課件經導管動脈內灌注術

始于1921年：Beichroder試行將藥物直接注入動脈來治療產婦的膿毒血癥50年代：Bierman和Klopp等用于惡性腫瘤的治療1953年：Seldinger首創(chuàng)經皮股動脈穿刺插管方法歷史回顧始于1921年：Beichroder試行將藥物直接注入動脈來160年代：Baum與Nusbaum經導管灌注血管加壓素治療消化道出血，Britt和Beley等使用血管擴張劑動脈內灌注治療腸道與四肢缺血性病變70年代：隨著導管的改進和插管技術的提高，興起了經皮插管動脈內灌注化療藥物治療肝、骨和肺等部位的惡性腫瘤和灌注溶栓藥物治療動脈血栓閉塞性病變，從而使動脈內藥物灌注術的臨床應用日趨廣泛成熟，成為介入放射學的一個重要范疇歷史回顧60年代：Baum與Nusbaum經導管灌注血管加壓素治療消2藥物的療效藥理作用病變對藥物的敏感性局部藥物濃度具有一定濃度的藥物與病變的接觸時間基本原理藥物的療效基本原理3靜脈給藥血流循環(huán)藥物被血液大量稀釋并有相當數(shù)量與血漿蛋白結合靶器官的藥物濃度下降副作用隨著外周血藥濃度的升高而增加基本原理靜脈給藥基本原理4動脈給藥動脈內插管直接至靶動脈以等量或少于靜脈給藥的藥物劑量進行動脈內灌注能使靶器官藥物濃度提高，延長藥物與病變的接觸時間，而外周血藥濃度并不明顯增加，從而達到提高療效和減少副作用的目的基本原理動脈給藥基本原理5靶器官藥物分布量藥物經靜脈注入后早期藥物在各器官的分布量主要取決于其血流量，器官血流量大，則藥物自血漿向血管外間質分布快，即在局部藥物分布量就多經供血動脈直接給藥，藥物首先進入靶器官，使靶器官藥物分布量不受血流分布的影響，成為全身藥物分布量最大之處基本原理靶器官藥物分布量基本原理6首過效應指藥物第一次循環(huán)通過靶器官后被代謝和攝取的現(xiàn)象大多數(shù)藥物在肝臟進行代謝，首過效應在肝的IA時表現(xiàn)十分明顯，即藥物可幾乎完全被肝臟攝取和代謝，而肝以外器官接受的藥量大大減少，可明顯地提高肝臟病變的療效，減輕全身毒性反應藥物直接經靶血管注入，到達靶器官時的藥物與血漿蛋白結合率較靜脈給藥時要低得多，從而使具有生物活性的游離藥物量大大增加基本原理首過效應基本原理7常規(guī)器械：穿刺針、導絲、導管微導管：同軸灌注導管：多側孔器械常規(guī)器械：穿刺針、導絲、導管器械8導管結構導管結構9微導管微導管10特殊器械埋入式藥盒注射泵動脈途徑——靜脈方案特殊器械埋入式藥盒動脈途徑——靜脈方案11插管造影選擇性插管灌注方法插管方法12一次性沖擊法

較短時間內將大劑量藥物注入靶動脈適用于惡性腫瘤的化療、溶栓治療優(yōu)點為操作迅速、簡單、并發(fā)癥少而易護理接觸時間較短，不能重復給藥，療效可受影響方法一次性沖擊法方法13長期藥物灌注法將導管長時間留置在靶動脈內進行持續(xù)性或周期性藥物灌注可延長病變區(qū)的有效藥物濃度持續(xù)時間，提高治療效果，適用于腫瘤的姑息性治療、胃腸道出血、急性胰腺炎和溶栓治療方法長期藥物灌注法方法14普通導管留置法常規(guī)插管定位后將導管固定，再實施灌注治療每次灌注結束后需將肝素水或生理鹽水注入導管，并關閉導管，以防血液倒流或導管阻塞主要用于溶栓、急性胰腺炎灌注方法普通導管留置法方法15經皮導管藥盒系統(tǒng)植入術經鎖骨下動脈或股動脈穿刺將普通導管超選擇性插入靶動脈后，通過交換導絲撤出導管，沿導絲送入留置導管在上胸部、下腹部或股內側局部后，作一相應切口深達皮下組織后將藥盒植入，在穿刺點至藥盒處作一皮下隧道，將留置管與藥盒連接，最后固定藥盒并縫合皮膚此系統(tǒng)可長期留置，通過局部皮膚穿刺入藥盒可持續(xù)或間斷注射物創(chuàng)傷小且操作簡單，適用于惡性腫瘤的長期化療方法經皮導管藥盒系統(tǒng)植入術方法16經導管藥物灌注術-器械與方法器械全植入式導管藥盒系統(tǒng)安放經導管藥物灌注術-器械與方法器械17藥物灌注結合栓塞治療化療性栓塞術：帶化療藥物的微囊或微球已泛指化療灌注時與各種栓塞劑同時應用或先后注入主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔惡性腫瘤血流重分布：更多地用于栓塞術方法藥物灌注結合栓塞治療方法18化療藥物

CCNSA：對癌細胞的殺傷作用較強烈，為劑量依存性藥物，宜一次性沖擊IA，短時間內大劑量藥物局部灌注能顯著提高療效，主要有烷化劑、鉑類、抗腫瘤抗生素CCSA：對癌細胞的殺傷作用相對較弱且緩慢，為時間依存性藥物，適宜于持續(xù)性IA，常用者有氟脲嘧啶、長春新堿、氨甲喋啶與亞硝脲類等藥物常用藥物化療藥物常用藥物19化療藥物

幾種化療藥物聯(lián)合使用，可提高療效和降低腫瘤的耐藥性在聯(lián)合用藥時應以癌細胞的增殖動力學、抗癌藥作用機理、藥物抗癌譜和藥物的毒性四個方面來考慮選擇通常采用2～4種藥物同時給藥或交替使用。聯(lián)合用藥時應較單獨用藥時的劑量減少1/3～1/2常用藥物化療藥物常用藥物20阿霉素（Adriamycin,ADR）

為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，對G1和S期細胞最為敏感，對G2期也有抑制作用由肝臟代謝，主要由膽道排泄可較好地溶于注射用水和非離子型造影劑內，與碘油易成混懸劑與乳劑，特別適用于化療性栓塞治療抗瘤譜廣，抗癌活性高，一次性IA劑量為20～80mg不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應、心臟毒性、脫發(fā)等表阿霉素與吡柔比星常用藥物阿霉素（Adriamycin,ADR）常用藥物21絲裂霉素（Mitomycin-C,MMC）是從鏈球菌中提取的抗腫瘤抗生素對細胞周期的G1晚期和S期最敏感注射后由于在肝內代謝，血漿濃度迅速降低對各種實體瘤有效，特別是對消化道惡性腫瘤有較好的療效主要毒性為骨髓抑制和消化道反應，IA后可造成靶動脈狹窄或閉塞常用藥物絲裂霉素（Mitomycin-C,MMC）常用藥物22順氨氯鉑（Cisplatin,CDDP或DDP）順鉑是金屬鉑的氯胺鉻合物，為目前常用的鉑類鉻合藥物對G1最敏感主要通過腎臟排出抗癌譜較廣，適用于多種實體瘤常與其它藥物聯(lián)用，IA劑量為20～100mg，碘油混懸劑主要毒性包括腎功能損害、骨髓抑制等。腎功能損害與劑量有關，呈累積性，同時靜注硫代硫酸鈉可減輕其對腎臟的毒性，水化亦有用卡鉑：為第二代鉑類抗腫瘤藥物常用藥物順氨氯鉑（Cisplatin,CDDP或DDP）順鉑常用23氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu）為抗代謝類抗腫瘤藥物，是目前抗癌藥物中使用最廣的一種，也是聯(lián)合用藥的主要藥物之一為S期特異性藥物，但對增殖細胞各期均有殺傷作用，靜脈灌注或動脈灌注血濃度較穩(wěn)定抗瘤譜較廣，適用于消化道、盆腔及頭頸部惡性腫瘤，常與絲裂霉素、阿霉素等合用藥物毒性出現(xiàn)較晚，主要為食欲減退、惡心嘔吐與白細胞減少，常在首次給藥后9～14天最為嚴重，長期動脈灌注可引起靶動脈狹窄甚至閉塞常用藥物氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu）常用藥物24氨甲喋啶（Methotrexate,MTX）是抗葉酸制劑，為S期特異性藥物靜脈注入時約有50～70%與血漿蛋白結合，大部分由腎臟排出對絨毛膜上皮癌療效顯著，對骨肉瘤與腦腫瘤治療有效，主要不良反應有：骨髓抑制明顯、肝腎功能損害與脫發(fā)常用藥物氨甲喋啶（Methotrexate,MTX）常用藥物25溶栓藥物血栓溶解主要是血栓內纖維蛋白的溶解纖維蛋白溶解酶原在纖溶酶原激活劑的激活下轉變?yōu)槔w溶酶，后者能降解纖維蛋白和纖維蛋白原，溶解血栓纖溶酶原激活劑是對纖溶酶原有特異性的活性蛋白酶，包括鏈激酶、尿激酶與組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等常用藥物溶栓藥物常用藥物26溶栓藥物血漿活化素原││鏈激酶尿激酶t-PA纖維蛋白（原）↓│││血漿活化素│││││││↓↓↓│纖溶酶原────────→纖溶酶──→│↓

FDP(纖維蛋白降解產物)溶栓藥物血漿活化素原27常用藥物溶栓藥物鏈激酶：不直接激活纖溶酶原，而是通過激活血漿中的活化素原為活化素，后者進一步激活纖溶酶原變成纖溶酶，從而分解形成血凝塊的纖維蛋白，產生溶栓作用。其半衰期為16～18分鐘，存在過敏反應尿激酶：直接激活纖溶酶原，使之轉變成纖溶酶。其半衰期為14分鐘，幾乎無過敏性鏈激酶和尿激酶均為非選擇性纖溶酶原激活劑，有出血并發(fā)癥的可能常用藥物溶栓藥物28常用藥物溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑：組織型纖溶酶原激活劑（Tissueplasminogeractivator,t-PA），屬第二代溶栓藥物。t-PA有選擇性地與血栓表面纖維蛋白結合的能力，結合后復合物對纖溶酶原有很高的親和力，在局部有效地使纖溶酶原轉化為纖溶酶。若t-PA用量適當，則血漿中的纖溶酶抑制劑不會被耗竭，不致產生全身纖溶狀態(tài)常用藥物溶栓藥物29常用藥物血管擴張藥物罌粟堿：為一種生物堿鴉片，屬非特異性平滑肌松馳劑，能解除內源性或外源性物質引起的平滑肌痙攣。發(fā)生作用時間慢，主要用于腦血管痙攣和非閉塞性小腸缺血妥拉蘇林：為

受體阻滯藥，直接作用于平滑肌引起短時、強度中等的小動脈擴張，最常用于緩和誘導性痙攣常用藥物血管擴張藥物30適應證惡性腫瘤血栓形成動脈痙攣急性壞死性胰腺炎消化道出血適應證惡性腫瘤31臨床應用惡性腫瘤支氣管肺癌膀胱癌胰腺癌與栓塞的結合臨床應用惡性腫瘤32支氣管肺癌基本治療方法是手術、放療和化療適合外科治療者應盡早手術，有望治愈臨床發(fā)現(xiàn)的病例約有2/3失去手術根治機會放射治療和全身化療已取得一定經驗，并有較好療效存在問題主要為毒副反應大，或療效不顯著支氣管動脈灌注抗癌藥物治療肺癌，有一定效果，副作用小綜合治療支氣管肺癌基本治療方法是手術、放療和化療33支氣管肺癌適應證晚期不能手術的肺癌肺癌雖能手術切除，但有手術禁忌證或不愿手術者肺癌手術切除前的局部化療手術切除后胸內復發(fā)或轉移者手術切除后預防性局部化療支氣管肺癌適應證34支氣管肺癌禁忌證惡液質或有心、肺、肝及腎功能嚴重障礙者有高熱、感染跡象及白細胞計數(shù)低于3

109/L者發(fā)生嚴重腦及全身轉移者嚴重出血傾向者支氣管肺癌禁忌證35支氣管肺癌方法

插管技術：T5-6水平，尋找支氣管動脈開口，插右支氣管動脈自右后壁至右前壁，插左支氣管動脈自左前壁至右側壁。插入血管開口后，可推注稀釋后的造影劑，一旦證實導管已插入靶血管后，即進行支氣管動脈造影，詳細了解腫瘤的血供情況支氣管肺癌方法36支氣管肺癌支氣管肺癌37支氣管肺癌注意事項支氣管動脈插管時操作要輕柔，造影劑濃度不宜過高，用量宜小支氣管動脈DSA非離子造影劑再次化療灌注間隔時間，以3～4周為主2~3個療程

支氣管肺癌注意事項38支氣管肺癌可結合栓塞并發(fā)癥療效支氣管肺癌可結合栓塞39血栓形成的灌注治療腦動脈冠狀動脈下肢動脈下肢深靜脈肺動脈血栓形成的灌注治療腦動脈40腦血栓的灌注治療腦血栓形成是急性缺血性腦血管病的一種常見類型其最常見的病因是動脈硬化和風心好發(fā)部位在大腦中動脈、頸內動脈虹吸