護(hù)理查房知識(shí)PPT模板

護(hù)理查房知識(shí)腦出血護(hù)理個(gè)人分享匯報(bào)人：XXX護(hù)理查房知識(shí)病史護(hù)理介紹評(píng)估措施結(jié)局反思問題不足目錄01020304PART01護(hù)理查房知識(shí)04病史護(hù)理討論護(hù)理查房是護(hù)理治理中評(píng)判護(hù)理程序?qū)嵭谐尚?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理治理系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范疇越來越大，臨床護(hù)理所面臨的困難也愈來愈多，因此展開臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性。另外護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度是護(hù)理核心制度之一，要提高全院護(hù)理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護(hù)理核心制度，就必須組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。護(hù)理查房目的及作用04主查人說明查房目的。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情形,重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施,到達(dá)的護(hù)理成效及尚需解決的護(hù)理診斷/問題。護(hù)理體檢。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情形詢問病人并進(jìn)行護(hù)理體檢。評(píng)判與指導(dǎo)。主查人根據(jù)獲取的資料,如病人護(hù)理診斷/問題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情形等相干問題組織護(hù)士進(jìn)行討論,做出評(píng)判。病史護(hù)理討論P(yáng)ART02病史護(hù)理介紹患者于4小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！辈∈方榻B姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：20XX.XX由急診收入我科主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)病史護(hù)理介紹02生命體征T:36.2℃HR：101次/分R：21次/分Bp:176/104mmHg循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能GCS評(píng)分：3分；雙瞳2mm，等大等圓對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)呼吸功能雙肺呼吸音清楚雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音入院護(hù)理評(píng)估02病史護(hù)理介紹營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)NRS2002評(píng)分為3分,BMI19.22皮膚黏膜無破舊，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分DVT評(píng)估AUTAR深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分ADL評(píng)分0分,重度依靠精神狀態(tài)昏迷入院護(hù)理評(píng)估02病史護(hù)理介紹病人情形：GCS為3分，瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L,處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥醫(yī)治，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情形：GCS為7分瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：連續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管,GCS為10分肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。02病史護(hù)理介紹項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范疇4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂02病史護(hù)理介紹PART03評(píng)估措施結(jié)局03入院時(shí)急需解決的問題意識(shí)障礙,潛伏并發(fā)癥：腦疝,清算呼吸道無效,排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn),DVT風(fēng)險(xiǎn)潛伏問題,長(zhǎng)期目標(biāo)有皮膚完全性受損的危險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量,廢用性肌萎縮危險(xiǎn),自理能力缺點(diǎn),軀體移動(dòng)障,知識(shí)缺少評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間根據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)判19/11.GCS評(píng)分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛伏并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情視察：Q1h視察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)固在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒服,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°增進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸取，但仍腫脹；無再出血；03評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間根據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)判19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，避免下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征安穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能錘煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能錘煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，將就洗臉03評(píng)估措施結(jié)局03時(shí)間根據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)判19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)沙啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部推拿2.口腔操、鼓腮、3.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購(gòu)買凝固粉：逐日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間護(hù)理問題解決程度10月19至30日意識(shí)障礙患者GCS評(píng)分由3分改進(jìn)為14分有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)患者未產(chǎn)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿非常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險(xiǎn)自理能力缺點(diǎn)、移動(dòng)障礙ADL評(píng)分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)改進(jìn)為左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢