外科病人的體液失調(diào)-哈醫(yī)大《外科學總論》課件

外科病人的體液失調(diào)Fluiddisordersofsurgicalpatients

概述

summarize外科學總論

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

體液的分布(distributionofthebodyfluid)體液量在成人男性約占體重60%

體液量在成人女性約占體重50%

如以細胞膜為界：分為細胞內(nèi)液和細胞外液。細胞內(nèi)液量在男性約占體重的40%細胞內(nèi)液量在女性約占體重的35%細胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細胞間液15%

外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

體液的電解質(zhì)(electrolytes)

細胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質(zhì)；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是

HPO42-和蛋白質(zhì)。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)①血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。

②細胞內(nèi)外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細胞內(nèi)外二方濃度。

外科學總論外科病人的體液失調(diào)③體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出④體液平衡調(diào)節(jié)

神經(jīng)-丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)、內(nèi)分泌-腎素、醛固酮（血容量）

外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)二、酸堿平衡的維持

正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3—和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3（分母）。腎負擔排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3—（分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。外科學總論外科病人的體液失調(diào)三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進行正確而有效的補液療法，對疾病的恢復具有十分重要的意義。外科學總論外科病人的體液失調(diào)

體液代謝的失調(diào)Disorderofbodyfluidmetabolism外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水

稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少，最后累及細胞內(nèi)液。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

1、病因

①胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。

②燒傷、擠壓傷、嚴重感染

2、臨床表現(xiàn)

缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙）外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

3、診斷

①主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負平衡史）

②輔助檢查

a血液濃縮：紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細胞壓積

b血清Na+、Cl-降低不明顯

cCO2結(jié)合力測定，有無酸堿中毒外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

4、治療

①原因處理

②既補水又補鈉：比較理想的是平衡鹽液

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（二）低滲性缺水(Hyponatremia)

（水丟失少）

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）

外科學總論外科病人的體液失調(diào)1、病因①胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補充容易。飲水電解質(zhì)未得到補充）。

②大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣東西）

③腎臟排出水和鈉過多，應用利尿劑后未補Na。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)分度缺Na量血清Na質(zhì)癥狀

輕0.5g/kg135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻、尿鈉減少中0.5-0.75130惡心、嘔吐、脈細速、尿少、BP下降、尿鈉和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表現(xiàn)外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

①病史、臨表

②化驗：a尿Na及Cl測定減少

b血清Na測定，于135mmol/L

c紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)4、治療

①病因處理

②補鹽為主，抗休克，補充血容量，膠晶體同時輸補（膠可提高血容量保滲透壓；晶體保容量，細胞外液容量）輕中度缺鈉：按缺Na程度給。

重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

（三）高滲性缺水

hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）

水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。

1、原因：

水入量不足：不能進食失水過多：高熱

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2、臨床表現(xiàn)：分度缺水量癥狀

輕2-4%口渴中4-6%煩渴、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重6%神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷，低血容量性休克外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

病史：臨床表現(xiàn)

實驗：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L

4、治療

解除病因

補充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水

按程度補6000ml×2%=1200ml

按Na濃度計算外科學總論外科病人的體液失調(diào)四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）

Waterintoxication臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀腦疝，神經(jīng)定位癥狀實驗室檢查治療：立即停止水分攝入利尿外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)二、體內(nèi)鉀的異常Potassiumabnormalitis

（一）低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L

外科學總論外科病人的體液失調(diào)1、原因①鉀的攝入量不足：長期進食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。

②鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)

低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達到嚴重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應激性高時興奮、低時麻痹，維持正常心肌功能。外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征

①神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴重呼吸困難（呼吸肌）和軟癱（起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內(nèi)科）

②胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。

③心臟張力降低：傳導和節(jié)律異常外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

①病史，臨表

②心電

③血清鉀測定

4、治療

①治療原發(fā)病

②補鉀均盡量口服外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。

補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h

每日補鉀量不超100-200mmol

安全補鉀0.3%

補鉀注意：a切不可推注

b注意腎功，尿量40ml/h再補外科學總論外科病人的體液失調(diào)外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)（二）高血鉀癥：

hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/L

臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）

外科學總論外科病人的體液失調(diào)病因：①輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血（Rbc破壞）

②腎排泄功能減退

③缺氧、酸中毒、休克

診斷：化驗、心電

治療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎外科學總論外科病人的體液失調(diào)

三、體內(nèi)鈣的異常(calciumabnormalitis)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。

（一）低鈣血癥hypocalcemia

病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性增強所引起，易激動、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進。

診斷：Chvostek征和Tro