瀉心湯論治痞證

瀉心湯論治痞證

流氓綜合征，也被稱為“心下邪惡”，是心臟下胃腸部堵塞和腐敗的綜合征?！秱摗氛撌鲂南缕χ∫蜃C治十余條,載瀉心湯方5首,關(guān)于痞證的成因辨證論治形成了較完整的理論體系。1“重”字機(jī)之病《傷寒論》著重闡述了太陽病誤下是導(dǎo)致痞證的一個重要原因。經(jīng)曰:“脈浮而緊,而復(fù)下之,緊反入里,則作痞?！备t為表,緊則為寒,乃太陽傷寒之脈,可兼惡風(fēng)頭痛、惡寒發(fā)熱、身痛、無汗等證,治療應(yīng)以麻黃湯發(fā)汗解表。今不發(fā)汗而誤下之,則緊反入里,“緊”此指外感之邪氣。誤下先虛其里,是脾胃之氣受傷,而在表之邪又可乘機(jī)內(nèi)陷,影響脾胃升降功能,致氣機(jī)痞塞,遂成痞證?；蛞蛩伢w脾胃氣弱,感受外邪之后,再受攻下藥之克伐,更傷其胃氣,致使邪氣乘虛內(nèi)陷,阻滯于中焦脾胃之所。里虛邪陷是其總的病理機(jī)制,太陽傷寒誤下可以導(dǎo)致痞證,由于飲食所傷或情志不調(diào)等因素影響脾胃功能而使氣機(jī)升降失常,亦可發(fā)生此證。痞證的辨證要點(diǎn)是以“心下痞,按之濡”為主證。心下胃脘部位自覺滿悶痞塞不通,但以手按之柔軟無物,不硬不痛,說明內(nèi)無有形之實(shí)邪,只是脾胃氣機(jī)壅滯,故又稱“但氣痞耳”。心下者,古人多指胃脘而言,為中焦之部位,屬脾胃所主。脾為陰臟,其氣主升;胃為陽臟,其氣主降,心下部位正是陰陽之氣升降的要道,若邪氣內(nèi)陷結(jié)于此,影響氣機(jī)升降,則可見心下氣痞。2痰水取氣不結(jié)之誤傷寒結(jié)胸證亦可因太陽誤下而以心下痞為主證,但其特點(diǎn)是心下痞滿而痛,按之實(shí)硬。經(jīng)曰:“病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰,而反下之,因此痞也”。謂患太陽病之人,陽盛體實(shí),并同時胸有痰水互結(jié),醫(yī)治誤下,致表邪內(nèi)陷于痰水搏結(jié),而成結(jié)胸;若患者陽不盛,體不健,同時胸中亦無痰水之搏結(jié),誤下后熱邪內(nèi)陷,結(jié)聚而成痞證。由于水飲有形,所以心下硬痛拒按,痞證僅是無形之熱,故但痞悶而不痛。尤在涇《傷寒貫珠集》:“結(jié)胸心下硬滿而痛,痞則按之濡而不硬不痛。所以然者,陽邪內(nèi)結(jié),止于胃中,與水谷相結(jié),則成結(jié)胸;陰邪內(nèi)陷,止于胃外,與氣液相結(jié),則為痞?！笔且越Y(jié)胸為實(shí),而按之硬痛,痞病為虛,而按之自濡耳。此外,痞與結(jié)胸,有高下焉。結(jié)胸者,邪結(jié)在胸中,故治結(jié)胸,曰陷胸湯;痞者,邪結(jié)在心下,故治痞,曰瀉心湯。凡陷胸湯,攻結(jié)也,為直達(dá)之劑,塞而不通;瀉心湯,攻痞也,為分解之劑,所以謂之瀉心者,謂瀉心下之邪也。3心下發(fā)生材料《傷寒論》載治療痞證之瀉心湯方5首。瀉心湯證,多由于邪熱內(nèi)陷,侵襲心下部位,使心下發(fā)生痞滿氣短按之濡軟,或消化不良之癥狀。根據(jù)臨床之體驗(yàn),系胃中脹滿,多由于邪熱侵入胃中,使胃之運(yùn)化機(jī)能發(fā)生變化,而產(chǎn)生痞滿的癥狀。由于邪熱的程度,患者的體質(zhì)及胃氣強(qiáng)弱的不同,繼而出現(xiàn)種種不同之癥狀,治療時應(yīng)根據(jù)具體情況,采用不同的治法。3.1上焦—大黃黃連瀉心湯證:太陽病誤之后,邪熱內(nèi)陷,雖無實(shí)邪,但有中焦熱結(jié)。脈關(guān)上浮,浮為陽脈,關(guān)主中焦而屬脾胃,關(guān)中現(xiàn)浮是其脾胃有熱可知,除見心下痞按之濡外,還可兼見心煩、口渴、舌紅苔黃,甚至譫語吐衄等癥。治以大黃黃連瀉心湯方,瀉熱消痞。本方以大黃、黃連為劑,而不用枳實(shí)、厚樸、芒硝者,蓋以泄熱,非蕩實(shí)也。且其制法又最奇,“麻沸湯漬之”,不取煎而取泡,欲其輕楊清淡,以滌上焦無形邪熱。若傷寒大下復(fù)汗后邪雖入里而表證未解,在發(fā)生痞滿的同時,依然有惡寒發(fā)熱、頭痛等癥,治療須先用桂枝湯解其表,而后以大黃黃連瀉心湯消其痞,不可逕攻其痞,否則,其痞雖解,而表邪復(fù)入里為患。3.2表陽、邪正、養(yǎng)血同大黃黃連瀉心湯證產(chǎn)生的機(jī)理相同,但患者除見心下痞,按之濡癥外,復(fù)惡寒汗出,此非表邪未解,乃證兼陽虛不足者,方用附子瀉心湯。除用大黃、黃芩、黃連瀉心下熱結(jié)消痞外,又須加附子以復(fù)表陽之氣,是寒熱并用、邪正兼治之法。非但用藥隨證,藥物煎取之法亦很講究,以麻沸湯漬寒藥,取其輕清之氣,以治氣分痞結(jié);另煮附子取汁,取其辛溫扶陽,發(fā)揮復(fù)陽止汗作用。合和與服,則寒熱異其氣,生熟異其制,藥雖同行,而功能各奏。本證邪熱有余而表陽不足,設(shè)治邪而傷正,則寒熱益甚;或補(bǔ)陽而助熱,則痞滿益增。此方用藥各有主證,各有原則,雖寒熱補(bǔ)瀉并投合治,而不相背。余在臨床體驗(yàn)上,治療慢性胃炎,而素有陽氣不足者,此方效果很好。癥狀如胃脘痞硬,消化不良,腹部柔軟,按之不痛,四肢厥冷,畏寒喜暖,身倦乏力,食少嗜臥,脈象沉微等。3.3補(bǔ)瀉和中降逆消應(yīng)以和胃傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證俱,是宜和解,而反下之,于法為逆?；颊叱霈F(xiàn)心下痞,嘔而腸鳴者,此乃誤下后使脾胃虛弱而致寒熱互結(jié),升降失調(diào),虛實(shí)夾雜,胃失和降,氣機(jī)逆亂,升降悖逆,治以半夏瀉心湯和中降逆消痞。因客邪內(nèi)陷,既不可從汗泄;并滿而不實(shí),又不可從下奪,故惟黃連、黃芩之苦,能泄其滿,以降陽而升陰也;半夏、干姜之辛,能散其結(jié),以分陰而行陽也;人參、大棗、甘草溫補(bǔ)脾胃之虛,而復(fù)其升降之職,欲通上下,交陰陽,必和其中。諸藥配合,為辛開苦降,寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施之劑,以達(dá)到調(diào)和陰陽,調(diào)理虛實(shí),和胃降逆,開結(jié)消痞之功。在臨床辨證應(yīng)用上,除見痞證外,還用于其它如噯氣泛酸、嘔吐心煩、懊惱不已,口干枯而粘膩、下利熱臭而腹有冷感,或腸鳴便溏,或脘中嘈雜而又畏食冷飲,舌苔多呈黃而滑膩等證。用之加減治療胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性肝炎、慢性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病,無不取得滿意療效。3.4養(yǎng)氣陰血,陰消水以養(yǎng)心湯傷寒汗解之后,表證已去,但因汗下不得法,損傷脾胃之氣,或其人脾胃素弱,邪氣乘虛內(nèi)陷,而致胃中不和。氣不運(yùn)而內(nèi)結(jié),水不化而橫逆,飲食失于運(yùn)化而阻于中焦,見心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利,水谷不消,土失健運(yùn)而水邪為患,以生姜瀉心湯主之。本方從半夏瀉心湯減少干姜用量以瀉心消痞,加入生姜為主藥以益胃行水。此方臨床應(yīng)用非常廣泛,關(guān)于中氣虛弱停水,消化遲鈍而出現(xiàn)的胃脘痞悶、干噫食臭、下利便溏等癥,用之治療都有較好療效。3.5瀉心湯以甘草瀉心湯扶中消手術(shù)傷寒或中風(fēng)之太陽證,邪盛于表而反下之,虛其脾胃,引表邪內(nèi)陷,見下利水谷不化,腹中雷鳴,為心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安,此乃胃虛致痞,虛邪上逆。醫(yī)以為熱結(jié)未去,而復(fù)下之,是已虛而益虛也,中氣損傷較劇,心下痞滿有加。其癥大致與生姜瀉心湯同,并可出現(xiàn)氣短身倦、心悸而煩等癥,宜以甘草瀉心湯以扶中消痞。方以半夏瀉心湯去人參,加重甘草之用量,意在調(diào)理下利不止與客氣上逆,故不用人參之增氣,而須甘草之安中也。觀瀉心湯諸方,除大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞外,余皆寒熱并用,或攻補(bǔ)兼施。因痞滿多由于誤下脾虛,熱邪內(nèi)陷,復(fù)因熱邪之影響,阻滯了脾胃消化和轉(zhuǎn)輸功能,氣機(jī)痞塞,因之發(fā)生痞滿。故治療時,除用參、棗、草等健運(yùn)消痞外,都佐以苦寒之芩、連清