卵巢腫瘤診療常規(guī)

卵巢腫瘤診療常規(guī)【病史采集】1．早期腫瘤一般無明顯的特殊癥狀，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道癥狀，如食欲不振、消化不良、腹脹、噯氣等；2．腫瘤中等大小時，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；3．腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等癥狀；4．惡性者短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰骶部疼痛、下肢水腫、靜脈曲張、貧血及消瘦等惡病質(zhì)；5．功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂（如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)）及絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會有男性化表現(xiàn)；6．腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時，會有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛等，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥時，會出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛?！倔w格檢查】1．全身檢查：注意有無幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無腹水及胸腔積液，以及腫物的部位、大小及性質(zhì)。2．婦科檢查（1）良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊，表面光滑，邊界清，與子宮無粘連，蒂長者可活動。（2）惡性腫瘤：可在陰道后穹窿捫及散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊常為雙側(cè)性，實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。（3）絕經(jīng)后的卵巢如能捫及，提示惡性可能?！据o助檢查】1．超聲檢查：可較準(zhǔn)確地了解其部位、來源、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無腹水等。2．放射學(xué)檢查：腹部平片上若顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影則有助于畸胎瘤或其他有鈣化腫瘤的診斷。全胃腸道鋇劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。淋巴造影可了解腫瘤有無淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。電腦體層掃描（CT）或磁共振顯像（MRI）檢查可清晰顯示腫塊的部位、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其與鄰近臟器的關(guān)系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3．內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性質(zhì)、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。4．細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查以輔助診斷。5．細(xì)針穿刺活檢：用細(xì)長針（直徑0.6mm）直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。6．腫瘤標(biāo)記物檢查：腫瘤標(biāo)記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：（1）癌胚抗原（CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時升高。（2）甲胎蛋白（AFP)，內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時升高。（3）癌抗原（CA125)，卵巢上皮性癌時可升高。（4）絨毛膜促性腺激素（HCG)，原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時升高。（5）雌激素，顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞腫瘤時均升高。（6）雄激素，睪丸支持細(xì)胞腫瘤時升高。（7）乳酸脫氫酶（LDH)，卵巢惡性腫瘤時升高。（8）胎盤堿性磷酸酶（AKP)，卵巢癌時可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。（9）半乳糖轉(zhuǎn)移酶，卵巢癌時可升高。與CA125同時測定較有意義。（10）尿17－酮類固醇，睪丸母細(xì)胞瘤時排出量增加。7．染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查，常見染色體改變，出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型（前者預(yù)后好，后者預(yù)后差），并可見卵巢癌的標(biāo)志性染色體?！九R床分期】根據(jù)全面、仔細(xì)的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來確定臨床分期（見表1）。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期（FIGO,1985)Ⅰ期Ⅰa癌灶限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無癌灶，無腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。Ⅰb癌灶限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無癌灶，無腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。Ⅰc癌灶限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢，包膜破裂，或表面有癌灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。Ⅱ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散。Ⅱa癌灶侵犯到子宮、輸卵管。Ⅱb癌灶侵犯到其他盆腔組織。Ⅱc癌灶限于盆腔內(nèi)擴(kuò)散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。Ⅲ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移。Ⅲa癌灶限于盆腔，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。Ⅲb腹膜上癌灶直徑≤2cm，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。Ⅲc腹膜上癌灶直徑＞2cm，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。Ⅳ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴肝實(shí)質(zhì)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹水、胸腔積液及沖洗液找到癌細(xì)胞?！驹\斷】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷。【鑒別診斷】1．卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2．卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3．卵巢惡性腫瘤須與轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊（特別是結(jié)核性的）、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結(jié)腸癌等相鑒別?！局委煛?．卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時可短期內(nèi)密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即需及時手術(shù)治療。一般情況下的手術(shù)范圍為：（1）單純腫瘤剝除術(shù)：年輕，未生育或剛生育者；（2）單側(cè)附件切除術(shù)：已生育，年齡大于35～40歲者；（3）全子宮＋單側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于45～50歲者；（4）全子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于50～55歲者；手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時剖視，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時剖視對側(cè)卵巢。2．卵巢惡性腫瘤應(yīng)綜合治療：手術(shù)治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。（1）手術(shù)治療：1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)；2）Ⅰc期，行全子宮＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜切除術(shù)；3）Ⅱ期及其以上者，行瘤體縮減術(shù)（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），即行全子宮＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜＋闌尾＋轉(zhuǎn)移癌灶切除術(shù)，酌情作腹膜后淋巴結(jié)甚至腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時切除部分膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。（2）化療：包括術(shù)前和術(shù)后化療。術(shù)前用于手術(shù)切除有困難者，術(shù)后從拆線后就開始。常用方案見表2。腹腔化療，多用卡鉑或順鉑，可采用單次穿刺法，用3000～4000ml大容積液體注入腹腔，使藥物盡可能到達(dá)腹腔的每一個角落。將每月1次改為每周或隔周1次，總劑量不變。（3）放療：用于無性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術(shù)后的輔助治療。主要應(yīng)用60Co或直線加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔內(nèi)灌注作內(nèi)照射。（4）免疫治療：采用轉(zhuǎn)移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。（5）其它：包括支持治療等。【二次探查術(shù)】第一次手術(shù)后，患者經(jīng)過化療或放療，臨床檢查無陽性體征，為了了解腹腔內(nèi)是否確實(shí)已無癌灶而進(jìn)行的剖腹探查。表2卵巢惡性腫瘤化療方案方案藥物劑量及方法備注PC順鉑（DDP)環(huán)磷酰胺（CTX)60～100mg/m2靜滴，第1天500～1000mg/m2靜注，第1天3～4周1個療程，共6～121個療程用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤，惡性療效同PAC方案。PAC順鉑（DDP)阿霉素（ADM)環(huán)磷酰胺（CTX)50mg/m2靜滴，第1天50mg/m2靜注，第1天500mg/m2靜注，第1天3～4周1個療程，共6～12個療程用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤。CCA卡鉑（CBDCA)環(huán)磷酰胺（CTX)阿霉素（ADM)300～500mg/m2靜滴，第1天500～750mg/m2靜注，第1天40～50mg/m2靜注，第1天4周～1次，共6～12次用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤。VAC長春新堿（VCR)放線菌素D(DACT)環(huán)磷酰胺（CTX)1～1.5mg/m2靜注，第1天，每周1次，共12次300～400ug/日靜滴，第1～5天，每4周1次150～250mg/m2/日靜注，第1～5天，每4周1次用于Ⅰ期或惡性程度低的生殖細(xì)胞腫瘤。PVB順鉑（DDP)長春新堿（VCR)博萊霉素（BLM)20mg/m2/日靜滴，第1～5天3～4周1次，共4次2mg/m2靜注，第1天3～4周1次，共4次10～20mg/m2靜注，第1天每周1次，共12次用于晚期或惡性程度高的生殖細(xì)胞腫