《傷寒論》水液病辨治思路探析

《傷寒論》水液病辨治思路探析

漢代的張仲景不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且善于運(yùn)用經(jīng)典醫(yī)學(xué)理論，如《內(nèi)經(jīng)》，結(jié)合臨床實(shí)踐和理論創(chuàng)新，他的《傷寒》以理、法、方、藥為基礎(chǔ)，建立了相對(duì)完整的六經(jīng)辯證理論體系。水液病變包括痰、飲、水、濕等,是臨床較為常見的一類病變。茲將《傷寒論》中水液病治療大法歸納如下。1治病救菌,增強(qiáng)宣散《內(nèi)經(jīng)》提出“開鬼門”34即發(fā)汗之大法治療水腫病,《傷寒論》將其應(yīng)用于具體的方藥之中。汗法既可直接祛除水氣,更可宣散外邪,使邪有出路。辛以發(fā)汗,宣通肺氣,使上焦得通,津液得以正常輸布。具有代表性的如小青龍湯證,用于治療外寒內(nèi)飲?！皞聿唤?心下有水氣”37,麻黃桂枝合用,辛溫發(fā)汗,解表宣肺。因其內(nèi)有飲邪,不止于發(fā)汗,更配合干姜、半夏、細(xì)辛溫化在內(nèi)之寒飲。2溫陽除濕五臟陽氣不足是水腫病的主要病機(jī)。水為陰邪,得溫以化。仲景溫陽化飲治法,在《傷寒論》中多有體現(xiàn)。2.1溫胃化飲以和胃“傷寒表不解,心下有水氣”37之小青龍湯證,即以辛溫解表配合溫胃化飲,共蠲內(nèi)外之寒邪。356條茯苓甘草證,治療“傷寒厥而心下悸”97,其厥系因胃內(nèi)水飲內(nèi)停,陽氣阻遏,不達(dá)四肢。故以茯苓甘草湯溫化胃內(nèi)寒飲。2.2茯苓養(yǎng)氣陰風(fēng)之方第65條茯苓桂枝甘草大棗湯證41,治療太陽病發(fā)汗后,損傷心陽,水火不交,腎陽亦虛,不能蒸化水液,飲邪上犯,心中悸動(dòng),有如奔豚。方以茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽,化氣行水,重用茯苓半斤淡滲以利水,桂枝、甘草溫通心陽,助茯苓化氣行水;心陽復(fù),水飲得其蒸化而去,則悸動(dòng)自止。2.3茯苓、養(yǎng)血顆粒、養(yǎng)肝以養(yǎng)胃脾主運(yùn)化水濕,脾之陽氣虛衰,最易內(nèi)生寒濕之邪。如太陽傷寒,誤用吐下,損傷脾陽之茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證,“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖”41,皆與寒濕內(nèi)盛,陽氣虛衰有關(guān)。方以茯苓、白術(shù)健脾、利水、燥濕,桂枝、甘草溫通陽氣,共治脾虛水濕內(nèi)停。理中丸用以治大病差后,中焦虛寒,水濕不化,聚而為飲,喜唾而病情遷延之證。理中丸一溫三補(bǔ),干姜溫中散寒,白術(shù)健脾燥濕,人參、甘草補(bǔ)中益氣,主溫運(yùn)中焦脾胃陽氣,故名理中。第28條“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之”30。提示桂枝湯汗法效果不佳,下之亦無效,以水氣內(nèi)結(jié),當(dāng)以溫運(yùn)脾陽。茯苓、白術(shù)健脾利水以利小便,芍藥、甘草益陰,生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。陳修園《傷寒論淺注·辨太陽病脈證上》注解曰:“此時(shí)須知利水法中,大有轉(zhuǎn)旋之妙用,而發(fā)汗亦在其中,以桂枝去桂加茯苓白術(shù)者,助脾之轉(zhuǎn)輸,令小便一利,而諸病豁然矣”。2.4腎陽虛,則有水第82條“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”44。太陽病汗不得法,損傷腎陽,氣化失司,水邪泛濫。水氣凌心,則心下動(dòng)悸;水氣上擾,則頭眩,振振欲擗地;水氣浸漬肌肉,則身瞤動(dòng)。治以真武湯溫腎化氣行水。第316條“少陰病,三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之”91。邪入少陰,腎陽虛衰,氣化失職,則小便不利。水氣不化浸淫肌體,故四肢沉重疼痛。水氣凝滯經(jīng)脈,則腹痛;水寒之邪浸漬胃腸,則下利。水飲內(nèi)停,隨氣機(jī)升降,可侵襲其他各個(gè)臟腑。水寒射肺,肺氣上逆則為咳,或沖逆于胃,胃氣上逆則為嘔。此均系腎陽虛,水氣不化所致,真武湯溫陽祛寒,以利水氣。方中附子辛熱以溫腎陽,使水有所主,腎陽復(fù)則水氣化。生姜辛溫以助陽氣。配合白術(shù)、茯苓健脾燥濕。3豬茯苓湯合病第226條“……若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”74,此為陽明病誤下,余熱未清,水熱互結(jié),津液受損。治以豬苓湯。阿膠滋陰潤(rùn)燥,滑石清熱利水,豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水。諸藥合用,共奏滋陰潤(rùn)燥、清熱利水之功。4下痛表解—瀉下逐水第152條“太陽中風(fēng),下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發(fā)作有時(shí),頭痛,心下痞鞕滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”60。太陽中風(fēng),嘔逆伴下利,往往由于水飲內(nèi)停,復(fù)感外邪而使水邪泛濫。表未解,表里同治;表已解,當(dāng)攻伐其飲邪。證屬表解里未和,故應(yīng)攻之,投以十棗湯,甘遂、大戟、芫花,峻下逐水,效力迅猛,祛邪而不傷正,又同時(shí)以大棗顧護(hù)胃氣。5瀉心湯、胃消手術(shù)太陽病變證之生姜瀉心湯證,主治太陽病汗后表解雖解,脾胃不足,濕濁內(nèi)蘊(yùn),形成痞硬之證。生姜瀉心湯和胃消痞,宣散水氣。吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨太陽病脈證并治中篇》注曰:“名生姜瀉心湯者,其義重在散水氣之痞也。生姜、半夏散脅下之水氣,人參、大棗補(bǔ)中州之土虛,干姜、甘草以溫里寒,黃芩、黃連以瀉痞熱,備乎虛水寒熱之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?”。6氣和氣和以安神經(jīng)為中心的胃中之類太陽病蓄水證,“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”42。太陽經(jīng)之表邪循經(jīng)傳入膀胱之府,膀胱氣化不利而小便不利;水蓄于內(nèi),不能化為津液上承,故口渴多飲。方用五苓散,化氣利水。方中茯苓、豬苓、澤瀉甘淡滲濕,白術(shù)健脾利水;桂枝溫通陽氣,既能行水,又能解太陽之表。水氣化而陽氣施,津液內(nèi)外通利而病愈。7焦瀉熱,消滯消滯少陽病兼水飲證,“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之”59。第147條,邪入少陽,樞機(jī)不利,“三焦者,決瀆之官,水道出焉”23,三焦壅塞而失決瀆之職,則水飲內(nèi)停,小便不利。水飲停蓄,氣不化津,故口渴。飲結(jié)于胸,氣機(jī)不利,故胸脅滿微結(jié)。病在三焦,尚未涉及胃腑,故不嘔。但頭汗出則為飲邪內(nèi)郁,氣機(jī)不暢,陽氣不能宣發(fā)所致。以柴胡桂枝干姜湯和解少陽,溫化水飲。8不同以酯、肝、草為中心之液治陽明病濕熱發(fā)黃變證,“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,以瘀熱在里,身必發(fā)黃,宜下之,茵陳蒿湯主之”76。陽明病,若發(fā)熱而汗出,熱邪得以泄越,濕邪亦從汗而解,則不發(fā)黃。若但頭汗出,至頸而止,是熱邪不散而熏蒸于上。身體無汗,小便不利,皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn),水濕既不得外越,亦無下行之道。內(nèi)熱而渴欲飲水漿。濕熱薰蒸肝膽,膽汗外泄,發(fā)為黃疸,以茵陳蒿湯治之。茵陳苦寒清熱利濕,疏泄肝膽以除黃;梔子苦寒以除煩熱,清泄三焦,通調(diào)水道。大黃導(dǎo)熱下行,使?jié)駸嶂皬南露狻駸岬萌?三焦通利,肝膽不受熏灼,疏泄如常而退黃。9瓜蒂散涌吐以消痰郁第355條瓜蒂散證“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中。心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當(dāng)須吐之,宜瓜蒂散”96。本證由痰邪郁阻于胸膈之上,痰結(jié)氣郁,不能達(dá)于四肢而手足厥冷;心下滿、煩、饑不能食,皆痰結(jié)食郁,氣機(jī)不通?！秲?nèi)經(jīng)》云:“其高者,因而越之”20,因勢(shì)利導(dǎo),邪在胸脘,病位較高,故以瓜蒂散涌吐以祛其痰邪。陽氣得復(fù),厥冷自止。除此之外,第166條太陽病類似證,“病如