呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理查房

一例呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科于佳目錄CONTENTS叁陽性體征貳病例報告壹有關(guān)知識肆護(hù)理措施叁治療方式貳發(fā)病機(jī)制壹概念CONTENTS肆護(hù)理要點重難點難難重重有關(guān)知識壹一.呼吸機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體互換過程O2CO2肺通氣肺換氣細(xì)胞內(nèi)氧化代謝組織換氣氣體運送肺與外界環(huán)境肺泡與毛細(xì)血管毛細(xì)血管與組織細(xì)胞二.肺泡及呼吸膜ARDS是一種對于由肺源性或非肺源性原因引起的病理體現(xiàn)為急性彌漫性肺泡損傷伴肺泡毛-細(xì)血管通透性增長、肺重量增長和肺組織氣體互換能力喪失[1]，以難治性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸窘迫、胸部X線顯示透光度下降、肺順應(yīng)性降低等為臨床特征的臨床綜合征。三.ARDS的概念[1]蔣國平，田昕，余建華.ARDS柏林原則刊登近7年研究現(xiàn)狀及展望[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2023，40(8)：760-764．下一頁全身嚴(yán)重感染、休克嚴(yán)重多發(fā)傷：多發(fā)骨折、連枷胸、嚴(yán)重腦外傷和燒傷高危手術(shù)：心臟手術(shù)、大動脈手術(shù)等大量輸血、藥物中毒、胰腺炎、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后等四.ARDS的發(fā)病原因按肺內(nèi)外肺內(nèi)原因肺外原因按致病原生物致病原非生物致病原酸性物質(zhì)、藥物、有毒氣體吸入、機(jī)械通氣有關(guān)損傷主要涉及多種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、非經(jīng)典病原體、惡性腫瘤等肺炎、誤吸、肺挫傷、溺水和有毒物質(zhì)吸入ARDS發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍在研究之中較統(tǒng)一的認(rèn)識:發(fā)病時，多種病因直接或經(jīng)過炎癥反應(yīng)，釋放大量細(xì)胞因子[2]損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。[2]李雯，戚迪，陳蘭，等.Vaspin經(jīng)過PI3K/Akt通路發(fā)揮抗炎及血管內(nèi)皮保護(hù)作用減輕脂多糖致急性呼吸窘迫綜合征小鼠肺損傷[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2023(3)：56-57[3]呂向鵬，叢竹凱，李丹，等.α-腎上腺素能受體在膿毒癥致ARDS中的作用機(jī)制[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2023，30(1)：83-87五.ARDS的發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管通透性增高水及大分子蛋白漏出、轉(zhuǎn)移到血管外高滲性間質(zhì)肺泡性肺水腫肺泡上皮細(xì)胞受損肺泡表面活性物質(zhì)合成障礙肺泡表面張力增高破壞肺泡-毛細(xì)血管屏障功能造成肺水腫及肺泡塌陷[3]五.ARDS的發(fā)病機(jī)制肺泡毛細(xì)血管O2肺泡膜損傷CO2毛細(xì)血管通透性增長滲出液增多

肺水腫滲出液含大量纖維蛋白與肺泡表面活性物質(zhì)結(jié)合形成透明膜1.肺換氣功能障礙2.肺泡塌陷，愈加無法完畢肺換氣功能。難治性的低氧血癥且多種方式的給氧都無法糾正1.肺水腫2.透明膜的形成3.血管內(nèi)凝血4.間質(zhì)纖維化六.ARDS的病理特征結(jié)締組織產(chǎn)生并分泌多種炎性因子進(jìn)而引起肺部上皮及內(nèi)皮的細(xì)胞損傷、纖維化細(xì)胞增殖和炎癥等反應(yīng)綜合引起的疾病過程。一般發(fā)生在病程晚期，且理論上不可逆。七.ARDS病理生理變化1.肺水腫肺容積降低2.間質(zhì)纖維化肺順應(yīng)性降低3.綜合損傷效應(yīng)通氣血流比失調(diào)1.于原發(fā)病起病后72h內(nèi)發(fā)生，幾乎不超出7d。2.最早癥狀：呼吸加緊，進(jìn)行性加重的呼吸困難。3.頑固的低氧血癥。窘4.呼吸深快、費力。迫5.常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣。八.ARDS的臨床體現(xiàn)上一頁輔助檢查檢查要點胸部X線/CT早期為斑片狀，病情發(fā)展后為大片狀的磨玻璃影或?qū)嵶兘櫽皠用}血氣分析早期：PaCO2降低、pH升高，晚期：PaCO2升高、pH降低氧合指數(shù)PaO2/FiO2正常值為400～500，≤300是診斷ARDS的必備條件Swan-Ganz導(dǎo)管(鑒別診斷)測定肺動脈楔壓(PAWP)通常＜12mmHg，若＞18mmHg則支持左心衰的診斷九.ARDS的輔助檢驗下一頁ARDS雙肺磨玻璃影和實變影上一頁磨玻璃影：1.肺間質(zhì)病變2.彌漫性的肺水腫重力依賴區(qū)的實變影：越接近后胸壁，肺組織受壓越重，形成實變。十.ARDS的診療原則2023年柏林會議診療原則1.患者呼吸系統(tǒng)癥狀一周內(nèi)急性起病或者癥狀加重；2.患者氧合指數(shù)<300mmHg，且連續(xù)氣道正壓通氣或者呼氣末正壓≥5cmH2O；3.患者X線片顯示雙肺均存在浸潤影現(xiàn)象，但是無法用腫塊、結(jié)節(jié)、肺葉塌陷以及胸腔積液等進(jìn)行合了解釋；4.患者具有呼吸衰竭癥狀，但是無法用液體負(fù)荷或者心功能不全進(jìn)行解釋；同步患者不存在高靜水壓性肺水腫[4]。[4]姜蕓，吳莉.TAK242干預(yù)早期LPS誘導(dǎo)小鼠急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)制研究[J].當(dāng)代臨床醫(yī)，2023，46(3)：231-77．注：FiO2：吸入氧濃度PaO2：動脈氧分壓PaO2/FiO2：氧合指數(shù)PEEP：呼氣末正壓CPAP：持續(xù)氣道正壓輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；重度PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O十.ARDS的分型2023年柏林會議將ARDS的嚴(yán)重程度分為三類下一頁PEEP與CPAP返回PEEP（呼氣末正壓）是在應(yīng)用呼吸機(jī)時，于呼氣末期在呼吸道保持一定正壓，防止肺泡早期閉合，使一部分因滲出、肺不張等原因失去通氣功能的肺泡擴(kuò)張。CPAP（連續(xù)氣道正壓）是病人自主呼吸時不論是吸氣相還是呼氣相，氣道內(nèi)一直維持一定的正壓水平（高于大氣壓）。兩者功能相近能保持氣道內(nèi)正壓，增長功能殘氣量，使閉陷的肺泡開放，降低分流，改善氧合。十.ARDS的治療[5]BROCHARDL，SLUTSKYA，PESENTIA．Mechanicalventilationtominimizeprogressionoflunginjuryinacuterespiratoryfailure[J]．AmJRespirCritCareMed，2023，195(4)：438-442．[6]池瑞芬，方華.急性呼吸窘迫綜合征的當(dāng)代醫(yī)學(xué)診療研究近況[J].當(dāng)代臨床醫(yī)，2023，46(3)：231-234．1.病因治療主動治療引起ARDS的原發(fā)病往往決定著患者疾病的最終轉(zhuǎn)歸[5]2.機(jī)械輔助通氣機(jī)械通氣本不是ARDS的病因治療，但它卻能夠為有效的病因治療爭取時間，為實現(xiàn)疾病治愈爭取機(jī)會[6]。3.鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑4.體液管理減輕肺水腫的同步確保有效的器官灌注5.營養(yǎng)支持早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持下一頁上一頁ARDS的機(jī)械通氣策略①小潮氣量和低吸氣壓較低的潮氣量和吸氣壓，防止肺泡反復(fù)復(fù)張和塌陷、肺泡過分?jǐn)U張,降低并發(fā)癥發(fā)生能降低對肺組織的損傷[7]②俯臥位通氣俯臥位可經(jīng)過減輕心臟對左下肺壓力以增進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，同步可重新開放背側(cè)肺泡，改善肺的順應(yīng)性，又能增進(jìn)氣道分泌物的引流，從而減輕肺部炎癥，還可經(jīng)過減輕右心室后負(fù)荷而改善右心衰竭[8]③高PEEP高PEEP能改善ARDS患者肺復(fù)張，維持復(fù)張后肺泡開放，臨床指南推薦ARDS患者中應(yīng)使用高于5cmH2O的PEEP.[7]HELMIM，GOMMERSD．LeSSinvasivemechanicalventilationstrategiesinARDS：thefuture．9[J]．ActaMedIndones，2023，45(4)：329—336[8]J0zwIAKM，TEBOULJL，ANGUELN，eta1．Beneficialhemodynamiceffectsofpronepositioninginpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome[J]．AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine，2023，188(12)：1428．貳病例報告一.基本情況基本信息：徐某男61歲代主訴:反復(fù)發(fā)作咳痰喘7余年，加重伴呼吸困難2天既往史：肺結(jié)核病史7年余、糖尿病病史”5年余過敏史、手術(shù)史：無過敏史、無手術(shù)史不良習(xí)慣：有吸煙史（已戒）、偶有飲酒二.初步診療1.急性呼吸窘迫綜合癥2.重癥肺炎3.繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張4.Ⅱ型糖尿病5.陳舊性肺結(jié)核8月28日16:20·因咳嗽及胸悶不適就診安慶市中醫(yī)院·于我院急診行氣管插管并接呼吸機(jī)輔助呼吸，擬“呼吸困難”收住我科·入科生命體征：T:36.7°HR:120次/分BP:111/80mmHgR:38次/分SPO2:92%BS:16.2神志：嗜睡心電圖示：竇性心動過速三.起病及診療經(jīng)過院外·胸悶癥狀進(jìn)行性加重，中醫(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)，患者出院后就診于我院急診。院內(nèi)8月26日8月28日8月28日8月28日16:20·神志：清醒RASS:-1分三.起病及診療經(jīng)過·請耳鼻喉科會診，于床旁行氣管切開術(shù)，并拔除氣管插管·11:00測體溫:38.5°，醫(yī)囑予肌注復(fù)方氨林巴比妥2ml，后降至38.0°13:00測體溫:38.5°，醫(yī)囑予吲哚美辛栓0.1g納肛，后降至37.8°·行CR胸部正位片，成果示：1.右側(cè)肺結(jié)核伴部分肺毀損2.兩肺炎癥·請呼吸內(nèi)科會診，行床旁支氣管鏡檢驗，成果示：1.氣管下段痰栓堵塞2.氣管支氣管糜爛、滲血3.支氣管化膿性炎癥，予鏡下反復(fù)沖洗并吸除痰液，肺泡灌洗液送院外機(jī)構(gòu)行DNA檢測9月1日10:309月1日20:00·患者行CT檢驗成果示：兩肺炎癥、兩側(cè)肺結(jié)核伴右上肺毀損右側(cè)支氣管繼發(fā)性擴(kuò)張；9月9日9月9日15:509月10日三.起病及診療經(jīng)過·患者突發(fā)呼吸深快費力，躁動明顯，氧飽和度下降至90%，醫(yī)囑予加強鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛后，呼吸降至20次/分，氧飽和度：93—95%·DNA檢測成果示：致病原疑似“人類皰疹病毒Ⅰ型”·0:22開始患者再次反復(fù)出現(xiàn)呼吸急促、氧飽和度下降，最低至78％。人機(jī)對抗明顯，鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛治療后效果不佳，經(jīng)皮氧飽和度逐漸難以維持。04:38復(fù)查血氣分析提醒I型呼吸衰竭。·CR胸部正位片雙肺實變，患者氧合情況連續(xù)下降，血壓難以維持，予以擴(kuò)容以及大劑量去甲腎上腺素維持血壓?；颊哐鹾霞靶穆嗜赃M(jìn)行性下降

·10:35患者心跳、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇，至11:09患者仍未恢復(fù)自主心律及呼吸，心電圖提醒:全心停博，遂宣告臨床死亡。9月11日16:209月12日9月12日0:229月12日6:009月12日四.治療8.288.298.308.319.19.29.39.49.59.69.79.89.99.129.109.11機(jī)械通氣比阿培南莫西沙星替加環(huán)素能全力全合一甲強龍氟康唑多索茶堿阿曲庫銨舒芬、力月西去甲腎上腺素氨溴索1/日1/12H抗炎化痰、平喘營養(yǎng)補充叁陽性體征一.影像學(xué)檢驗一.影像學(xué)檢驗二.血氣分析PH值7.357.45PaCO24535PaO280100HCO32227BE-3+3乳酸11.48.298.2822:008.2817:009.59.49.38.309.29.19.68.317.25639.699.1酸性堿性17-9.35.69非酸堿性指標(biāo)7.3344.891.722-2.72.167.35346.9109.624-0.11.857.41672.944.5272.91.867.41547.563.927.94.02.267.39845.394.326.21.91.737.44244.7112.9295.01.957.39456.672.930.97.12.127.46146.592.231.57.82.037.41839.692.924.90.51.147.44448.985.731.37.52.527.44073.326.11.92.4022.4-2.42.827.46042.728.95.32.067.3954.339.628.65.53.6539.37.44031.672.450.5二.血氣分析PH值7.357.45PaCO24535PaO280100HCO32227BE-3+3乳酸11.49.817:009.86:009.79.126:009.124:009.119.107.45843.268.929.25.43.537.46345.476.730.76.93.187.51434.067.128.22.554.2酸性堿性非酸堿性指標(biāo)二.試驗室檢驗二.試驗室檢驗二.DNA檢測感染源報告檢測出病原體：1.鮑曼不動桿菌2.紋帶棒狀桿菌3.人類皰疹病毒1型肆護(hù)理措施入科護(hù)理評估（8.28）營養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜肺部情況自理能力血栓風(fēng)險導(dǎo)管風(fēng)險跌倒風(fēng)險兩側(cè)肺炎支氣管糜爛右上肺損毀皮膚完好無破損壓瘡評分：16分跌倒評分：50分高度危險導(dǎo)管評分：13分重度危險DVT評分：13分中風(fēng)險ADL評分：0分完全予以NRS2023營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分：5分護(hù)理問題總覽清理呼吸道無效與肺炎、痰液粘稠、有創(chuàng)通氣有關(guān)低效性呼吸形態(tài)與肺順應(yīng)性下降有關(guān)氣體互換受損與肺間質(zhì)纖維化有關(guān)引流管失效的可能與患者躁動、不耐管，引流管打折扭曲脫落有關(guān)有關(guān)皮膚完整性受損的危險與長久臥床、器械約束具壓傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病高消耗有關(guān)焦急、恐驚與無法言語、緊張預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥各系統(tǒng)感染、多器官功能衰竭機(jī)械通氣有關(guān)性肺損傷P1.清理呼吸道無效（8.29）與肺炎、痰液粘稠、有創(chuàng)通氣有關(guān)遠(yuǎn)期目的：無新發(fā)肺部感染近期目的：1.痰液及時清除2.保持呼吸道通暢3.既有肺部感染消散1.及時吸痰，觀察顏色、形狀、量2.床頭抬高>30°3.Q2H翻身扣背排痰4.3/日機(jī)械輔助排痰

5.定時留取痰培養(yǎng)6.遵醫(yī)囑使用化痰藥物7.必要時纖支鏡下吸痰護(hù)理措施：已處理護(hù)理問題1.9.1感染有所好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)有所下降2.肺部聽診痰鳴音減弱需連續(xù)干預(yù)護(hù)理問題1.9.3起感染指標(biāo)再次連續(xù)上升。2.關(guān)注痰液培養(yǎng)成果P1.清理呼吸道無效（8.29）與肺炎、痰液粘稠、有創(chuàng)通氣有關(guān)護(hù)理評價（9.1-9.10）：P2.低效型呼吸形態(tài)（8.29）與肺的順應(yīng)性下降有關(guān)近期目的：1.患者呼吸平穩(wěn)，無深快費力等體現(xiàn)2.患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期目的：脫機(jī)拔管護(hù)理措施：護(hù)理機(jī)有關(guān)護(hù)理1）觀察：親密注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步，關(guān)注有效潮氣量、氣道壓、每分通氣量等2）濕化：合理濕化，雖然清除螺紋管及集水杯冷凝水3）固定：呼吸機(jī)管路合理固定，防止?fàn)坷?，呼吸機(jī)管道水平低于患者氣道4）清潔：定時性口腔護(hù)理，防止菌群移位5）無菌：嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生,每七天更換呼吸機(jī)管路預(yù)防VAP。已處理護(hù)理問題1.呼吸維持在18—25次/分2.患者主訴胸悶好轉(zhuǎn)需連續(xù)干預(yù)護(hù)理問題1.短期內(nèi)無法實施脫機(jī)計劃2.無法拔管護(hù)理評價（9.10）：P2.低效型呼吸形態(tài)（8.29）與肺的順應(yīng)性下降有關(guān)P3.氣體互換受損（8.29）與患者病理生理變化有關(guān)近期目的：改善氣體互換障礙遠(yuǎn)期目的：糾正頑固性缺氧護(hù)理措施：1.配合醫(yī)師主動治療原發(fā)病2.關(guān)注血氣分析成果3.關(guān)注影像學(xué)成果4.合理使用鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛藥物，防止過分通氣已處理護(hù)理問題患者經(jīng)皮血氧飽和度>95%護(hù)理評價（9.10）：需連續(xù)干預(yù)護(hù)理問題連續(xù)關(guān)注CO2潴留動脈PaO2低P4.引流管失效的可能（8.29）與患者躁動、不耐管，引流管打折扭曲脫落有關(guān)近期目的：全部導(dǎo)管在位有效遠(yuǎn)期目的：患者住院期間無非計劃拔管發(fā)生護(hù)理措施：1.妥善固定，班班交接2.適度鎮(zhèn)定，使用約束用具3.保持各導(dǎo)管通暢4.精確統(tǒng)計引流液顏色性質(zhì)量護(hù)理評價（9.11）：患者住院期間無非計劃拔管的發(fā)生P5.皮膚完整性受損的危險（8.29）與長久臥床、器械約束具壓傷有關(guān)護(hù)理目的：患者住院期間無壓瘡發(fā)生1.觀察并評估患者皮膚受壓情況2.保持皮膚清潔，干燥，保持床單位平整。3.幫助患者q2h翻身。4.每班更換血壓測量部位，約束具墊軟毛巾等5.提供足夠的營養(yǎng)。護(hù)理措施：護(hù)理評價（9.11）：患者住院期間無壓瘡發(fā)生P6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量（8.29）與疾病高消耗有關(guān)1.主動治療原發(fā)病，控制感染，早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)。2.遵醫(yī)囑靜脈所需要能量及營養(yǎng)要素，合理使用全合一營養(yǎng)液，觀察用藥反應(yīng)。3.保持病房平靜舒適，確保病人有充分的休息時間和充分的體力4.保持良好的口腔衛(wèi)生護(hù)理措施：近期目的：早期且合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)遠(yuǎn)期目的：保持患者營養(yǎng)均衡充分已處理護(hù)理問題1.耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，消化良好，無腹痛腹脹腹瀉等不適主訴。2.使用全合一營養(yǎng)液無不良反應(yīng)。需連續(xù)干預(yù)護(hù)理問題患者進(jìn)行性消瘦護(hù)理評價（9.10）：P6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量（8.29）與疾病高消耗有關(guān)P7.焦急、恐驚（8.29）與無法言語、緊張預(yù)后有關(guān)1.為病人提供一種安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。2.簡介病室環(huán)境負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉。3.鼓勵病人體現(xiàn)自己的想法，提供寫字板等工具，了解焦急的原因。4.用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及治療的主要性。5.簡介病人同類康復(fù)病例，減輕病人的焦急。護(hù)理措施：近期目的：減輕患者焦急遠(yuǎn)期目的：讓患者在住院期間保持穩(wěn)定的情緒和心態(tài)已處理護(hù)理問題1.患者焦急有所緩解2.依從性很好需連續(xù)干預(yù)護(hù)理問題恐驚情緒未能緩解護(hù)理評價（9.2）：P7.焦急、恐驚（8.29）與無法言語、緊張預(yù)后有關(guān)P8.潛在并發(fā)癥：各系統(tǒng)感染（8.29）肺部感染（現(xiàn)存）、泌尿系感染、導(dǎo)管源性感染護(hù)理措施：1.肺部感染：①按需吸痰②觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量；呼吸的頻率及節(jié)律,③遵醫(yī)囑使用抗感染、化痰藥物、合理濕化氣道。④定時測體溫，聽診肺部有無濕羅音，定時留取痰標(biāo)本⑤加強探視人員依從性及醫(yī)務(wù)人員慎獨性，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染

P8.潛在并發(fā)癥：各系統(tǒng)感染（8.29）肺部感染（現(xiàn)存）、泌尿系感染、導(dǎo)管源性感染2.泌尿系感染：①遵醫(yī)囑補液，鼻飼水可達(dá)成自然沖洗尿路的目的；②留置尿管期間會陰擦洗BID.③病情允許，提議早期拔管P8.潛在并發(fā)癥：各系統(tǒng)感染（8.29）肺部感染（現(xiàn)存）、泌尿系感染、導(dǎo)管源性感染3、導(dǎo)管源性感染：①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止輸液污染。