醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度（五篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)醫(yī)院感染?監(jiān)測(cè)管理?制度一?、為掌握?本院醫(yī)院?感染發(fā)病?率、多發(fā)?部位、多?發(fā)科室、?高危因素?、病原體?特點(diǎn)及耐?藥性等，?為醫(yī)院感?染控制提?供科學(xué)依?據(jù)，開(kāi)展?醫(yī)院感染?現(xiàn)患率調(diào)?查、醫(yī)院?感染病例?的綜合性?監(jiān)測(cè)和醫(yī)?院感染漏?報(bào)率調(diào)查?。二、?為及時(shí)掌?握醫(yī)院感?染發(fā)生情?況、及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染暴發(fā)?趨勢(shì)，開(kāi)?展醫(yī)院感?染散發(fā)病?例___?_小時(shí)報(bào)?告制度，?定期總結(jié)?、分析，?并報(bào)告醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?。三、?醫(yī)院感染?管理科必?須每月對(duì)?監(jiān)測(cè)資料?進(jìn)行匯總?、分析，?每季度向?院長(zhǎng)、醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?書(shū)面匯報(bào)?，向全院?醫(yī)務(wù)人員?反饋，監(jiān)?測(cè)資料應(yīng)?妥善保存?。特殊情?況及時(shí)匯?報(bào)和反饋?。四、?醫(yī)院應(yīng)每?年對(duì)監(jiān)測(cè)?資料進(jìn)行?評(píng)估。?五、根據(jù)?本院的特?點(diǎn)有計(jì)劃?地開(kāi)展目?標(biāo)性監(jiān)測(cè)?，并定期?總結(jié)、分?析、反饋?，對(duì)其效?果進(jìn)行評(píng)?價(jià)及提出?改進(jìn)措施?；監(jiān)測(cè)結(jié)?束，應(yīng)有?終結(jié)報(bào)告?。六、?根據(jù)醫(yī)院?的耐藥特?點(diǎn)有選擇?的開(kāi)展醫(yī)?院感染耐?藥菌的監(jiān)?測(cè)，并定?期總結(jié)、?分析、反?饋，對(duì)其?效果進(jìn)行?評(píng)價(jià)及提?出改進(jìn)措?施；監(jiān)測(cè)?結(jié)束，應(yīng)?有終結(jié)報(bào)?告。七?、當(dāng)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染?暴發(fā)趨勢(shì)?時(shí)按我院?《醫(yī)院感?染暴發(fā)報(bào)?告與控制?制度》中?的流程進(jìn)?行處理。?醫(yī)院感?染病例登?記報(bào)告制?度一、?各臨床科?室必須對(duì)?住院病人?開(kāi)展醫(yī)院?感染病例?感染監(jiān)測(cè)?，以掌握?我院醫(yī)院?感染發(fā)病?特點(diǎn)，為?我院醫(yī)院?感染控制?提供科學(xué)?依據(jù)。?二、醫(yī)院?感染病例?由臨床主?管醫(yī)生按?照《醫(yī)院?感染診斷?標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)?行初步診?斷，并及?時(shí)進(jìn)行病?原微生物?檢測(cè)。?三、感染?日期的確?定是以出?現(xiàn)癥狀的?日期或?qū)?驗(yàn)室出現(xiàn)?陽(yáng)性證據(jù)?（收集標(biāo)?本的日期?）的日期?認(rèn)定。?四、明確?診斷后，?由經(jīng)治醫(yī)?生認(rèn)真填?報(bào)“醫(yī)院?感染病例?報(bào)告卡”?，并于_?___小?時(shí)內(nèi)報(bào)告?醫(yī)院感染?管理科。?五、確?診為傳染?病的醫(yī)院?感染病例?，尚需按?《___?_傳染病?防治法》?的有關(guān)規(guī)?定進(jìn)行報(bào)?告。六?、對(duì)疑似?醫(yī)院感染?的診斷，?主管醫(yī)生?報(bào)告科主?任，會(huì)同?該科“醫(yī)?院感染管?理小組”?一同討論?，并作進(jìn)?一步的分?析及檢查?，作好討?論記錄，?討論后能?確定的按?本制度第?四條的規(guī)?定進(jìn)行報(bào)?告。七?、小組討?論尚不能?認(rèn)定的，?須將該病?員的全部?資料及討?論的結(jié)果?報(bào)醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)，由?委員會(huì)研?究、分析?，最后認(rèn)?定或否定?。八、?在本科室?建立的“?感染病例?登記本”?上登記感?染病人的?信息。?九、對(duì)所?經(jīng)治的病?人，如在?相對(duì)較集?中的時(shí)間?內(nèi)出現(xiàn)較?相同的感?染，除了?向本科室?負(fù)責(zé)人及?時(shí)報(bào)告外?，還應(yīng)及?時(shí)向感染?管理科進(jìn)?行報(bào)告，?共同查找?感染原因?，避免發(fā)?生醫(yī)院感?染的暴發(fā)?或流行。?醫(yī)院感?染監(jiān)測(cè)管?理制度（?二）1?.醫(yī)院感?染管理辦?公室必須?對(duì)病人開(kāi)?展醫(yī)院感?染監(jiān)測(cè)，?以掌握本?院醫(yī)院感?染發(fā)病率?、多發(fā)部?位、多發(fā)?科室、高?危因素、?病原體特?點(diǎn)及耐藥?性等，為?醫(yī)院感染?控制提供?科學(xué)依據(jù)?。2.?醫(yī)院感染?管理辦公?室應(yīng)采取?前瞻性監(jiān)?測(cè)方法進(jìn)?行全面綜?合性監(jiān)測(cè)?。每月對(duì)?監(jiān)測(cè)資料?進(jìn)行匯總?、分析，?每季度向?院長(zhǎng)、醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?書(shū)面匯報(bào)?和反饋。?3.每?年對(duì)監(jiān)測(cè)?資料進(jìn)行?評(píng)估，開(kāi)?展醫(yī)院感?染的漏報(bào)?調(diào)查，調(diào)?查樣本量?應(yīng)不少于?每年監(jiān)測(cè)?人數(shù)的_?___％?，漏報(bào)率?低于__?__％。?4.對(duì)?醫(yī)院感染?病原體分?布及其抗?感染藥物?的敏感性?進(jìn)行監(jiān)測(cè)?。6.?對(duì)重點(diǎn)部?位醫(yī)院感?染（呼吸?機(jī)相關(guān)性?肺炎、留?置導(dǎo)尿管?所致尿路?感染、血?管內(nèi)導(dǎo)管?所致血行?感染、手?術(shù)部位感?染）制定?監(jiān)控指標(biāo)?。7.?消毒滅菌?效果的監(jiān)?測(cè)7.?1壓力蒸?汽滅菌?1、工藝?監(jiān)測(cè)。每?鍋登記溫?度、壓力?、時(shí)間、?鍋次、消?毒員等。?2、化?學(xué)監(jiān)測(cè)。?每包內(nèi)放?化學(xué)指示?卡，包外?粘貼__?__m指?示膠帶。?3、b?-d試驗(yàn)?。每日一?次。4?、生物監(jiān)?測(cè)。每月?一次。?7.2紫?外線1?、日常監(jiān)?測(cè)。燈管?應(yīng)用時(shí)間?、累計(jì)照?射時(shí)間、?使用人簽?名。2?、強(qiáng)度監(jiān)?測(cè)。每半?年一次。?7.3?消毒劑?1、生物?監(jiān)測(cè)。碘?、酒精、?過(guò)氧乙酸?、氯每季?一次，戊?二醛每月?一次。?2、化學(xué)?監(jiān)測(cè)。氯?等每日監(jiān)?測(cè)，戊二?醛每周一?次，每月?一次滴定?法測(cè)濃度?。7.?4消毒或?滅菌物品?、手、物?表、空氣?，每月生?物監(jiān)測(cè)一?次。7?.5內(nèi)窺?鏡1、?各種消毒?后的內(nèi)窺?鏡（如胃?鏡、腸鏡?、喉鏡、?氣管鏡等?）應(yīng)每季?監(jiān)測(cè)。?2、各種?滅菌后的?內(nèi)窺鏡（?如腹腔鏡?、關(guān)節(jié)鏡?、膽道鏡?、膀胱鏡?、胸腔鏡?等），活?檢鉗：必?須每月監(jiān)?測(cè)。7?.6污水?、污物?1、污水?余氯每日?____?次監(jiān)測(cè)。?2、每?月進(jìn)行糞?大腸桿菌?監(jiān)測(cè)。?3、每月?進(jìn)行一次?致病菌監(jiān)?測(cè)。醫(yī)?院感染監(jiān)?測(cè)管理制?度（三）?一、為?掌握本院?醫(yī)院感染?發(fā)病率、?多發(fā)部位?、多發(fā)科?室、高危?因素、病?原體特點(diǎn)?及耐藥性?等，為醫(yī)?院感染控?制提供科?學(xué)依據(jù)，?開(kāi)展醫(yī)院?感染現(xiàn)患?率調(diào)查、?醫(yī)院感染?病例的綜?合性監(jiān)測(cè)?和醫(yī)院感?染漏報(bào)率?調(diào)查。?二、為及?時(shí)掌握醫(yī)?院感染發(fā)?生情況、?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染?暴發(fā)趨勢(shì)?，開(kāi)展醫(yī)?院感染散?發(fā)病例_?___小?時(shí)報(bào)告制?度，定期?總結(jié)、分?析，并報(bào)?告醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)。?三、醫(yī)院?感染管理?科必須每?月對(duì)監(jiān)測(cè)?資料進(jìn)行?匯總、分?析，每季?度向院長(zhǎng)?、醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)書(shū)面?匯報(bào)，向?全院醫(yī)務(wù)?人員反饋?，監(jiān)測(cè)資?料應(yīng)妥善?保存。特?殊情況及?時(shí)匯報(bào)和?反饋。?四、醫(yī)院?應(yīng)每年對(duì)?監(jiān)測(cè)資料?進(jìn)行評(píng)估?。五、?根據(jù)本院?的特點(diǎn)有?計(jì)劃地開(kāi)?展目標(biāo)性?監(jiān)測(cè)，并?定期總結(jié)?、分析、?反饋，對(duì)?其效果進(jìn)?行評(píng)價(jià)及?提出改進(jìn)?措施；監(jiān)?測(cè)結(jié)束，?應(yīng)有終結(jié)?報(bào)告。?六、根據(jù)?醫(yī)院的耐?藥特點(diǎn)有?選擇的開(kāi)?展醫(yī)院感?染耐藥菌?的監(jiān)測(cè)，?并定期總?結(jié)、分析?、反饋，?對(duì)其效果?進(jìn)行評(píng)價(jià)?及提出改?進(jìn)措施；?監(jiān)測(cè)結(jié)束?，應(yīng)有終?結(jié)報(bào)告。?七、當(dāng)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染暴發(fā)?趨勢(shì)時(shí)按?我院《醫(yī)?院感染暴?發(fā)報(bào)告與?控制制度?》中的流?程進(jìn)行處?理。醫(yī)?院感染病?例登記報(bào)?告制度?一、各臨?床科室必?須對(duì)住院?病人開(kāi)展?醫(yī)院感染?病例感染?監(jiān)測(cè)，以?掌握我院?醫(yī)院感染?發(fā)病特點(diǎn)?，為我院?醫(yī)院感染?控制提供?科學(xué)依據(jù)?。二、?醫(yī)院感染?病例由臨?床主管醫(yī)?生按照《?醫(yī)院感染?診斷標(biāo)準(zhǔn)?》進(jìn)行初?步診斷，?并及時(shí)進(jìn)?行病原微?生物檢測(cè)?。三、?感染日期?的確定是?以出現(xiàn)癥?狀的日期?或?qū)嶒?yàn)室?出現(xiàn)陽(yáng)性?證據(jù)（收?集標(biāo)本的?日期）的?日期認(rèn)定?。四、?明確診斷?后，由經(jīng)?治醫(yī)生認(rèn)?真填報(bào)“?醫(yī)院感染?病例報(bào)告?卡”，并?于___?_小時(shí)內(nèi)?報(bào)告醫(yī)院?感染管理?科。五?、確診為?傳染病的?醫(yī)院感染?病例，尚?需按《中?華人民共?和國(guó)傳染?病防治法?》的有關(guān)?規(guī)定進(jìn)行?報(bào)告。?六、對(duì)疑?似醫(yī)院感?染的診斷?，主管醫(yī)?生報(bào)告科?主任，會(huì)?同該科“?醫(yī)院感染?管理小組?”一同討?論，并作?進(jìn)一步的?分析及檢?查，作好?討論記錄?，討論后?能確定的?按本制度?第四條的?規(guī)定進(jìn)行?報(bào)告。?七、小組?討論尚不?能認(rèn)定的?，須將該?病員的全?部資料及?討論的結(jié)?果報(bào)醫(yī)院?感染管理?委員會(huì)，?由委員會(huì)?研究、分?析，最后?認(rèn)定或否?定。八?、在本科?室建立的?“感染病?例登記本?”上登記?感染病人?的信息。?九、對(duì)?所經(jīng)治的?病人，如?在相對(duì)較?集中的時(shí)?間內(nèi)出現(xiàn)?較相同的?感染，除?了向本科?室負(fù)責(zé)人?及時(shí)報(bào)告?外，還應(yīng)?及時(shí)向感?染管理科?進(jìn)行報(bào)告?，共同查?找感染原?因，避免?發(fā)生醫(yī)院?感染的暴?發(fā)或流行?。醫(yī)院?感染監(jiān)測(cè)?管理制度?（四）?根據(jù)__?__部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》、《醫(yī)?院感染診?斷標(biāo)準(zhǔn)》?的要求，?有計(jì)劃地?開(kāi)展醫(yī)院?感染病例?監(jiān)測(cè)，及?時(shí)統(tǒng)計(jì)、?分析醫(yī)院?感染發(fā)生?率、發(fā)生?部位、高?危因素、?病原體特?點(diǎn)、耐藥?性、發(fā)生?發(fā)展趨勢(shì)?以及合理?使用抗感?染藥物情?況，為控?制醫(yī)院感?染提供科?學(xué)依據(jù)，?及時(shí)采取?控制措施?，保證醫(yī)?療安全。?院內(nèi)各級(jí)?主管部門?和臨床科?室應(yīng)認(rèn)真?貫徹落實(shí)?相關(guān)要求?，減少、?控制醫(yī)院?感染的發(fā)?生，防止?醫(yī)院感染?暴發(fā)流行?。一、?醫(yī)院由專?人負(fù)責(zé)對(duì)?醫(yī)院感染?病例進(jìn)行?監(jiān)測(cè)。每?月對(duì)各科?室上報(bào)和?兼職人員?檢查的感?染病例進(jìn)?行匯總、?分析。通?過(guò)分析及?時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染的?流行傾向?，需要其?他科室協(xié)?調(diào)解決時(shí)?，應(yīng)及時(shí)?上報(bào)主管?部門和院?領(lǐng)導(dǎo)，及?時(shí)解決問(wèn)?題，防止?醫(yī)院感染?的流行和?暴發(fā)。?二、兼職?人員應(yīng)對(duì)?口腔科等?重點(diǎn)科室?加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?頻率，以?提高醫(yī)院?感染的監(jiān)?測(cè)效果。?同時(shí)開(kāi)展?漏報(bào)調(diào)查?，調(diào)查樣?本量應(yīng)不?少于年監(jiān)?測(cè)病人數(shù)?的___?_%，醫(yī)?院部位感?染率控制?在___?_%以下?，漏報(bào)率?低于__?__%。?三、確?診的醫(yī)院?感染散發(fā)?病例經(jīng)治?醫(yī)生應(yīng)及?時(shí)向主任?報(bào)告，同?時(shí)認(rèn)真填?寫《醫(yī)院?感染病例?登記表》?，并于_?___小?時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)?院辦公室?。四、?如發(fā)現(xiàn)以?下情況立?即報(bào)告醫(yī)?院辦公室?，醫(yī)院辦?公室立即?報(bào)告院長(zhǎng)?和分管院?長(zhǎng)，并于?____?小時(shí)內(nèi)上?報(bào)上級(jí)衛(wèi)?生行政部?門同時(shí)報(bào)?區(qū)疾病預(yù)?防控制中?心：1?、經(jīng)查證?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?有___?_例以上?醫(yī)院感染?暴發(fā)。?2、因醫(yī)?院感染暴?發(fā)直接導(dǎo)?致患者死?亡。3?、由于醫(yī)?院感染暴?發(fā)導(dǎo)致_?___人?以上人身?損害后果?。4、?經(jīng)查證發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院有?____?例以上醫(yī)?院感染暴?發(fā)事件、?發(fā)生特殊?病原體或?者新發(fā)病?原體的醫(yī)?院感染、?可能造成?重大公共?影響或者?嚴(yán)重后果?的醫(yī)院感?染時(shí)按照?《國(guó)家突?發(fā)公共衛(wèi)?生事件相?關(guān)信息報(bào)?告管理工?作規(guī)范》?的要求進(jìn)?行報(bào)告。?醫(yī)院感?染監(jiān)測(cè)管?理制度（?五）根?據(jù)衛(wèi)生部?《醫(yī)院感?染管理辦?法》、《?醫(yī)院感染?診斷標(biāo)準(zhǔn)?》的要求?，有計(jì)劃?地開(kāi)展醫(yī)?院感染病?例監(jiān)測(cè)，?及時(shí)統(tǒng)計(jì)?、分析醫(yī)?院感染發(fā)?生率、發(fā)?生部位、?高危因素?、病原體?特點(diǎn)、耐?藥性、發(fā)?生發(fā)展趨?勢(shì)以及合?理使用抗?感染藥物?情況，為?控制醫(yī)院?感染提供?科學(xué)依據(jù)?，及時(shí)采?取控制措?施，保證?醫(yī)療安全?。院內(nèi)各?級(jí)主管部?門和臨床?科室應(yīng)認(rèn)?真貫徹落?實(shí)相關(guān)要?求，減少?、控制醫(yī)?院感染的?發(fā)生，防?止醫(yī)院感?染暴發(fā)流?行。一?、醫(yī)院由?專人負(fù)責(zé)?對(duì)醫(yī)院感?染病例進(jìn)?行監(jiān)測(cè)。?每月對(duì)各?科室上報(bào)?和兼職人?員檢查的?感染病例?進(jìn)行匯總?、分析。?通過(guò)分析?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染?的流行傾?向，需要?其他科室?協(xié)調(diào)解決?時(shí)，應(yīng)及?時(shí)上報(bào)主?管部門和?院領(lǐng)導(dǎo)，?及時(shí)解決?問(wèn)題，防?止醫(yī)院感?染的流行?和暴發(fā)。?二、兼?職人員應(yīng)?對(duì)口腔科?等重點(diǎn)科?室加強(qiáng)監(jiān)?測(cè)頻率，?以提高醫(yī)?院感染的?監(jiān)測(cè)效果?。同時(shí)開(kāi)?展漏報(bào)調(diào)?查，調(diào)查?樣本量應(yīng)?不少于年?監(jiān)測(cè)病人?數(shù)的__?__%，?醫(yī)院部位?感染率控?制在__?__%以?下，漏報(bào)?率低于_?___%?。三、?確診的醫(yī)?院感染散?發(fā)病例經(jīng)?治醫(yī)生應(yīng)?及時(shí)向主?任報(bào)告，?同時(shí)認(rèn)真?填寫《醫(yī)?院感染病?例登記表?》，并于?____?小時(shí)內(nèi)報(bào)?醫(yī)院辦公?室。四?、如發(fā)現(xiàn)?以下情況?立即報(bào)告?醫(yī)院辦公?室，醫(yī)院?辦公室立?即報(bào)告院?長(zhǎng)和分管?院長(zhǎng)