乳腺增生病臨床證候分級診斷量化標準研究

乳腺增生病臨床證候分級診斷量化標準研究

乳房增生（hdb）是指由主要癥狀和間質(zhì)異常增生和復老不全引起的乳房結(jié)構(gòu)異常變化和形狀異常的，屬于中醫(yī)的乳頭畸形范疇。中醫(yī)藥治療乳腺增生病采用辨證與辨病相結(jié)合,從整體調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、增強機體免疫力,有效改善和提高了患者的生存質(zhì)量。但目前本病的中醫(yī)臨床辨證分型還尚不統(tǒng)一。全國名老中醫(yī)林毅教授首次運用德爾菲法,協(xié)作研究制訂的相對量化的、可操作性強的乳腺增生病證候診斷標準及臨床療效評價標準,并獲中華中醫(yī)外科學會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議(2002年山東濟南會議)通過。本研究是在這次會議制定的證候診斷標準的基礎(chǔ)上結(jié)合文獻調(diào)研結(jié)果,進行大樣本臨床證候信息采集,并從中醫(yī)臨床診斷實際出發(fā),探討乳腺增生病中醫(yī)證候分布規(guī)律,初步建立各證型診斷參考閾值和輕、中、重程度分級標準,為構(gòu)建臨床操作性強、適用且易于推廣的乳腺增生病的中醫(yī)臨床辨證規(guī)范提供研究基礎(chǔ)。1數(shù)據(jù)來源和方法1.1病例信息采集表采用文獻調(diào)研,專家咨詢,臨床預調(diào)查數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上,設(shè)計中醫(yī)臨床信息采集表,包括:①一般病例特征(年齡、職業(yè)、病程、月經(jīng)婚育史、其他疾病史等);②臨床表現(xiàn)(局部癥狀、全身伴隨癥狀、臨床體征、四診信息及證型等);③輔助檢查(內(nèi)分泌檢查,影像學檢查等)。1.2研究主題1.2.1診斷標準采用2002年中華中醫(yī)外科學會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議通過的診斷參考標準。1.2.2標準物質(zhì)的包含符合以下3項:①18～55歲絕經(jīng)前女性;②門診初診患者;③知情同意者。1.2.3其他治療或藥物切除患者①妊娠或哺乳期婦女;②6個月內(nèi)接受過激素治療或服用避孕藥患者;③雙側(cè)卵巢或子宮切除患者;④合并有心腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病以及精神病患者。1.2.4中醫(yī)證候的診斷標準按照2002年中華中醫(yī)外科學會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議通過的辨證診斷標準進行辨證。1.3廣東省東南角的乳腺癌檢查病例研究對象為自2005年2月-2006年6月的廣東省中醫(yī)院乳腺科門診初診患者,共觀察乳腺增生病患者815例,合格病例809,占99.3%。1.4診指標權(quán)重計算采用EpiData3.1軟件包建立數(shù)據(jù)庫,轉(zhuǎn)換生成SPSS13.0統(tǒng)計軟件包數(shù)據(jù)庫。運用描述性分析、樣品聚類分析、頻數(shù)二次歸一計算四診指標權(quán)重;進行各證型總分的正態(tài)性檢驗,采用正態(tài)分布法、百分位數(shù)法計算證型診斷參考閾值及輕、中、重程度分級標準,檢驗水平α=0.10。2結(jié)果與分析2.1診斷類型和四種診斷權(quán)重2.1.1肝郁氣功型及痰瘀互結(jié)型對809例乳腺增生病患者進行樣品聚類,將聚類結(jié)果提交臨床專家討論,確定聚類結(jié)果的中醫(yī)證候命名,結(jié)果第一型為沖任失調(diào)型,共211例(占26.08%),第2型定為肝郁氣滯型,共324例(占40.05%),第3型定為痰瘀互結(jié)型,共274例(占33.87%);計算機聚類的證型與臨床醫(yī)生辨證的證型作一致性檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.24,P<0.001,Kappa=37.24,P<0.001,Kappa=0.137,P<0.001),由于Kappa不高,僅提示兩種辨證存在低度相關(guān)性,見表1。2.1.2肝郁研磨型將四診指標聚類結(jié)果進行證候命名,再進一步計算證候四診指標權(quán)重,計算采用頻數(shù)歸一化方法。經(jīng)計算,沖任失調(diào)型主要由38個癥狀學指標組成,癥狀學指標權(quán)重排在前10位的四診指標有:乳痛無規(guī)律、乳房脹痛、乳房無痛、腫塊呈混合型、腫塊呈片狀、腫塊界不清、煩躁易怒、性情急躁、舌質(zhì)淡紅、脈弦細;肝郁氣滯型主要由35個癥狀學指標組成,癥狀學指標權(quán)重排在前10位的四診指標有:乳房經(jīng)前痛甚、乳痛經(jīng)后減輕、乳房脹痛、腫塊經(jīng)前增大、腫塊經(jīng)后縮小、煩躁易怒、性情急躁、月經(jīng)血塊多、舌質(zhì)淡紅、脈弦細;痰瘀互結(jié)型主要由36個癥狀學指標組成,癥狀學指標權(quán)重排在前10位的四診指標有:乳房經(jīng)前痛甚、乳痛經(jīng)后減輕、乳房脹痛、煩躁易怒、性情急躁、月經(jīng)血塊多、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白、脈弦、弦細,見表2。2.2診斷閾值和分類的價值分析2.2.1病料的偏態(tài)分布根據(jù)(見表2)各證候四診指標的權(quán)重,計算乳腺增生病每位患者的證候四診的總分,并對其進行正態(tài)性檢驗,除沖任失調(diào)型患者的總分服從正態(tài)分布外,其他兩種證型(肝郁氣滯型、痰瘀互結(jié)型)均為偏態(tài)分布,見表3。2.2.2診斷參考閾值起始值根據(jù)各證候總分的正態(tài)性檢驗結(jié)果,因其中兩證候總分分布不服從正態(tài)分布(P<0.05),故采用百分位數(shù)法計算各分位數(shù),單側(cè)百分之5位數(shù)下限為診斷參考閾值的起始值,總分介于P5≤～<P25者,診斷為輕度;總分介于P25≤～<P75者,診斷為中度;總分≥P75者為重度。沖任失調(diào)型分級標準為:輕(12≤～<21)、中(21≤～<31)、重(≥31);肝郁氣滯型分級標準為:輕(34≤～<47)、中(47≤～<57)、重(≥57);痰瘀互結(jié)型分級標準為:輕(24≤～<37)、中(37≤～<49)、重(≥49),見表4、5。3肝郁氣流為兼見痰瘀互結(jié)之證本研究聚類分析結(jié)果各證型的四診指標分布與本病證候診斷標準中相應證型所涉及的四診指標分布不完全一致,分析原因如下:中醫(yī)學認為本病的發(fā)生發(fā)展是一個因虛致實,因?qū)嵍?虛實夾雜的復雜過程,腎氣不足,沖任失調(diào)為發(fā)病之本,氣滯痰凝血瘀為發(fā)病之標,標本相互影響。如情志抑郁,郁久傷肝,氣機郁滯,蘊結(jié)于陽明胃絡(luò),經(jīng)脈阻塞不通,不通則痛,可見乳房脹痛;若肝疏泄太過,可見煩躁易怒;肝郁犯脾,脾虛聚濕生痰,致痰阻血瘀結(jié)于乳絡(luò),可見乳房結(jié)塊;腰為腎之府,腎主骨,腎虛故見腰膝酸軟;沖為血海,任主胞胎,血液上行為乳,下行為經(jīng),沖任失調(diào),可見月經(jīng)異常;又肝腎同源,腎氣不足則肝失所養(yǎng),疏泄失常,亦可致沖任氣血失調(diào),氣滯痰瘀凝聚乳中,發(fā)為乳癖。故肝郁氣滯也可兼見痰瘀互結(jié)的表現(xiàn),沖任失調(diào)也有肝郁氣滯的癥狀,肝、脾、腎相互影響,難以將肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)三種病機截然分開。在臨床上,單純證型的病例并不多,大部分病例均有兼證,本次辨證分型結(jié)果是根據(jù)臨床病例資料經(jīng)聚類分析而得,而2002年學會會議通過的辨證標準的三種證型均為單一證型,這種差異體現(xiàn)了乳腺增生病的因虛致實,虛實互見的復雜病機。地域因素也是影響研究結(jié)果的因素之一。本次調(diào)查的病例多來源于廣州地區(qū),并未涉及到全國,樣本的代表性極有可能影響到證型分布的差異,還有待進一步的研究。四診信息采集表中少數(shù)癥舌脈在臨床出現(xiàn)頻率極低或無明顯診斷意義,而個別常見癥狀尚未納入信息采集表;各種癥狀、體征未分輕、中、重等級,僅取0、1變量,還有待進一步的探索性分析。因此,還有待開展多中心、大樣本的四診指標定量化研究,對地區(qū)因素、季節(jié)因素、病程等因素進行綜合考慮,從中醫(yī)臨床實際出發(fā),進一步驗證與完善2002年山東會議的學會診斷標準,使之更能切實指導臨床。聚類所得各證型的四診指標權(quán)重,經(jīng)過各證型四診指標記分分布的正態(tài)性檢驗,當分布服從正態(tài)性分布者取正態(tài)面積下單側(cè)下限為診斷參考閾值;當分布服從偏態(tài)性分布者,以百分位數(shù)法結(jié)果(P5值)為診斷參考閾值,并據(jù)各證型記分之百