肌激惹引起的疼痛往往是在抵抗屈髖時(shí)加重）或髂恥滑囊炎病史-疼痛的部位特點(diǎn)大腿痛：1.股骨柄假體松動(dòng)：尺寸不匹配（股骨與股骨假體柄之間），假體柄偏置、股骨柄遠(yuǎn)端應(yīng)力集中檔2.假體固定良好病人的大腿痛：股骨假體柄的硬度、柄直徑較大有關(guān)非骨水泥股骨柄假體＞骨水泥股骨柄

病史-疼痛的部位特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)或大腿外側(cè)疼痛：股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎、闊筋膜張肌損傷（大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛），該部位骨折，或骨溶解所致髖關(guān)節(jié)周圍局部固定壓痛：提醒該部位為病灶區(qū)域，或存在神經(jīng)瘤、骨折、骨溶解，甚至是一種轉(zhuǎn)移性腫塊，或疝和深筋膜層缺損等。病史-疼痛的部位特點(diǎn)假如在某一特定位置可反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛：提醒假體撞擊、假體不穩(wěn)定或松動(dòng)不論關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，只要一活動(dòng)就引起疼痛：往往提醒感染。

病史-疼痛發(fā)作的特點(diǎn)忽然變化體位引起的疼痛：坐→起立，或行走時(shí)開始的幾步(“起始痛”)，一般和假體松動(dòng)有關(guān)。松動(dòng)的疼痛經(jīng)常和活動(dòng)有關(guān)，并在行走一定距離后加重?；顒?dòng)性疼痛：人工股骨頭置換后肢體過長、髖臼所受壓力過大，并有髖臼軟骨的磨損也可引起疼痛病史-疼痛發(fā)作的特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)處于一定的位置時(shí)出現(xiàn)疼痛：髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者半脫位休息或夜間出現(xiàn)的連續(xù)疼痛：感染或腫瘤術(shù)后存在與術(shù)前一樣的疼痛：考慮有否關(guān)節(jié)外的原因，放射性的膝關(guān)節(jié)如下疼痛，麻木，麻刺或燒炙感，應(yīng)考慮腰椎疾病為可能的原因。神經(jīng)根性疾病，椎管狹窄，神經(jīng)源性疾病，需要作鑒別診療。體格檢驗(yàn)屈曲或伸直的極點(diǎn)上出現(xiàn)疼痛：全髖關(guān)節(jié)松動(dòng)髖的全程活動(dòng)中都有疼痛：急性感染大轉(zhuǎn)子有壓痛：大轉(zhuǎn)子的滑囊炎（不愿向患側(cè)臥、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)使臀大肌緊張壓迫滑囊使疼痛加重）恥骨支的壓痛：應(yīng)力骨折的存在可能大腿的不足壓痛：股骨柄假體松動(dòng)，也可能是應(yīng)力集中的體現(xiàn)。脊柱或骶髂關(guān)節(jié)的觸痛：提醒這些部位有病理變化在大轉(zhuǎn)子、坐骨的腘繩肌起點(diǎn)、臀大肌止點(diǎn)以及梨狀肌區(qū)域的觸痛：這些部位的軟組織炎而引起局部的疼痛體格檢驗(yàn)神經(jīng)的檢驗(yàn):股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及閉孔神經(jīng)等。輔助檢驗(yàn)-血液常規(guī)血液檢驗(yàn)診療感染涉及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、炎性標(biāo)志物、血沉、C反應(yīng)蛋白等。輔助檢驗(yàn)-影像學(xué)1.X線片：可評(píng)估骨膜反應(yīng)，骨水泥和骨質(zhì)，骨水泥和假體以及假體和骨之間出現(xiàn)的透亮帶，股骨頭相對(duì)于髖臼邊沿的位置明髖臼或股骨假體有無移位黃色：正常骨水泥-金屬界面橙色：水泥界面松開紅色：水泥-金屬界面松動(dòng)2.CT掃描結(jié)合血管內(nèi)造影可顯示松動(dòng)假體周圍主要血管的情況。CT助于診療潛在的假體松動(dòng)患者（假如髖關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋位和極度外旋位CT斷層檢驗(yàn)發(fā)覺假體柄與股骨軸心線夾角在兩個(gè)不同位置上超出20，即提醒假體松動(dòng)）。3.磁共振成像（MRI）：有利于對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的評(píng)估，尤其是在查找與假體無關(guān)的疼痛原因。輔助檢驗(yàn)-關(guān)節(jié)腔穿刺關(guān)節(jié)穿刺診療：假如血沉和C反應(yīng)蛋白均升高，穿刺陽性率可達(dá)成89％。另一優(yōu)點(diǎn)：可了解疼痛