《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功與不足

《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功與不足楊立新中國人民高校法學(xué)院教授關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責(zé)任；改革;成功;不足；完善內(nèi)容提要:《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任制度進行了成功的改革,主要表現(xiàn)在統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責(zé)任的案由、對醫(yī)療損害責(zé)任進行科學(xué)分類、確定適合國情的歸責(zé)原則體系、統(tǒng)一適用人身損害賠償標準等方面，正確地處理了受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系平衡，但也存在一些不足，應(yīng)當(dāng)通過司法解釋等方法予以補充完善，以協(xié)調(diào)好上述三者利益關(guān)系，保護好各方利益?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定,共有十一個條文,全面規(guī)定了新的醫(yī)療損害責(zé)任的救濟規(guī)章，對由“醫(yī)療事故責(zé)任”與“醫(yī)療過錯責(zé)任”等三個雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟制度[1]進行了根本性的改革，建立了一元化的醫(yī)療損害救濟制度，取得了相當(dāng)?shù)某晒?。但是，認真端詳《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的全部規(guī)定,可以發(fā)現(xiàn)這些規(guī)章仍然存在肯定的不足，在司法實踐中適用這些法律規(guī)定，對于保護受害患者的合法權(quán)益可能消滅不利的后果，應(yīng)當(dāng)正視和解決這些問題,更好地協(xié)調(diào)受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系。一、《侵權(quán)責(zé)任法》進行醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功之處《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度取得的成功之處,主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（一）制造性地采納了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念《侵權(quán)責(zé)任法》面對司法實踐中醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯責(zé)任雙軌制的現(xiàn)實問題，［２]斷然采納統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念。［3]在我看來，《侵權(quán)責(zé)任法》使用這個概念有以下三點重要的含義：第一,這個概念比較中性,比較容易被社會各方所接受;其次,這個概念與《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的其他特殊侵權(quán)責(zé)任的概念例如物件損害責(zé)任、飼養(yǎng)動物損害責(zé)任等比較協(xié)調(diào)；第三，最為重要的是，使用這個概念，就切割了醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故責(zé)任的關(guān)系，切割了《侵權(quán)責(zé)任法》與《醫(yī)療事故處理條例》之間的聯(lián)系,使存在較多爭議的《醫(yī)療事故處理條例》不再與《侵權(quán)責(zé)任法》尤其是醫(yī)療損害責(zé)任發(fā)生關(guān)系，不再將其作為侵權(quán)法的格外法對待。因此,統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責(zé)任概念,就不僅僅是一個侵權(quán)法的概念的統(tǒng)一問題,更重要的是結(jié)束了醫(yī)療損害責(zé)任雙軌制所表現(xiàn)的法制不統(tǒng)一現(xiàn)狀,統(tǒng)一法律適用規(guī)章，實行統(tǒng)一的、一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害救濟制度,用統(tǒng)一的法律尺度保護受害患者的民事權(quán)益。（二)科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型醫(yī)療損害責(zé)任是一個含義格外廣泛的概念，幾乎概括了在醫(yī)療過程中所發(fā)生的全部損害的救濟問題，遠比醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯責(zé)任的概念為寬。在理論上,我曾經(jīng)提出將醫(yī)療損害責(zé)任的類型分為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。［４］《侵權(quán)責(zé)任法》第５5條至第59條分別規(guī)定了這三種醫(yī)療損害責(zé)任的類型,構(gòu)成了醫(yī)療損害責(zé)任完整的類型體系：1．醫(yī)療倫理損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第５5條規(guī)定的是違反告知義務(wù)的損害責(zé)任，是醫(yī)療倫理損害責(zé)任的基本類型。同時,《侵權(quán)責(zé)任法》第６2條規(guī)定的違反保密義務(wù)的損害責(zé)任也是醫(yī)療倫理損害責(zé)任的類型。醫(yī)療倫理損害責(zé)任，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時，未對病患充分告知或者說明其病情,未對病患供應(yīng)準時有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種隱秘，或未取得病患同意即實行某種醫(yī)療措施或停止連續(xù)治療等,而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理的過失行為,醫(yī)療機構(gòu)所應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)?shù)那謾?quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療倫理損害責(zé)任的核心,是具有醫(yī)療倫理過失。［5］第5５條第２款規(guī)定違反告知義務(wù)造成患者損害的，就構(gòu)成違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理損害責(zé)任.其中對于損害的界定,應(yīng)當(dāng)包括造成患者人身實質(zhì)性損害和造成患者精神性權(quán)利即自我決定權(quán)的損害.對于前者，應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第16條確定賠償責(zé)任;對于后者,應(yīng)當(dāng)適用第2２條確定賠償責(zé)任。２。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第５7條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。該條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任。"這一規(guī)定確認,醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情進展過程的追蹤，以及術(shù)后照護等診療行為中,存在不符合當(dāng)時的醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任。因此,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療技術(shù)過失的醫(yī)療損害責(zé)任類型。3．醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第5９條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。該條明確規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及不合格的血液等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身損害，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)不真正連帶責(zé)任.［6]應(yīng)當(dāng)明確，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任也是產(chǎn)品責(zé)任,是特殊的產(chǎn)品責(zé)任，其中最為特殊之處，就是醫(yī)療機構(gòu)參加了這種侵權(quán)損害賠償責(zé)任法律關(guān)系,成為一方責(zé)任人，與缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者擔(dān)當(dāng)不真正連帶責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定了上述三種不同的醫(yī)療損害責(zé)任，使醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成了一個完整的類型體系,概括了全部的醫(yī)療損害責(zé)任的類型，既借鑒了法國關(guān)于醫(yī)療科學(xué)過失和醫(yī)療倫理過失的科學(xué)分類方法，[７]又體現(xiàn)了我國醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的特殊規(guī)章,是一個完善的醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系.(三）科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系長期以來,我國的醫(yī)療損害責(zé)任實行過錯推定原則，最高人民法院對此也予以確認。［８］在《侵權(quán)責(zé)任法》的立法過程中，我們考察了德國、法國、日本、意大利等國家和地區(qū)的醫(yī)療損害責(zé)任制度，得出的結(jié)論是,他們的醫(yī)療損害責(zé)任制度都實行過錯責(zé)任原則，而不是實行過錯推定原則,更不是實行無過錯責(zé)任原則。［9］接見他們的做法，我們在立法建議中提出,對于一般的醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)實行過錯責(zé)任原則,以此平衡受害患者、醫(yī)療機構(gòu)與全體患者之間的利益關(guān)系;對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任則實行無過錯責(zé)任原則?！肚謾?quán)責(zé)任法》在第５4條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任."依據(jù)這一規(guī)定,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則。證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件包括過錯要件，由原告即受害患者一方擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任，只有在第５8條規(guī)定的情形下,可以推定醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯。同樣,在醫(yī)療倫理損害責(zé)任，證明醫(yī)療倫理過失應(yīng)實行過錯責(zé)任，實行原告證明的方式認定醫(yī)療倫理過失。依據(jù)第５9條規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實行無過錯責(zé)任原則,因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液供應(yīng)機構(gòu)懇求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)懇求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)懇求賠償?shù)?醫(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液供應(yīng)機構(gòu)追償。其中醫(yī)療機構(gòu)在此擔(dān)當(dāng)?shù)膶儆谥虚g責(zé)任，是無過錯責(zé)任原則；如果醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)最終責(zé)任，則須參照第４2條規(guī)定，只有對于醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生具有過錯的，才予以擔(dān)當(dāng),否則最終責(zé)任應(yīng)當(dāng)由缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者擔(dān)當(dāng).因此，可以確定，《侵權(quán)責(zé)任法》依據(jù)產(chǎn)品責(zé)任的各種類型，實行不同的歸責(zé)原則，形成了醫(yī)療損害責(zé)任的雙重歸責(zé)原則體系，科學(xué)地處理了不同的利益關(guān)系，找到了協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系的最佳平衡點。(四)實行科學(xué)的標準規(guī)定醫(yī)療過失的認定標準《侵權(quán)責(zé)任法》第５４條規(guī)定醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任都實行過錯責(zé)任原則,確定醫(yī)療過失就是認定醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的關(guān)鍵要件.《侵權(quán)責(zé)任法》第5７條、第６2條以及第57條都對此都作出了正確的規(guī)定。首先，認定醫(yī)療技術(shù)過失的標準,《侵權(quán)責(zé)任法》第５7條明確規(guī)定為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”,而不是醫(yī)學(xué)水平,由于醫(yī)學(xué)水平是醫(yī)學(xué)科學(xué)進展的最高水平，醫(yī)療水平則是損害發(fā)生當(dāng)時臨床所能夠達到的醫(yī)療技術(shù)水平。確定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)盡到與醫(yī)療時的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)，即“合理的專家標準”或者“合理醫(yī)師”標準.［10］凡是醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員從事病情的檢驗診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行以及病情進展過程的追蹤或術(shù)后照護等醫(yī)療行為中，不符合當(dāng)時的臨床醫(yī)療專業(yè)知識或技術(shù)水準的懈怠或疏忽,［11］就是醫(yī)療技術(shù)過失.這種醫(yī)療技術(shù)過失的認定標準，借鑒的是日本的“當(dāng)時的醫(yī)療水準"規(guī)章，[1２]是完全正確的。對于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,隱匿或者拒絕供應(yīng)與糾紛有關(guān)的病歷資料,偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。其次，確定醫(yī)療倫理過失，其基本標準是依據(jù)醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，即倫理注意義務(wù).醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù),法官即可確定具有醫(yī)療倫理過失?！肚謾?quán)責(zé)任法》第5５條第２款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任.”另依據(jù)第61條、第62條、第６3條和第6６條等規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，違反隊危險患者的救助義務(wù)，不依法供應(yīng)醫(yī)療文書和其他醫(yī)療資料的,違反保守患者的醫(yī)療隱秘義務(wù),以及對患者實行不必要檢查等行為,都構(gòu)成醫(yī)療倫理過失。再次，即使對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實行無過錯責(zé)任原則，但在對醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)醫(yī)療產(chǎn)品損害的最終責(zé)任的時候，也必須醫(yī)療機構(gòu)存在對醫(yī)療產(chǎn)品缺陷的發(fā)生具有過錯。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》第7章對此沒有規(guī)定，但對此應(yīng)當(dāng)適用第４２條關(guān)于“因銷售者的過錯使產(chǎn)品存在缺陷,造成他人損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)侵權(quán)責(zé)任”的規(guī)定,其過錯的認定，應(yīng)當(dāng)是對醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷的過失。(五）正確確定醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任和不真正連帶責(zé)任１.醫(yī)療損害責(zé)任的基本責(zé)任形態(tài)規(guī)定為替代責(zé)任依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的基本責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任，即“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任".適用替代責(zé)任的基礎(chǔ)，就在于醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系屬于勞動關(guān)系，一方屬于用人單位，一方屬于工作人員，當(dāng)工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)(即執(zhí)行職務(wù)）造成他人損害的,因工作人員執(zhí)行職務(wù)的行為屬于用人單位的行為的延長,因此，其后果應(yīng)當(dāng)歸屬于用人單位擔(dān)當(dāng).既然如此,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中造成他人損害，醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任理所當(dāng)然。應(yīng)當(dāng)格外討論醫(yī)療損害責(zé)任的替代責(zé)任與《侵權(quán)責(zé)任法》第３4條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任的關(guān)系.依我所見,《侵權(quán)責(zé)任法》第5４條是第34條第1款的格外規(guī)定。第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任適用過錯推定原則,［13]而第5４條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的替代責(zé)任為過錯責(zé)任。依據(jù)格外法優(yōu)于一般法的法律適用原則,在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)適用第５4條而不適用第３4條第1款。2.醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)規(guī)定為不真正連帶責(zé)任對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)，《侵權(quán)責(zé)任法》第５9條規(guī)定為“患者可以向生產(chǎn)者或者血液供應(yīng)機構(gòu)懇求賠償,也可以向醫(yī)療機構(gòu)懇求賠償.患者向醫(yī)療機構(gòu)懇求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液供應(yīng)機構(gòu)追償”。有人解釋這是適用連帶責(zé)任的責(zé)任形態(tài)，［14］其實是不真正連帶責(zé)任。連帶責(zé)任與不真正連帶責(zé)任的最明顯區(qū)分,就在于連帶責(zé)任的最終責(zé)任必須由各個不同的連帶責(zé)任人分擔(dān),［1５］而不真正連帶責(zé)任的最終責(zé)任只能歸屬于應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任的那一個責(zé)任人，而不能像《侵權(quán)責(zé)任法》第1４條第1款規(guī)定的那樣由連帶責(zé)任人分擔(dān)。因此,第59條規(guī)定的上述責(zé)任形態(tài)，其最終責(zé)任的規(guī)章是第４１條規(guī)定，是缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者自己擔(dān)當(dāng)最終責(zé)任，因此屬于不真正連帶責(zé)任,而不是連帶責(zé)任。(六）正確規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任適用統(tǒng)一的人身損害賠償標準在《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任之前,我國醫(yī)療損害責(zé)任的損害賠償實行雙軌制，即醫(yī)療事故責(zé)任適用《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的賠償標準，醫(yī)療過錯責(zé)任適用《民法通則》第11９條規(guī)定的賠償標準。兩者相差懸殊:依照200５年北京市人均可支配收入為１７653元的標準計算,造成死亡的,依據(jù)條例規(guī)定的標準計算死亡賠償金為105918元，依據(jù)《民法通則》規(guī)定的標準計算死亡賠償金為3５3０６0元，相差2471４2元。對于同樣的損害給付的賠償金差別這樣懸殊,顯然是不正確的。《侵權(quán)責(zé)任法》統(tǒng)一規(guī)定適用第１6條規(guī)定的人身損害賠償標準,從根本上轉(zhuǎn)變了賠償標準雙軌制的混亂問題,實現(xiàn)了受害患者的人格公平，有利于保護受害患者的合法權(quán)益。對此，《侵權(quán)責(zé)任法》做出了重大貢獻.二、《侵權(quán)責(zé)任法》進行醫(yī)療損害責(zé)任改革的不足《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任制度進行的改革是成功的，對保護受害患者的合法權(quán)益方面發(fā)揮極為重要的作用。但是，對《侵權(quán)責(zé)任法》第七章進行全面端詳，也還存在一些不足值得檢討。有的學(xué)者指出,《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定存在的不足，主要是消滅了一些錯誤的醫(yī)學(xué)術(shù)語、有的規(guī)定沒有新意和有的規(guī)定沒有必要.［16］這樣的不足并不是存在的實質(zhì)性的不足。依我所見，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的主要不足是:（一)醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任沒有實行舉證責(zé)任緩和有損受害患者一方的利益在醫(yī)療損害領(lǐng)域存在一種特殊的情形，即受害患者與醫(yī)療機構(gòu)之間在醫(yī)療資訊的掌握上存在嚴重的不對稱現(xiàn)象，醫(yī)療資訊幾乎全部掌握在醫(yī)療機構(gòu)一方，而受害患者對此處于極為弱勢的地位。對此，各國在處理醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)章中，在堅持過錯責(zé)任原則的基礎(chǔ)上,或者實行表面證據(jù)規(guī)章,［1７］或者實行過錯大致推定規(guī)章,[1８］或者實行事實本身證明規(guī)章,［１９］對受害患者實行舉證責(zé)任緩和.例如在受害患者一方無法供應(yīng)充分的證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)過失，或者在法律規(guī)定的特定情形,原告證明達到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)章所要求的標準，或者證明白醫(yī)療機構(gòu)存在法律規(guī)定可以推定醫(yī)療過失的情形的時候,可以轉(zhuǎn)由醫(yī)療機構(gòu)一方擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任,實行有條件的醫(yī)療過失推定。同樣，在因果關(guān)系的證明上,也對受害患者一方實行舉證責(zé)任緩和。[20]可以確定的是,在各國處理醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任問題上,都是在堅持過錯責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，實行舉證責(zé)任緩和,以應(yīng)對醫(yī)療資訊嚴重不對稱的情形造成的受害患者保護不利的情形，實行訴訟武器公平。[２1]但是，在《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中，完全沒有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)章,也就是說，現(xiàn)在規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任，是將違法行為、損害事實、因果關(guān)系和過錯四個要件的舉證責(zé)任都一股腦地交給了受害患者一方,而僅僅在第５8條規(guī)定了三種法定的過錯推定的情形.這對受害患者一方是不公正的。事實上,在侵權(quán)責(zé)任法草案中，曾經(jīng)規(guī)定了因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和的規(guī)章,即其次次審議稿第５9條:“患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的真練行為造成的,除醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系?！保?２］但是,這樣清楚規(guī)定因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和的法律條文,在全國人大常委會審議時被刪除，形成了因果關(guān)系的舉證責(zé)任完全歸于受害患者一方的局面.《侵權(quán)責(zé)任法》沒有規(guī)定過錯要件和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任緩和規(guī)章,完全實行受害患者負擔(dān)舉證責(zé)任,一旦受害患者因醫(yī)療資訊的缺失而無法完全證明過錯要件或因果關(guān)系要件，就不能得到損害賠償救濟，必定會造成受害患者一方的損害，其后果是十分清楚的。(二）規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任將醫(yī)療機構(gòu)以銷售者對待會損害醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任,對醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)不真正連帶責(zé)任的中間責(zé)任存在不合理之處。在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中,應(yīng)當(dāng)區(qū)分缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機構(gòu)的不同,分別適用法律，確定不同的責(zé)任。我曾經(jīng)提出，確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中的缺陷醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者和銷售者的責(zé)任時，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)章；確定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)區(qū)分不憐憫況進行.［23］《侵權(quán)責(zé)任法》沒有接受這樣的意見，而是直接規(guī)定“患者可以向生產(chǎn)者或者血液供應(yīng)機構(gòu)懇求賠償,也可以向醫(yī)療機構(gòu)懇求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)懇求賠償?shù)?醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液供應(yīng)機構(gòu)追償”.這樣規(guī)定的理由，是為了避開患者在生產(chǎn)者與醫(yī)療機構(gòu)之間來回奔跑,不利于患者權(quán)利保護，而醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)者之間存在肯定的供求關(guān)系，因此由醫(yī)療機構(gòu)向生產(chǎn)者進行追償?shù)哪芰^患者為強。[２４]我認為這樣的理由是不成立的。應(yīng)當(dāng)看到的是，《侵權(quán)責(zé)任法》是保護受害人的法律，但是，也并非凡是對保護受害人有利的做法,無論是否有道理都一律如此。《侵權(quán)責(zé)任法》第6條第1款明確規(guī)定,過錯責(zé)任原則是確定侵權(quán)責(zé)任的一般性原則,就是規(guī)定有過錯的就要賠償，沒有過錯的即使造成損害也不擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任。讓無過錯的醫(yī)療機構(gòu)必須先擔(dān)當(dāng)中間責(zé)任,如果缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者丟失賠償能力,則醫(yī)療機構(gòu)必定無法追償而擔(dān)當(dāng)無過錯的賠償責(zé)任,而其擔(dān)當(dāng)?shù)倪@種賠償責(zé)任必定最終轉(zhuǎn)嫁給全體患者,使全體患者受到損害。（三)只規(guī)定“當(dāng)時的醫(yī)療水平”作為醫(yī)療過失標準但沒有體現(xiàn)認定過失的差別如前文所言，《侵權(quán)責(zé)任法》第５7條規(guī)定確定醫(yī)療技術(shù)過失的標準是當(dāng)時的醫(yī)療水平,是正確的,但卻沒有規(guī)定醫(yī)生、醫(yī)院以及地區(qū)的差別，而是適用統(tǒng)一標準.這樣的做法并不正確.事實上,《侵權(quán)責(zé)任法草案》曾經(jīng)規(guī)定了“國家標準＋差別”標準：例如第三次審議稿第５7條第２款規(guī)定：“推斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?！边@樣的規(guī)定是完全正確的,但是在審議時刪掉了差別對待的內(nèi)容，理由是對于醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的推斷，只能考慮時代整體醫(yī)學(xué)水平的因素,而不能考慮醫(yī)務(wù)人員個人的因素，否則便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推脫責(zé)任的理由。［2５］這樣的看法是不對的。中國幅員寬闊，差別巨大，北京市的三甲醫(yī)院與西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、301醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員差距巨大,適用統(tǒng)一的醫(yī)療過失標準是難以實現(xiàn)的,也是不公正的。這樣的做法違反實事求是的思想路線。(四）《侵權(quán)責(zé)任法》沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度在司法實踐中，我國現(xiàn)行的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度備受爭議。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會進行的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定,具有深厚的官方顏色，其所作出的鑒定結(jié)論是在醫(yī)學(xué)會的主導(dǎo)下進行的,并不是在法庭上對法官作出,不具有司法的壓力,并且被群眾斥之為“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護”，缺少公信力。而司法鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都不信任,由于作鑒定的人是法醫(yī).在立法過程中，各方都呼吁立法機關(guān)在《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定基本的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，但都被“實體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容”而予以拒絕，沒有對醫(yī)療損害責(zé)任鑒定作出任何規(guī)定。因此，就留下了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度的這個空白?！肚謾?quán)責(zé)任法》生效之后,畢竟是醫(yī)學(xué)會進行鑒定，還是司法鑒定機構(gòu)進行鑒定，或者另行設(shè)立新的鑒定制度,不得而知，連續(xù)保持了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的混亂制度。這是不應(yīng)該消滅的問題。（五）適用人身損害賠償標準但沒有突出醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點對于醫(yī)療損害賠償責(zé)任,《侵權(quán)責(zé)任法》第七章沒有規(guī)定確定簡略賠償責(zé)任的標準,但由于已經(jīng)切割了《侵權(quán)責(zé)任法》與《醫(yī)療事故處理條例》之間的聯(lián)系,并且依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)律關(guān)系，應(yīng)當(dāng)適用第１6條規(guī)定的人身損害賠償標準。這樣的規(guī)定，轉(zhuǎn)變了賠償標準的雙軌制，是正確的。問題是，醫(yī)療損害賠償責(zé)任有自己的特點,這就是醫(yī)療損害通常不是由于醫(yī)療過失一個緣由造成的，在共同緣由造成醫(yī)療損害的情況下，僅僅規(guī)定適用統(tǒng)一的人身損害賠償標準，就沒有突出醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點，容易造成不屬于醫(yī)療機構(gòu)過失造成的損害部分也讓醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任，因而使其負擔(dān)過重，損害全體患者的利益。三、對醫(yī)療損害責(zé)任的法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)進行司法解釋補充立法不足分析《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任存在的不足，可以看出，在改革后的醫(yī)療損害責(zé)任中,在受害患者、醫(yī)療機構(gòu)與全體患者的利益關(guān)系的平衡上，仍有不夠協(xié)調(diào)之處。在醫(yī)療損害責(zé)任改革之前的雙軌制、二元化的醫(yī)療損害救濟制度中，最大的問題就是對受害患者、醫(yī)療機構(gòu)與全體患者的利益關(guān)系消滅了較大的偏差。主要表現(xiàn)是：第一，在醫(yī)療損害賠償責(zé)任標準上，實現(xiàn)嚴格的限制賠償，明顯對受害患者的保護不利;其次，在歸責(zé)原則上,統(tǒng)一實行過錯推定原則,對醫(yī)療機構(gòu)不利；第三，在舉證責(zé)任上，實行過錯推定和因果關(guān)系推定，實行完全的舉證責(zé)任倒置，違反訴訟武器公平原則，明顯對醫(yī)療機構(gòu)不利.綜合起來,原來的醫(yī)療事故責(zé)任對醫(yī)療機構(gòu)不利是較為明顯的(盡管在賠償標準上對醫(yī)療機構(gòu)格外有利）,格外是雙方在訴訟地位上的嚴重不公平,致使醫(yī)療機構(gòu)實行防御性醫(yī)療行為，因而使全體患者的利益受到損害.《侵權(quán)責(zé)任法》進行醫(yī)療損害責(zé)任改革，基本上實現(xiàn)了受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者利益關(guān)系的平衡。但是,依據(jù)上述分析，確實存在不夠協(xié)調(diào)之處:第一，在舉證責(zé)任制度上,徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機構(gòu)的不利的訴訟地位,但是消滅了“矯枉過正”的后果，在肯定程度上損害了受害患者的利益，使受害患者的訴訟地位降低，反過來也違反訴訟武器公平原則；其次，在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，將醫(yī)療機構(gòu)比照銷售者的地位確定其擔(dān)當(dāng)不真正連帶責(zé)任，不分青紅皂白，都由醫(yī)療機構(gòu)首先擔(dān)當(dāng)無過錯責(zé)任,再由醫(yī)療機構(gòu)向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者進行追償.這個規(guī)定表面看起來對受害患者有利，但對醫(yī)療機構(gòu)以及全體患者都將產(chǎn)生不利影響.基于這樣的分析,改革后的醫(yī)療損害責(zé)任制度在上述三者利益平衡關(guān)系的天平上，還存在比較明顯的不公平的問題,突出的問題是訴訟地位對患者不利.這是必須引起注意的。解決存在的上述問題，主要方法應(yīng)當(dāng)是進行司法解釋,對不夠平衡的利益關(guān)系在技術(shù)上進行修補，使之能夠達到平衡。對于醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度應(yīng)當(dāng)作出新的規(guī)定。(一)在醫(yī)療技術(shù)過失和因果關(guān)系的證明上實行舉證責(zé)任緩和所謂的舉證責(zé)任緩和，就是在法律規(guī)定的情況下，在原告存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達到法律要求的證明標準時，適當(dāng)降低原告的舉證證明標準，在原告證明達到該標準時，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由被告擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》第６6條規(guī)定的環(huán)境污染責(zé)任因果關(guān)系推定,其實就是舉證責(zé)任緩和。在原、被告醫(yī)療資訊嚴重不對稱的醫(yī)療損害責(zé)任中,原告負擔(dān)全部舉證責(zé)任(尤其是過錯和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任)在絕大多數(shù)情況下是難以完成的。如果原告基于資訊的緣由而舉證不能達到應(yīng)當(dāng)達到的證明標準，就判決原告負擔(dān)舉證不足的不利訴訟后果,顯然是不公正的。因此,司法解釋應(yīng)當(dāng)對此實行補救措施,在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第４條第８項規(guī)定的基礎(chǔ)上進行修改，強調(diào)在過錯要件以及因果關(guān)系要件證明上,原告的舉證責(zé)任實行緩和，適當(dāng)降低其證明標準。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定，原告在證明醫(yī)療過失或者因果關(guān)系具有可能性,因受客觀局限無法完成高度蓋然性的證明標準的，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換,由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明自己不存在醫(yī)療過失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系,能夠證明的,不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，不能夠證明的,確認成立過錯要件和因果關(guān)系要件,構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。簡略而言，對于醫(yī)療技術(shù)過失要件,應(yīng)當(dāng)由受害患者一方擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任.受害患者一方無法舉證證明的,可以有條件的實行舉證責(zé)任緩和，能夠證明表現(xiàn)證據(jù)的,推定醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療過失。如果受害患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)存在法定情形，亦推定醫(yī)療過失。對于因果關(guān)系要件，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由受害患者一方負擔(dān),在一般情況下，不能證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。如果存在客觀情況，受害患者一方無法擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任，且醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為很可能會造成該患者人身損害的，在達到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)章要求時，可以推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系。[26］醫(yī)療機構(gòu)主張無因果關(guān)系的,實行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任。［2７］(二）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的證明標準應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮差別由于《侵權(quán)責(zé)任法》在規(guī)定醫(yī)療技術(shù)過失適用“當(dāng)時的醫(yī)療水平”時，沒有實行適當(dāng)?shù)牟顒e政策，因此可能存在對偏遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不利的后果。對此，應(yīng)當(dāng)堅持國家標準加上差別原則。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定，確定醫(yī)療技術(shù)過失，適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，綜合推斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過失.（三）在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中實事求是地確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任我堅持認為,確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)區(qū)分缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機構(gòu)的不同,分別適用法律。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定：第一,在一般情況下，醫(yī)療機構(gòu)對使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成患者損害有過失，或者醫(yī)療機構(gòu)強制指定患者使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品，造成患者損害的，適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)章，依據(jù)不真正連帶責(zé)任規(guī)章，受害患者一方既可以向醫(yī)療機構(gòu)要求賠償，也可以向缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者或者銷售者要求賠償，醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任后，生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任的,醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)向生產(chǎn)者或者銷售者追償.其次，醫(yī)療機構(gòu)對于缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成損害沒有過失的,不應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任，受害患者一方只能向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者依據(jù)產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)章懇求賠償。第三，醫(yī)療機構(gòu)使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害，無法確定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的制造者或者供貨者的，應(yīng)當(dāng)比照第42條第2款規(guī)定的產(chǎn)品銷售者擔(dān)當(dāng)產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)章,擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任。第四，醫(yī)療機構(gòu)本身就是缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者,即醫(yī)療機構(gòu)使用自己生產(chǎn)的缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害的，則應(yīng)當(dāng)比照第４１條規(guī)定的缺陷產(chǎn)品生產(chǎn)者擔(dān)當(dāng)責(zé)任的規(guī)章，實行不真正連帶責(zé)任.第五,《侵權(quán)責(zé)任法》第５9條沒有規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的責(zé)任,應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第42條和第４3條規(guī)定確定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的責(zé)任.（四）依據(jù)醫(yī)療損害的特點確定對醫(yī)療損害賠償責(zé)任的適當(dāng)限制規(guī)章醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一適用人身損害賠償規(guī)章，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點，為了保障全體患者的利益不受損害，對醫(yī)療機構(gòu)的損害賠償責(zé)任進行適當(dāng)限制。[２８]司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定:第一，確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任必須適用緣由力規(guī)章(醫(yī)療損害參加度），依據(jù)醫(yī)療行為對造成損害的緣由力,確定簡略的賠償數(shù)額，將受害患者自身的疾病緣由造成的損害結(jié)果予以扣除。其次,應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療損害責(zé)任的精神損害撫慰金進行適當(dāng)限制,醫(yī)療機構(gòu)具有重大過失的,規(guī)定撫慰金限額一般不超過適當(dāng)?shù)南拗茢?shù)額，醫(yī)療機構(gòu)具有一般過失的可以不擔(dān)當(dāng)撫慰金賠償責(zé)任。第三,實行損益相抵，規(guī)定受害患者基于受到醫(yī)療損害而取得的其他補償金,應(yīng)當(dāng)從賠償金中予以扣除。［2９]第四，對于造成殘疾的受害患者，以及應(yīng)當(dāng)給予其他將來的賠償,可以更多地適用第25條規(guī)定適用定期金賠償,而不實行一次性賠償,不僅可以減輕醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)時的賠償負擔(dān),且在擔(dān)當(dāng)責(zé)任的緣由消滅后，能夠準時消滅醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。(五）制定科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度如前所述,目前的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定與醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定都存在較大的缺陷,不是合理的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)是司法鑒定,簡略組織責(zé)任鑒定的不應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)討論機構(gòu)，而是法院和法官的職責(zé)。對此，最高人民法院、司法部、衛(wèi)生部應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)的、符合司法規(guī)律的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度.對醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)學(xué)司法鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)像對待其他司法鑒定一樣，法官有權(quán)組織并進行司法審查,有權(quán)決定是不是進行重新鑒定,有權(quán)決定對鑒定結(jié)論是否采信，并且鑒定專家有義務(wù)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢。如果有充分的依據(jù),法官有權(quán)依據(jù)調(diào)查的事實，或者依據(jù)更有權(quán)威的鑒定結(jié)論而否定先前的鑒定結(jié)論。只有這樣，才能夠保證醫(yī)療損害責(zé)任認定的精準性和合法性,能夠充分保護患者的合法權(quán)益不受侵害。［3０］注釋：[1］參見楊立新：《中國醫(yī)療損害責(zé)任制度改革》,《法學(xué)討論》２０0９年第4期.[２］關(guān)于三個雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟制度的分析,請參見楊立新：《中國醫(yī)療損害責(zé)任制度改革》，《法學(xué)討論》2０09年第4期。[3］關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任概念的討論,請參見楊立新:《醫(yī)療損害責(zé)任概念討論》，《政治與法律》200９年第３期。［4]楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任討論》，法律出版社２00９年版，第12０頁以下。[5］陳忠五：《法國法上醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任》,載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，元照出版公司2008年版,第1３9～144頁。［6]該條文沒有規(guī)定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品銷售者為不真正連帶責(zé)任的主體.［７]陳忠五:《法國法上醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任》,載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，元照出版公司2008年版，第１3９頁。［8]最高人民法院《關(guān)