中性粒細(xì)胞減少癥

中性粒細(xì)胞減少癥（小兒）

【概述】中性粒細(xì)胞減少癥（neutropenia）是由于周邊血中性粒細(xì)胞的絕對值（ANC）減少而出現(xiàn)的一組綜合征。中性粒細(xì)胞減少的絕對值隨年紀(jì)而異，在足月新生兒為8×109/L（8000/mm3），早產(chǎn)兒為6×109/L，生后1~2個月低限為2.5×109/L，至1周歲時正常低限為1.5×109/L，此值直至成人期皆為正常低限。成人及小朋友的ANC低于1.5×109/L，生后2周至1歲的嬰兒ANC低于1×109/L時，即可診療為中性粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)ANC低于0.5×109/L時即稱為粒細(xì)胞缺少癥，中性粒細(xì)胞缺少常并發(fā)感染甚至敗血癥。

【病因與發(fā)病機(jī)制】1．病因

引發(fā)中性粒細(xì)胞減少的病因諸多。普通分為先天性或后天獲得性兩類。也可根據(jù)粒細(xì)胞生成減少、無效增殖、破壞過多、復(fù)合因素以及假性粒細(xì)胞減少等分成五大類。普通而言，繼發(fā)性中性粒細(xì)胞減少多見，原發(fā)性少見。（1）感染細(xì)菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病，粟粒性結(jié)核，嚴(yán)重敗血癥等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、風(fēng)疹、病毒性肝炎等；原蟲感染，如瘧疾、黑熱?。涣⒖舜误w感染，如斑疹傷寒等。（2）理化損傷電離輻射，如X線、放射性核素等；化學(xué)品，如鉛、苯、汞等；藥品，如抗癌藥、氯霉素等。（3）血液病再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、巨幼紅細(xì)胞貧血等。（4）本身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征、慢性活動性肝炎、新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥、純粒細(xì)胞再生障礙等。（5）脾功效亢進(jìn)肝硬化、瘧疾、慢性溶血性貧血、晚期血吸蟲病、黑熱病、原發(fā)性脾原性粒細(xì)胞減少癥等。（6）遺傳因素先天性中性粒細(xì)胞減少癥，即嬰兒遺傳性粒細(xì)胞缺少癥，慢性家族性中性粒細(xì)胞減少癥、小朋友期慢性粒細(xì)胞減少癥、先天性代謝缺點(diǎn)病伴發(fā)的粒細(xì)胞減少癥、胰腺功效不全伴中性粒細(xì)胞減少癥、網(wǎng)狀組織生成不良等。（7）其它周期性粒細(xì)胞減少癥、慢性特發(fā)性粒細(xì)胞減少癥、過敏性休克、營養(yǎng)不良等。2．發(fā)病機(jī)制

（1）中性粒細(xì)胞生成減少

①骨髓遺傳性粒系造血干細(xì)胞的缺點(diǎn)或造血調(diào)節(jié)障礙：見于重型先天性粒細(xì)胞減少癥、周期性粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少伴免疫球蛋白異常及骨髓造血組織被破壞。②后天獲得性粒系造血干細(xì)胞缺點(diǎn)或異常以及骨髓造血組織被破壞：如再生障礙性貧血因骨髓多能干細(xì)胞數(shù)量減少及功效缺點(diǎn)，或免疫因素使造血干細(xì)胞的增殖分化障礙等，而使骨髓造血功效減低。白血病等，由于病變累及多能干細(xì)胞及造血組織，外周血體現(xiàn)為三系減少。X線、放射性核素、細(xì)胞毒藥品、某些化學(xué)品及嚴(yán)重感染等，可直接損傷造血干細(xì)胞，克制細(xì)胞DNA和蛋白合成，影響細(xì)胞的增殖成熟，使骨髓有效儲藏能力減少。（2）中性粒細(xì)胞無效增生和成熟、釋放障礙見于營養(yǎng)物質(zhì)缺少、代謝紊亂有關(guān)性粒細(xì)胞減少，如維生素B12、葉酸缺少時，粒細(xì)胞無效造血。

由于造血異常，早期幼稚中性粒細(xì)胞在骨髓內(nèi)的發(fā)育成熟受阻，幼稚的粒細(xì)胞在骨髓內(nèi)提前破壞，即無效造血，使骨髓成熟池和貯存池縮小，使釋放入血的中性粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞釋放障礙，見于家族性良性粒細(xì)胞減少癥。（3）中性粒細(xì)胞壽命縮短、破壞增加或消耗過多多次輸血、某些藥品、本身免疫性疾病，可使機(jī)體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞抗體和凝集素，通過免疫反映而破壞中性粒細(xì)胞。感染時中性粒細(xì)胞大量逸出血管壁進(jìn)入炎癥組織造成外周血粒細(xì)胞喪失、消耗過多。脾明顯腫大，中性粒細(xì)胞分布在脾竇數(shù)量增多且被滯留破壞，致脾中性粒細(xì)胞破壞增加。（4）粒細(xì)胞分布異常瘧疾、病毒感染、細(xì)菌內(nèi)毒素等均可使循環(huán)池中的中性粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移到邊沿池，附著于血管壁，使循環(huán)血液中的中性粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞分布異常所致的中性粒細(xì)胞減少，稱為假性粒細(xì)胞減少癥或轉(zhuǎn)移性中性粒細(xì)胞減少癥。（5）其它因素引發(fā)粒細(xì)胞減少。

【診療要點(diǎn)】

診療要點(diǎn)概述1．診療環(huán)節(jié)

（1）病史：有無藥品、感染、毒物接觸等病因；患兒種族；家族組員中有無慢性或重復(fù)感染史；檢查家族組員的中性粒細(xì)胞絕對數(shù)；家系中有無1歲下列死亡因素不明者。發(fā)生粒細(xì)胞減少的緩急及程度、發(fā)病年紀(jì)、次數(shù)、發(fā)作規(guī)律和家族史。（2）臨床體現(xiàn)及體格檢查：發(fā)病時間隨病因不同而異，起病可急可緩。多個因素引發(fā)的粒細(xì)胞減少癥，其臨床癥狀與中性粒細(xì)胞減少的程度有關(guān)。輕者多為口腔黏膜潰瘍、牙齦炎、皮膚癤腫等：重者除皮膚、口腔黏膜感染外，可有肺、泌尿系感染，甚至敗血癥等體現(xiàn)及體征。體格檢查應(yīng)注意檢查口腔黏膜、牙齦、淋巴結(jié)、肝、脾、肛周等。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查①血象示ANC減少：嬰幼兒ANC<1.0×109/L；小朋友ANC<1.5×109/L，且無紅細(xì)胞及血小板的減少，即可診療中性粒細(xì)胞減少癥。②定時檢查血象：有家族史者應(yīng)檢查其家庭組員的ANC。在6~8周中每七天2~3次檢查白細(xì)胞計數(shù)及分類，以擬定中性粒細(xì)胞減少周期。③骨髓涂片或活檢及造血干細(xì)胞培養(yǎng)染色體檢查：骨髓象見粒系減少或成熟停滯。骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)見CFU-G集落生成不良。骨髓涂片可理解粒系增生程度，成熟度及形態(tài)異常。如果粒細(xì)胞增生亢進(jìn)，提示粒細(xì)胞無效生成或破壞過多；如果粒系增生低下或成熟障礙，或退行性病變，提示中性粒細(xì)胞減少是由于骨髓增生不良所致。④腎上腺素實(shí)驗(yàn)：測定粒細(xì)胞的分布，皮下注射0.1%腎上腺素0.3ml，20min后，如果白細(xì)胞升高2.0×109/L，或粒細(xì)胞數(shù)增高達(dá)原來水平的1倍以上，或達(dá)成正常值，提示附著于血管內(nèi)壁的白細(xì)胞比率增加，如無脾腫大，則可考慮循環(huán)池白細(xì)胞減少，邊沿池白細(xì)胞較多，即所謂假性粒細(xì)胞減少癥。⑤骨髓粒細(xì)胞儲藏功效檢查：傷寒疫苗刺激實(shí)驗(yàn)已少用；初膽烷醇酮實(shí)驗(yàn)：0.1mg/kg靜脈注射后30min內(nèi)，正常者白細(xì)胞減少，繼之粒細(xì)胞驟增，至12h達(dá)高峰，24h后恢復(fù)到原來水平。潑尼松龍實(shí)驗(yàn)：口服潑尼松龍40mg，正常人服后5h粒細(xì)胞應(yīng)超出2×109/L。脂多糖實(shí)驗(yàn)：脂多糖5~10g肌內(nèi)注射，24h白細(xì)胞升高2.0×109/L，或比原來增高1倍為正常。⑥粒細(xì)胞破壞增多的實(shí)驗(yàn)室檢查

A．白細(xì)胞凝集素：可在免疫性粒細(xì)胞減少癥血清中發(fā)現(xiàn)，有助于免疫抗體致粒細(xì)胞減少的診療。多次接受輸血、非粒細(xì)胞減少癥等也可出現(xiàn)假陽性。

B．血清溶菌酶測定：血清溶菌酶來自粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，血清溶菌酶濃度可在一定程度反映粒細(xì)胞的破壞狀況。如血清溶菌酶濃度減少，提示骨髓粒細(xì)胞再生障礙；如其濃度升高，則示有粒細(xì)胞破壞過多；濃度正常，提示為粒細(xì)胞分布異常。

C．植物血細(xì)胞凝集刺激反映：用于判斷藥品對白細(xì)胞的毒性。⑦免疫學(xué)檢查：抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)、抗中性粒細(xì)胞抗體測定、抗核抗體及類風(fēng)濕因子測定等若為陽性，提示為免疫性粒細(xì)胞減少。運(yùn)用熒光顯微鏡測定中性粒細(xì)胞的熒光。運(yùn)用125I標(biāo)記的抗免疫球蛋白測定中性粒細(xì)胞抗體更為敏感。血清免疫球蛋白定量，以排除低丙種球蛋白血癥所致嚴(yán)重感染，繼發(fā)粒細(xì)胞減少。T、B細(xì)胞測定，以助網(wǎng)狀組織發(fā)生異常的診療。T克制細(xì)胞的分析，以助細(xì)胞免疫缺點(diǎn)伴中性粒細(xì)胞減少癥的診療。⑧中性粒細(xì)胞壽命測定：用DF32P標(biāo)記中性粒細(xì)胞，做其壽命測定，能夠觀察中性粒細(xì)胞的生存期。⑨其它：粒系祖細(xì)胞體外培養(yǎng)，以測定粒系祖細(xì)胞在培養(yǎng)劑中的集落數(shù)及其分布，如果集落形成減少，提示造血干細(xì)胞的缺點(diǎn)或免疫克制因素克制干細(xì)胞的增殖所致。測定被裹有人免疫球蛋白的中性粒細(xì)胞吸附的兔抗人免疫球蛋白的含量，且能定量檢測出每個中性粒細(xì)胞上的IgG的含量。肝脾B型超聲檢查及核素掃描能夠理解有無脾腫大。血清維生素及葉酸濃度測定，以助葉酸或維生素B12缺少所致粒細(xì)胞減少的診療。2．診療要點(diǎn)擬定有無中性粒細(xì)胞減少；根據(jù)病史癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，做出粒細(xì)胞減少的病因診療。

分型分期1．白細(xì)胞減少癥本癥少數(shù)可無癥狀，常在血液檢查時發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病兒有頭暈、乏力不適、食欲不好。有的病兒不易感染，有的常有重復(fù)感染，如感冒、皮膚感染、中耳炎、泌尿道感染。外周血白細(xì)胞總數(shù)普通不低于2×109/L，波動性較大，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)正?；蛏詼p少，紅細(xì)胞及血小板正常。骨髓除粒系可有核左移或核分葉過多外基本正常。2．中性粒細(xì)胞缺少癥該病多系機(jī)體對藥品或化學(xué)品過敏所致。起病急，服藥者常于服藥后6～10d忽然寒顫、高熱、頭痛、困倦、乏力、全身及關(guān)節(jié)酸痛。咽峽炎伴頜下、頸部淋巴結(jié)腫大，扁挑體、唇、舌、口腔、皮膚、鼻腔、直腸、肛門、陰道等部位發(fā)生壞死性潰瘍。常見感染部位有充血疼痛和壓痛，部分病兒感染缺少對應(yīng)的體征。本癥容易繼發(fā)膿毒敗血癥，過去病死率可達(dá)70%～90%，近年來由于主動對的使用抗生素抗感染及支持對癥治療，病死率下降至25%。3．周期性中性粒細(xì)胞減少癥本癥是一種周期性發(fā)作嗜中性粒細(xì)胞減少癥伴多個感染的先天性疾病?？赡苁浅Ｈ旧w顯性遺傳病，也可能是獲得性的。大概75%的病例于幼年起病，也可發(fā)生于任何年紀(jì)。女性發(fā)病多于男性。可散發(fā)或家族性發(fā)病。其發(fā)病可能是骨髓衰竭的體現(xiàn)，可能為未定型干細(xì)胞調(diào)節(jié)異常所致，可累及紅細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系。也有研究表明周期性粒細(xì)胞減少癥發(fā)作時，集落刺激因子（CSF）形成增高。有的病人血清白細(xì)胞凝集素陽性。

臨床體現(xiàn)：周期性中性粒細(xì)胞減少，每次發(fā)作3～10d，間歇期14～35d，多數(shù)為21d。周期性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱、口腔、陰道和直腸黏膜潰瘍，咽峽炎、牙周病、肺炎、癤腫等，少數(shù)病兒可有關(guān)節(jié)痛、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、腹痛等體現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：發(fā)作時白細(xì)胞<(2.0～4.0)×109/L，中性粒細(xì)胞<0.10。重癥病例ANC<0.2×109/L，甚至完全消失。約有半數(shù)病例可有單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞絕對值增加。少數(shù)病例紅細(xì)胞與血小板可有類似的周期性減少變化。骨髓象：呈周期性骨髓粒細(xì)胞系發(fā)育障礙，即成熟停滯，缺少晚期粒系祖細(xì)胞。造血干細(xì)胞培養(yǎng)：示發(fā)作期明顯減少，間隙期可正?；虻拖?。4．脾性中性粒細(xì)胞減少癥本病有脾功效亢進(jìn)的體現(xiàn)，脾腫大，外周血有白細(xì)胞和粒細(xì)胞的減少，骨髓呈增生明顯活躍，粒細(xì)胞有成熟停滯。紅細(xì)胞和血小板有不同程度減少。臨床可分為兩種類型。

（1）原發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少癥：本癥由脾臟本身的病變引發(fā)。臨床特點(diǎn)為：中性粒細(xì)胞減少常達(dá)（1～2）×109/L，脾腫大、脾區(qū)疼痛；骨髓中粒系增生亢進(jìn)；脾切除后幾小時白細(xì)胞數(shù)可增加約20倍左右。

（2）繼發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少癥：本癥脾臟病變繼發(fā)于其它疾病，如肝硬化、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感染（結(jié)核?。?、腫瘤細(xì)胞浸潤等。

臨床對脾臟不腫大的脾性中性粒細(xì)胞減少癥的診療較為困難，其臨床少見，常發(fā)病于女性，常有重復(fù)口腔潰瘍或感染史，少數(shù)病例可有代償性單核細(xì)胞增多癥。5．慢性中性粒細(xì)胞減少癥

（1）慢性增生低下性中性粒細(xì)胞減少癥：本病病因不明。也有作者認(rèn)為是再生障礙性貧血的一種變異。本病臨床有重復(fù)感染，輕度至中度脾腫大，而切脾無效。白細(xì)胞總數(shù)正常，ANC常低于0.7×109/L，淋巴細(xì)胞和（或）單核細(xì)胞增多，常有輕度貧血或血小板減少。骨髓粒系增生極度低下，紅細(xì)胞、血小板基本正常。免疫克制劑治療無效。預(yù)后較好。

（2）慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥：見于小朋友、成人，普通無癥狀，病因不明。本癥外周血中性粒細(xì)胞低于2×109/L，部分病例低達(dá)（0～0.8）×109/L，單核細(xì)胞數(shù)常增多。脾不腫大。骨髓中未見分葉核粒細(xì)胞。多數(shù)病人血清未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞凝集素。腎上腺皮質(zhì)激素和脾切除治療無效。本病預(yù)后較好。普通不須治療，如果有克制因子存在，可置換血漿或試用潑尼松40～80mg/次，隔日口服治療。本病與家族性中性粒細(xì)胞減少、家族性良性中性粒細(xì)胞減少癥、小朋友慢性良性中性粒細(xì)胞減少癥、成人慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少等癥系同一組疾病。對慢性因素不明的中性粒細(xì)胞減少癥的診療必須謹(jǐn)慎。

（3）小朋友慢性粒細(xì)胞減少癥：本病無家族史。其發(fā)病是由于中性粒細(xì)胞在循環(huán)血中一過性破壞過多所致。臨床體現(xiàn)為出生后即有重復(fù)化膿性感染，如口腔炎、口腔潰瘍、中耳炎、肺炎及皮膚感染等，且感染易被抗生素控制及完全恢復(fù)。經(jīng)2～3年后來中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，易感染性減少，預(yù)后較好。外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞減少，當(dāng)有化膿性感染時，中性粒細(xì)胞數(shù)可升高，單核細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞常增多，紅細(xì)胞及血小板正常。骨髓增生良好，粒系發(fā)育阻滯于中幼粒和晚幼粒階段，漿細(xì)胞比例增高，淋巴細(xì)胞增多，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。骨髓有絲分裂指數(shù)增高。CFU-GM正常。腎上腺素實(shí)驗(yàn)及氫化可的松刺激實(shí)驗(yàn)正常。Rebuck皮膚開窗實(shí)驗(yàn)正常-低下。本病必要時可予以G-CSF治療。6．遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥

（1）慢性良性中性粒細(xì)胞減少癥：本病為常染色體顯性遺傳病，有的病例有家族史?？赡転榱＜?xì)胞過分破壞使骨髓粒細(xì)胞儲存池耗盡所致。常在生后6～20個月發(fā)病。臨床體現(xiàn)有間歇性中性粒細(xì)胞減少，易并發(fā)口腔炎、口腔潰瘍，病兒感染易被抗生素控制?？砂橛懈弑N球蛋白血癥。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均減少，但當(dāng)化膿性感染時中性粒細(xì)胞數(shù)可上升，單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞常增多，紅細(xì)胞及血小板正常。骨髓中粒系發(fā)育阻滯于中幼?；蛲碛琢＜?xì)胞階段，漿細(xì)胞比例增高，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系正常。（2）家族性良性中性粒細(xì)胞減少癥：本病為常染色體顯性或隱性遺傳，可能為原粒細(xì)胞至早幼粒細(xì)胞分化、成熟障礙所致。本癥預(yù)后較好。

臨床特點(diǎn)：①新生兒至嬰兒期發(fā)??；②輕度至中度中性粒細(xì)胞減少〔（0.8～1.5）×109/L〕，半數(shù)伴單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多；③輕度皮膚、黏膜感染至重度感染；④骨髓細(xì)胞構(gòu)造正常，早幼粒分化為中幼粒成熟停滯；⑤皮窗實(shí)驗(yàn)：中性粒細(xì)胞游出減少；⑥CFU-GM減少及小集落；⑦腎上腺素實(shí)驗(yàn)及氫化可的松刺激實(shí)驗(yàn)反映不良。

本癥可予G-CSF治療。（3）嬰兒遺傳性粒細(xì)胞缺少癥：是常染色體隱性遺傳性疾病。父母常有近親關(guān)系。發(fā)病機(jī)制不清，可能為骨髓造血功效障礙，儲藏功效低下。少數(shù)病例輸注正常血漿治療有效。病情嚴(yán)重者，預(yù)后差，普通于出生后1年內(nèi)死亡。出生后1～3周出現(xiàn)頻發(fā)、重復(fù)皮膚感染（癤、癰），上呼吸道及肺部感染較常見。多伴有淋巴結(jié)、肝脾腫大，少數(shù)病例伴有精神發(fā)育緩慢、先天性白內(nèi)障和先天畸形，如小頭畸形、主動脈狹窄、眼距遠(yuǎn)，十二指腸閉鎖等。外周血中性粒細(xì)胞缺少，低達(dá)0.5×109/L或完全消失，但白細(xì)胞總數(shù)正常，以單核細(xì)胞增多為突出，常有中度貧血，血小板多正常。骨髓：粒系增生明顯克制，僅見中幼粒以前階段的粒細(xì)胞，分葉核及桿狀核粒細(xì)胞缺如，可見到成熟的嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞。早幼粒和中幼粒細(xì)胞胞漿中易見到空泡，核不典型。多數(shù)病例伴有血清球蛋白增高。單核細(xì)胞的吞噬和殺菌功效均未受損害，細(xì)胞免疫及體液免疫正常。本癥初始發(fā)病時，臨床及血液學(xué)變化易誤診為單核細(xì)胞白血病。

本癥腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮治療無效，脾切除也無效?？股刂委熆裳娱L生命。（4）先天性中性粒細(xì)胞缺少癥：本病為先天性粒細(xì)胞及其它白細(xì)胞缺少的致死性疾病。粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞生成缺少，而幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞生成正常。其發(fā)病機(jī)制為骨髓干細(xì)胞不能分化為中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，紅系及巨核細(xì)胞系發(fā)育正常。在新生兒期發(fā)生重復(fù)致命性多個嚴(yán)重感染，骨髓涂片無粒細(xì)胞系的早期幼稚細(xì)胞，胸腺萎縮、發(fā)育不全，淋巴細(xì)胞減少。淋巴結(jié)組織的淋巴細(xì)胞被網(wǎng)狀細(xì)胞替代。伴有低丙種球蛋白血癥。預(yù)后不好，因重復(fù)感染，常死于新生兒期。（5）重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥：本病又稱為Kostmann綜合征，多為常染色體隱性遺傳，重要是骨髓早幼或中幼粒細(xì)胞發(fā)育停滯。

臨床特點(diǎn)：①嬰兒早期（2～3個月）重復(fù)發(fā)生嚴(yán)重金黃色葡萄球菌及大腸桿菌的化膿性感染，如中耳炎、肺炎、尿路感染、皮膚黏膜潰瘍等，尤以皮膚和肺部感染為甚；②PMN＜（0.2～0.3）×109/L或缺如，單核細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞絕對值增高（白細(xì)胞總數(shù)近于正常）；③骨髓中以早幼粒為主，中性中幼粒、桿狀核或PMN明顯減少，單核細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，組織細(xì)胞和反映性漿細(xì)胞增多；④骨髓細(xì)胞培養(yǎng)顯示CFU-GM明顯減少和形態(tài)異常；⑤腎上腺素實(shí)驗(yàn)、氫化可的松刺激實(shí)驗(yàn)無反映，皮膚開窗實(shí)驗(yàn)無反映；⑥常于嬰兒期或生后數(shù)年因暴發(fā)性敗血癥死亡。

本癥可予G-CSF和支持療法或異基因骨髓移植。（6）慢性家族性中性粒細(xì)胞減少癥

①嚴(yán)重型：呈常染色體顯性遺傳，幼兒期發(fā)病。臨床體現(xiàn)為重復(fù)感染，多見于口腔感染，脾可輕度腫大。外周血中性粒細(xì)胞明顯減少，常有單核細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞增多。骨髓增生，粒細(xì)胞成熟障礙，中幼粒細(xì)胞后來階段的粒細(xì)胞缺少。本病多為自限性，可自行緩和。感染易被控制，脾切除無效，輸注正常人血漿可使有部分病例外周血中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，如果感染控制，此種病兒可成長至年長小朋友或青年。

②良性型：呈常染色體顯性遺傳，早年發(fā)病。外周血中性粒細(xì)胞輕度至中度減少，1/2的病例單核細(xì)胞中度增多，有時嗜酸粒細(xì)胞中度增多，無白細(xì)胞凝集素，堿性磷酸酶積分正常。病程呈良性通過，不必治療。（7）T和B淋巴細(xì)胞異常伴中性粒細(xì)胞減少癥

①嗜中性粒細(xì)胞減少伴淋巴細(xì)胞缺少：臨床特點(diǎn)為新生兒及嬰兒期發(fā)??；可有致命的網(wǎng)狀組織發(fā)育不全伴白細(xì)胞缺如，或胸腺淋巴細(xì)胞組織不發(fā)育；少數(shù)病例淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫異常或軟骨及毛發(fā)發(fā)育不全；骨髓象粒細(xì)胞完全缺如，粒細(xì)胞成熟停滯。

②嗜中性粒細(xì)胞減少伴免疫球蛋白異常：臨床特點(diǎn)為持久性或周期性中性粒細(xì)胞中度或重度減少或伴單核細(xì)胞增多；丙種球蛋白異常，性聯(lián)丙種球蛋白缺少或丙種球蛋白異常血癥Ⅰ、Ⅲ型，可合并Coombs實(shí)驗(yàn)陽性的溶血性貧血和血小板減少；部分病例可有濕疹、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、重復(fù)細(xì)菌感染和嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。

本病可異基因骨髓移植治療。預(yù)后不良，多因感染死亡。（8）胰腺功效不全伴中性粒細(xì)胞減少癥：本病又稱為Schwachman-Diamond綜合征。發(fā)病于1歲以內(nèi)。癥狀似胰腺囊性變性纖維瘤，胰腺外分泌障礙，有脂肪痢，但木糖實(shí)驗(yàn)正常。

臨床特點(diǎn)：①可能為常染色體隱性遺傳，20%家系中有一種以上同胞受累；②侏儒病，生后第1～2年生長發(fā)育停滯；③干骺軟骨發(fā)育不良，造成步態(tài)異常；④胰腺外分泌缺點(diǎn)（腸胰腺、脂酶和淀粉酶缺少），呈典型吸取不良綜合征；⑤新生兒病例常有腹瀉、消瘦、濕疹、中耳炎；⑥重復(fù)細(xì)菌感染，中耳炎，肺炎；⑦中性白細(xì)胞減少，PMN＜（0.2～0.4）×109/L，粒系增生不良，常伴貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少和血小板減少；⑧多形核粒細(xì)胞移動缺點(diǎn)，免疫球蛋白缺少。

治療：①抗生素控制感染，支持療法和胰腺外分泌的補(bǔ)充治療；②應(yīng)用G-CSF；③異基因骨髓移植。（9）慢性粒細(xì)胞減少癥伴體質(zhì)性缺點(diǎn)臨床體現(xiàn)：①先天畸形伴家族性全血細(xì)胞減少，為性聯(lián)隱性遺傳性疾病。男孩患病。全血細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞中度減少，50%的病例單核細(xì)胞增多。骨髓增生低下。少數(shù)病例有輕度脾腫大。大多數(shù)病例可活至成年。

②軟骨發(fā)育不全及軟骨-毛發(fā)發(fā)育不全伴粒細(xì)胞減少癥免疫缺點(diǎn)。小兒遺傳性粒細(xì)胞缺少癥伴智力發(fā)育延遲。（10）網(wǎng)狀組織發(fā)育不良癥（reticulardysgenesis）：本病是一種由于先天性造血器官發(fā)育不良，骨髓中缺少淋巴樣干細(xì)胞，所引發(fā)的重癥T細(xì)胞及B細(xì)胞聯(lián)合免疫缺點(diǎn)癥。病兒出生后，體現(xiàn)為生活能力低下，拒乳，嘔吐，喂養(yǎng)困難，腸道感染，全身細(xì)菌和真菌感染?；純喝硭ソ?。外周血白細(xì)胞總數(shù)減低，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減低。骨髓粒細(xì)胞系及淋巴細(xì)胞系減少，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系基本正常。血清多個免疫球蛋白水平及細(xì)胞免疫功效檢測均明顯減少。多數(shù)病例在生后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡。骨髓造血干細(xì)胞移植治療已有報道。7．免疫性中性粒細(xì)胞減少癥

（1）新生兒同種免疫性中性粒細(xì)胞減少癥：本病是由于胎母白細(xì)胞抗原型別不合而引發(fā)的臨時性中性粒細(xì)胞減少。其發(fā)病機(jī)制與新生兒同種免疫溶血病相似。中性粒細(xì)胞有兩個等位基因NA1和NA2，對應(yīng)的特異性抗原為NA和NB。頭一胎的白細(xì)胞血型不合使母體致敏產(chǎn)生同種中性粒細(xì)胞免疫抗體IgG，經(jīng)多次妊娠，抗體效價逐步增加，經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒凝集白細(xì)胞，引發(fā)中性粒細(xì)胞減少?；純撼錾蠹从袊?yán)重的中性粒細(xì)胞減少，常并發(fā)感染，可因感染并發(fā)敗血癥死亡。外周血不同程度的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少伴單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，可有血小板及紅細(xì)胞的減少。骨髓粒細(xì)胞系增生活躍，不伴成熟中性粒細(xì)胞減少。母子有相似的完全性或不完全性白細(xì)胞抗體，并可凝集父與子的中性粒細(xì)胞。

本病為自限性疾病。普通病程持續(xù)6~12周，個別病例病程可長達(dá)4個月。

治療：注意清潔衛(wèi)生，空氣消毒，加強(qiáng)護(hù)理和隔離；合并感染者應(yīng)予以抗生素治療；血漿交換可用于發(fā)生致命性感染的病兒，血漿交換可去除白細(xì)胞抗體，同時輸母親中性粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞的輸注時應(yīng)注意避免中性粒細(xì)胞肺內(nèi)聚積和缺氧癥。（2）本身免疫性中性粒細(xì)胞減少癥：本癥是由于機(jī)體產(chǎn)生本身抗白細(xì)胞抗體造成中性粒細(xì)胞減少。臨床分為特發(fā)性（因素不明）和獲得性兩種類型。獲得性常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、類風(fēng)濕病、SLE、血管性免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、Felty綜合征、慢性活動性肝炎等。臨床常有咽炎、蜂窩組織炎和黏膜潰瘍等，少有輕至中度脾腫大。外周血中性粒細(xì)胞減少為（0~1）×109/L，伴單核細(xì)胞增多，多伴有紅細(xì)胞和血小板的減少。骨髓呈粒系增生活躍，成熟的中性粒細(xì)胞減少。血清中性粒細(xì)胞抗體檢測陽性。應(yīng)與慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥鑒別。

治療原發(fā)病，抗感染，潑尼松1~2mg/（kg？d）治療有一定效果。（3）Felty綜合征：本征是晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種少見并發(fā)癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾腫大和中性粒細(xì)胞減少稱為Felty綜合征。中性粒細(xì)胞減少的程度與脾臟大小無明顯關(guān)系。血清中可檢測出抗中性粒細(xì)胞抗體，血清免疫復(fù)合物增加，Ts細(xì)胞活性增加。（4）純白細(xì)胞再生障礙（purewhitecellaplasia,PWCA）,簡稱純白再障，本病是一種罕見病。臨床上以重復(fù)感染，發(fā)熱，血液粒細(xì)胞重度減少，骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng)生成障礙為特性。重要是由于特異性T細(xì)胞或抗體對粒系祖細(xì)胞高度選擇性攻擊所致，為細(xì)胞毒型變態(tài)反映。病人血清中可檢出抗粒細(xì)胞抗體，重要是IgG和IgM。大多數(shù)病例與胸腺瘤有關(guān)，可在患胸腺瘤數(shù)年后發(fā)病。也可見藥品等所致的純白再障，可見有T細(xì)胞或IgG抗體克制正常人和（或）患者本身骨髓CFU-GM。本病多見于女性，體現(xiàn)為易感染，有重復(fù)發(fā)熱、疲乏無力和易汗。感染多見壞死性咽峽炎、蜂窩組織炎、敗血癥等。普通無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。外周血中性粒細(xì)胞明顯低下，ANC可低于0.3×109/L，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞亦下降，無貧血和血小板減少。骨髓有核細(xì)胞增生正?；虻拖?，粒細(xì)胞系統(tǒng)嚴(yán)重低下，可僅1%~2%；紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常。細(xì)胞培養(yǎng)時CFU-GM生長低，而紅系和巨核系祖細(xì)胞產(chǎn)率正常。γ-球蛋白減低；可檢出對CFU-GM的克制型T細(xì)胞，或血清克制物。從臨床和血液學(xué)特點(diǎn)，能夠擬定診療。骨髓中粒系≤25%，并能排除紅系和淋巴系增生亢進(jìn)所致粒系相對減少，可作為重要根據(jù)。本癥是粒單系祖細(xì)胞受免疫克制所致的粒細(xì)胞減少，應(yīng)與免疫破壞較晚期粒細(xì)胞（中幼粒、晚幼粒、分葉核細(xì)胞）而引發(fā)的粒細(xì)胞減少癥相鑒別。如Felty綜合征，體現(xiàn)為白細(xì)胞減少，同時有慢性關(guān)節(jié)炎、脾大；化療和抗代謝藥品等由于干擾DNA合成，亦可致粒細(xì)胞減少；某些感染、炎癥由于粒細(xì)胞破壞增多，可引發(fā)粒細(xì)胞減少；慢性淋巴細(xì)胞白血病由于淋巴細(xì)胞明顯增多致粒細(xì)胞減少等，都應(yīng)與本病鑒別。

純白細(xì)胞再生障礙應(yīng)主動控制感染、加強(qiáng)支持和對癥治療；祛除病因，如切除胸腺瘤、停用有關(guān)藥品等；免疫克制劑治療，如用腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等，亦可用環(huán)孢素（CsA）每日10mg/kg。注意CsA治療停藥后易復(fù)發(fā)。近來有人報道每日用CsA4mg/kg，每3d1次，靜脈注射，持續(xù)用5年，也可保持病情穩(wěn)定。

【治療概述】1．病因治療

（1）祛除病因：物理或化學(xué)物質(zhì)如放射線、重金屬、苯、藥品等引發(fā)骨髓克制或骨髓細(xì)胞損傷者，應(yīng)立刻祛除病因，當(dāng)停止上述因素之后，普通于2周內(nèi)逐步恢復(fù)骨髓造粒細(xì)胞功效，單核細(xì)胞最早出現(xiàn)，此為先兆，數(shù)后來粒細(xì)胞逐步增多。

多個感染，如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等所致中性粒細(xì)胞減少癥，應(yīng)主動控制感染和采用對癥方法，待感染控制致后粒細(xì)胞可逐步恢復(fù)。（2）腎上腺皮質(zhì)激素：免疫性粒細(xì)胞減少癥，如新生兒同族免疫性粒細(xì)胞減少癥，輸血引發(fā)的粒細(xì)胞減少，藥品引發(fā)免疫性粒細(xì)胞減少，本身免疫性疾?。ńY(jié)締組織病、慢性活動性肝炎等）合并粒細(xì)胞減少等，都有免疫性抗體存在，應(yīng)予激素治療。慣用潑尼松（prednisone），每日1~2mg/kg，分次口服，直至ANC＞1×109/L，逐步減量停藥。若用藥1~2周無效可停藥。（3）特殊治療

①先天性網(wǎng)狀組織發(fā)育不全：此癥應(yīng)選擇造血干細(xì)胞移植，尚無其它治療方法。

②Schwachman-Diamond綜合征：大劑量胰酶和中鏈三酰甘油可改善腸吸取功效，粒系集落刺激因子可使中性粒細(xì)胞達(dá)成正常。

③中性粒細(xì)胞減少伴有免疫球蛋白異常：無特效治療辦法，輸注丙種球蛋白可減少感染，但對升高粒細(xì)胞的作用還不必定。（4）其它治療

①葉酸和維生素B12缺少引發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血同時也可引發(fā)粒細(xì)胞和血小板減少。治療用葉酸，每日5mg口服；維生素B12肌內(nèi)注射，每次500mg。

②神經(jīng)性厭食、早產(chǎn)嬰、極度營養(yǎng)不良和靜脈高營養(yǎng)病人均可因銅缺少而致中

性粒細(xì)胞減少。治療用0.5%硫酸銅，每日1ml/kg，分3次口服。2．重組粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-GSF）除嬰兒遺傳性粒細(xì)胞減少癥需較大劑量外，大多數(shù)中性粒細(xì)胞減少癥慣用每次1~5μg/kg，每七天2次皮下注射，較長時間應(yīng)用，可使ANC達(dá)成1.0×109/L以上。但減量停藥后ANC可減少，重復(fù)應(yīng)用有效。現(xiàn)在主張用于中性粒細(xì)胞減少合并頻繁且嚴(yán)重感染病者。3．靜脈注射丙種球蛋白（IVI