咳嗽中醫(yī)臨床-路徑

.中醫(yī)咳嗽的臨床路徑一、咳嗽中醫(yī)臨床路徑標準流程(1)適用對象:首診為慢性支氣管炎(ICD10:J44.901)(2)診斷依據(jù):1、疾病診斷(1)病史:有外邪入侵、臟腑功能失調史。(2)主要癥狀:咳嗽、咳痰是本病的主要癥狀。風寒肺襲，早期咽部瘙癢，咳嗽，咳嗽重，氣短，咳痰稀而有泡沫，若變熱，痰、鼻涕由白轉黃；風犯肺，常見咳嗽痰黃稠，氣濃，或咽痛，口渴，或鼻黃；邪損肺則干咳無痰或少痰；痰積于肺時，咳嗽重濁，胸悶憋氣，痰多色白黏；若痰瘀于肺，則咳嗽黃稠，胸悶氣短；肝火犯肺，則氣逆咳嗽，導致脅痛；陰虛導致干咳無痰。(3)主要體征:慢性支氣管炎早期可無異常體征，急性發(fā)作期常有肺部散在干濕羅音。慢性喘息性支氣管炎發(fā)作時，肺部可聽到喘息和延長的呼氣聲。如果伴有感染，羅音增加。(4)輔助檢查:*線檢查顯示肺紋理增厚、增多，尤其是中下野。繼發(fā)感染時，肺紋理紊亂、粗糙或斑片狀，多位于紋理遠端，形狀不規(guī)則，直徑約2-3mm，尤其是雙肺中下肺野內側。血常規(guī)一般沒有異常變化。只有在急性發(fā)作時，白細胞和中性粒細胞的總數(shù)才能高。慢性喘息性支氣管炎患者可有嗜酸性粒細胞增多，痰涂片和培養(yǎng)檢查，可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌等致病菌。2.證候分類2.1風寒襲肺主治:喉癢、咳嗽、氣短、咯痰薄白，常伴有鼻塞、流涕、頭痛、四肢酸痛、惡寒發(fā)熱、惡寒等表證，舌苔薄白，脈浮或緊。治，散寒，宣肺。處方:三拗湯合止嗽散:麻黃6克杏仁10克莖9克荊芥9克紫菀9克百部9克白前10克陳皮9克甘草6克2.2風熱犯肺主要癥狀:咳嗽頻繁，咳嗽劇烈或嘶啞，咽干咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或呈濃黃色，咳嗽時出汗，常伴有流涕、口渴、頭痛、四肢酸痛、惡風、體熱、舌苔薄黃、脈浮或滑等癥狀。治，疏風清熱，宣肺止咳。處方:桑菊湯:桑葉10g菊花10g薄荷4.5g桔梗9g杏仁9g連翹15g蘆根10g魚腥草10g枇杷葉15g薏苡仁15g甘草6g2.3風燥傷肺主治:喉癢、干咳、連嗆、咽干痛、無痰或少痰粘成絲，不易咳出，或有痰中帶血絲、口干、鼻塞初起或不通、頭痛、微寒、體熱、舌質紅干少飲、苔薄白或薄黃、脈浮或分數(shù)等表證。治法:疏風清熱，潤燥止咳。處方:桑杏湯桑葉9g、杏仁9g、丹貝9g、梔子9g、貝母9g、沙參9g、麥冬9g、薄荷9g、連翹4.5g、梨皮10g、沙參10g2.4痰濕蘊肺主治:反復咳嗽，咳重濁，胸悶憋氣，尤以晨起為甚，痰多，黏稠或黏稠，色白或灰白色，痰出時咳嗽緩解。舌苔白膩，脈濡。治，健脾祛濕，理氣化痰。處方:二陳湯。半夏9克陳皮9克茯苓10克蒼術9克厚樸9克杏仁9克甘草6克2.5痰熱郁肺【主治】咳嗽氣短，或咽部有痰，痰稠或濃黃色，咳吐不爽，或氣味灼熱，或吐血痰多，面紅，或體熱，口干口粘，舌質紅，舌苔薄膩，脈滑。治，清熱宣肺，化痰止咳。處方:金青化痰湯。黃芩、梔子、知母、桑白皮、陳皮、稻草、瓜子、麥冬、川貝、茯苓、魚腥草各9g，甘草10g，6g2.6肝火犯肺主要癥狀:咳嗽氣上，咳嗽時面紅，咽干口苦，痰凝，量少質粘，或胸脅疼痛。癥狀會隨著情緒波動而增加或減少。舌紅或舌邊紅，舌苔薄，黃少津，脈弦數(shù)。治法，清肝瀉肺。處方:黛葛散、薤白散。青黛3g蛤蜊13g(炒)桑白皮9g地骨皮9g牡丹皮9g川貝9g枇杷葉15g甘草6g2.7肺陰虧損主治:干咳、短咳，或痰中帶血絲，低熱，午后顴骨紅，盜汗，口干舌燥，苔少，脈細。治法:滋陰潤肺，止咳平喘。處方:沙參麥冬湯。人參9g、麥冬9g、玉竹9g、栝樓10g、扁豆9g、甘草6g、桑葉9g。(3)治療方案的選擇和依據(jù)參見《國家中醫(yī)藥管理局重點專科咳嗽診療“十一五”規(guī)劃》(見附件)。診斷明確，首診是咳嗽；(4)標準治療日1.標準門診日:。。。。。。。。。。2.標準住院天數(shù):13天以內，平均不超過15天。(5)訪問路徑標準1.首次診斷必須符合慢性支氣管炎ICD10:J44.901疾病編碼。2.當患者同時有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊治療且不影響首診臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.性別年齡不限。入學途徑標準:(1)符合中醫(yī)咳嗽辨證標準。(2)年齡:不限。(3)性別:不限。退出臨床路徑標準:(1)治療1-2周后病情穩(wěn)定。(2)臨床癥狀緩解或消失，肺功能基本恢復正常。(3)若病情持續(xù)進展，或有呼吸衰竭傾向，繼續(xù)治療，但退出臨床路徑。(6)必要的檢查項目1.門診當天必須檢查的項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)常規(guī)心電圖(3)胸片(4)其他檢查視患者具體情況而定。2.入院后1-2天必須檢查的項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質、血液流變學、凝血功能、血氣分析、肺功能(3)肺炎支原體；痰培養(yǎng)與藥物敏感性(4)胸片、常規(guī)心電圖、(5)其他檢查視患者具體情況而定。(七)中醫(yī)治療方案(治療方案見附件):參考國家中醫(yī)藥管理局重點?？瓶人栽\療“十一五”規(guī)劃。1.中醫(yī)辨證與內服(1)治療原則及代表方劑:(2)膏體配方3.中醫(yī)特色外治法。(1)中藥敷貼+超短波；(2)膏體配方；(3)物理治療；(4)足底反射療法；(5)針灸拔罐。(八)必須復查的項目及伴隨癥狀的治療。1.必須復檢的項目:血常規(guī)、電解質、胸片、血氣分析、凝血功能、肺功能。2.伴隨癥狀的選擇和時機:高熱時的降溫治療和靜脈輸液。(9)治愈標準和依據(jù):(10)排放標準1.治療1-2周后病情穩(wěn)定。2.臨床癥狀緩解或消失，肺功能基本恢復正常。3.如果病情繼續(xù)進展，或有呼吸衰竭的趨勢，繼續(xù)治療，但退出臨床路徑。(十一)是否存在變異及其原因分析。1.由于化驗結果異常，需要復查，導致住院時間延長。2.治療過程中應進一步確診其他突發(fā)情況，撤回路線，調整治療方案。3.患者及家屬的個人意愿影響出院時間甚至退出路徑。.二?？人?門診)中醫(yī)臨床路徑表適用對象:首診符合慢性支氣管炎疾病編碼ICD10:J44.901?；颊咝彰?性別:年齡:首次診斷:門診病例號:發(fā)病日期:年月日。治療日期:年月日。入境路線時間:YY、YY、YY、YY、YY、YY、YY、YY、YY、YY。標準治療日為51天。實際治療天數(shù):天。日期日期年月(第一天)日期年月(第2-3天)日期年月(第4-5天)主要診療工作□詢問病史、體檢、舌象、指紋?！醢l(fā)布各種檢查表?！跬瓿墒自\門診記錄?！蹰_處方治療?！跸蚧颊哒f明病情及注意事項。□完成隨訪記錄?！醺鶕?jù)檢查結果，做出相應處理?！踝⒁獠∏樽兓！跽f明疾病治療的效果?！醺愫媒逃！踔贫ǜM計劃。規(guī)定飲食□清淡飲食□清淡飲食□清淡飲食檢查和檢驗□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；□肝腎功能、電解質、血液流變學、凝血功能、血氣分析、肺功能□肺炎支原體；痰培養(yǎng)與藥物敏感性□胸部*光和常規(guī)心電圖□其他檢查視患者具體情況而定。審查異常項目:醫(yī)患溝通□與患者交談，分析結果和意義。□疾病診斷明確。□說明病情程度、疾病的發(fā)生發(fā)展過程及可能的預后?！踅榻B治療的主要內容和目的，以及臨床路徑可能暫停的情況?！跖c患者交談□治療反應、病情變化□為患者提供飲食指導和疾病相關知識?！跛杼幚淼闹饕獌热莺湍康??！跖c患者交談□說明疾病治療的效果?！跸蚧颊呓忉尲彝ワ嬍澈妥o理的原則?！跸蚧颊呓忉岆S訪計劃。中醫(yī)治療項目1.中藥口服:治療原則及代表方劑:□煎湯□中成藥□膏藥處方3.中醫(yī)特色外治法□中藥敷貼+超短波；□物理治療；□足底反射療法；□針灸1.中藥口服:治療原則及代表方劑:□煎湯□中成藥□膏藥處方3.中醫(yī)特色外治法□中藥敷貼+超短波；□物理治療；□足底反射療法；□針灸1.中藥口服:治療原則及代表方劑:□煎湯□中成藥□膏藥處方3.中醫(yī)特色外治法□中藥敷貼+超短波；□物理治療；□足底反射療法；□針灸對癥治療□高燒時的降溫治療口服補液鹽:按需供應?！蹩诜股厮幬铩蹩诜渌幬?□高燒時的降溫治療口服補液鹽:按需供應?！蹩诜股厮幬铩蹩诜渌幬?(完善時間，求補充)等待綜合癥改變好的局面咳嗽癥狀□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化?？人园Y狀:□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化?？人园Y狀:□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。痰咳出:□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。痰咳出:□恢復正常□顯著改善□沒有改善甚至惡化。痰咳出:□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。全身癥狀的恢復□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。全身癥狀的恢復□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。全身癥狀的恢復□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。變化記錄□無□是原因:□無□是原因:□無□是原因:持證醫(yī)生符號護士符號三、慢性支氣管炎(住院)中醫(yī)臨床路徑形式適用對象:首診符合慢性支氣管炎疾病編碼ICD10:J44.901?；颊咝彰?性別:年齡:首次診斷:病例號:發(fā)病日期:治療日期:住院日期:天住院日期:出院日期:出院日期:標準住院:13±1天。日期日期年月(住院第一天)日期年月(住院2-9天)日期年月(住院第10-13天)主要診療工作□詢問病史、體檢、舌象、指紋?！蹰_具醫(yī)囑和各種檢查單。□完成第一次課程記錄?！跬暾娜朐河涗??！跬瓿沙醪皆\斷和狀況評估?！踔委熐坝懻摯_定治療方案。□向患者及家屬說明病情及注意事項。-上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄?！醺鶕?jù)檢查結果討論。如有異常，及時向上級醫(yī)生匯報，并進行相應處理?！跬晟票匾臋z查?！踝⒁獠l(fā)癥的防治。-上級醫(yī)生查房同意出院?！跬暾某鲈河涗洝！醭鲈航逃?向患者說明注意事項及隨訪計劃。□填寫出院卡，通知住院部。□開出院藥。重要的醫(yī)生建議長期醫(yī)囑:□醫(yī)療護理常規(guī)□飲食:清淡飲食。□抗感染治療:常用抗生素包括β-內酰胺類，包括青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、β-內酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素，大環(huán)內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素，林可霉素類抗生素和喹諾酮類。中藥內服:(主方)草藥煎劑中醫(yī)特色外治法□中藥敷貼+超短波；□膏方；□物理治療；□足底反射療法；□針灸。臨時訂單:□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；□肝腎功能、電解質、血液流變學、凝血功能、血氣分析□肺炎支原體；痰培養(yǎng)與藥物敏感性□胸部*光和常規(guī)心電圖□其他檢查視患者具體情況而定。長期醫(yī)囑:□根據(jù)癥狀、血氣分析、胸片。評估疾病的嚴重程度(2)氧療□加活血化瘀藥。臨時訂單:必要時審查異常項目。□必要時查結核菌素試驗、血沉、結核抗體、肺功能、CT或MRI、D二聚體、腫瘤相關因子?！跞缬斜匾?，檢查肺部CT和肺功能。長期醫(yī)囑:□停止所有長指令。臨時訂單:□發(fā)布卸貨命令?！醭鲈汉蟪运帯！蹰T診隨訪主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施設備，以及主管醫(yī)生、責任護士、護士長?！醺嬷颊邫嗬x務和醫(yī)院制度。建立護患關系，宣講慢性支氣管炎知識，解除患者焦慮，開展健康教育?！踉u估入院護理并記錄?！躏嬍臣叭粘Ｗo理指導。□遵醫(yī)囑實施診療護理措施?！踝襻t(yī)囑實施診療護理措施?！躏嬍持笇??！醢参?、指導和健康教育?！跽f明慢性支氣管炎的日常生活、飲食及預后?！跫訌娦睦碜o理，了解慢性支氣管炎病程，積極配合治療?！踝⒁獍踩o理?！踔笇Щ颊卟『罂祻汀！淮鲈汉蟮淖⒁馐马?，進行健康教育?！醭鲈汉笥盟幬镏笇Ъ宸椒??！鯀f(xié)助辦理出院手續(xù)。□送病人出院。病情好轉。咳嗽癥狀:□恢復正常□顯著改善□沒有改善甚至惡化。痰咳出:□恢復正?！躏@著改善□沒有改善甚至惡化。全身癥狀的恢復□恢復正?！躏@著改善